哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座

哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等各种炎症细胞参加慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄，表现为重复发作喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。[支气管哮喘定义]（1994年，1998年）哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第1页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第2页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第3页

哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等各种炎症细胞参加慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄，表现为重复发作喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。[支气管哮喘定义]（1994年，1998年）哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第4页[支气管哮喘定义]（年)

哮喘是由许多细胞及细胞组份参加慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄，表现为重复发作喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第5页一、症状：

咳嗽、咳痰、胸闷、呼气性呼吸困难、喘息等。二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相哮鸣音，严重时呼吸费劲、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等。

缓解期：可无症状及体征。[临床表现]

哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第6页

诱发原因：

发作性：当碰到诱发原因时呈发作性加重；时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节发作或加重；可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第7页什么东西会诱发哮喘？

尘螨

烟草烟雾

动物毛发

室外花粉霉菌蟑螂哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第8页运动紧张、兴奋或强烈情绪病毒感染化学气雾剂霧剤药物什么东西会诱发哮喘？哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第9页

诱发原因：

发作性：当碰到诱发原因时呈发作性加重；时间性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节发作或加重；可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。临床特征：哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第10页美国跳水名将洛加尼斯哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第11页美国田径全能乔伊娜哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第12页证实哮喘检验：

气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第13页什么是气道高反应性（BHR）俗称气管敏感，是指气管、支气管对各种物理、化学、生物刺激原因表现出一个过强﹑过快反应引发咳嗽﹑呼吸困难﹑喘息﹑咳痰等症状哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第14页气道高反应性评价客观评价：支气管激发试验

让受检者依据标准化程序，从少到多﹑从稀到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等），比较吸入前后肺功效改变，判断是否存在BHR及其严重程度

临床粗略判断：能够经过了解患者对气候改变﹑刺激性气味﹑猛烈运动等是否会造成哮喘症状，粗略判断BHR存在和严重程度哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第15页重度BHR:

<0.1umol(0.03mg)中度BHR：

0.1～0.8umol(0.03～0.24mg)

轻度BHR：

0.9～3.2umol(0.25～0.98mg)极轻度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg)支气管组胺激发试验：

吸入组胺累积剂量7.8

mol范围内FEV1下降

20％者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量)*适合用于FEV1≥70％预计值或以上患者。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第16页BHR---哮喘有力证据：轻度BHR

需结合临床表现来诊疗极轻度BHR

中度BHR

几乎能够必定是哮喘重度BHR哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第17页证实哮喘检验：

气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第18页.

支气管舒张试验：

--评价气道阻塞可逆程度方法：吸入

2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加≥15％，且绝对值增加≥200ml（成人）为阳性。

吸入

2激动剂后FEV1值-FEV1基础值

FEV1改进率=—————————————x100%

FEV1基础值

阳性--哮喘有力证据*适合用于发作期，EFV1<70%正常预计值者。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第19页证实哮喘检验：

气道反应性测定支气管舒张试验呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第20页几个常见简易峰流速仪简易运动激发试验及支气管扩张试验哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第21页多变性、时间规律性--哮喘临床特征之一测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测

PEFR，最少连续测定1周。计算方法：

PEFR高值-PEFR低值PEFR昼夜波动率=————————————x100%(PEFR高值+PEFR低值)/2

如≥20％是支持哮喘有力证据。3.PEFR昼夜波动率：哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第22页证实哮喘检验：

气道反应性测定：支气管舒张试验:

PEFR监测：EFV1<70%正常预计值者。适合用于FEV1≥70％正常预计值。适合用于发作期及缓解期。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第23页*是否哮喘

急性发作期*哮喘分期非急性发作期

非急性发作期总体评价*哮喘严重度评价

急性发作期严重度评价[诊断]哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第24页.重复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽,常有相关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性）2.发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼气流量下降）3.可经平喘药治疗缓解或自行缓解。4.症状不经典者应最少具备以下一项试验阳性：

*支气管激发试验阳性*支气管舒张试验阳性*PEFR昼夜波动率≥20％5.除外其它疾病所引发喘息、胸闷和咳嗽。支气管哮喘诊疗依据：哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第25页*是否哮喘

急性发作期*哮喘分期非急性发作期

非急性发作期总体评价*哮喘严重度评价

急性发作期严重度评价[诊断]哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第26页支气管哮喘分期：

急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、体征缓解或消失，肺功效恢复到急性发作前水平。二、哮喘分期及严重度分级：哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第27页*是否哮喘

急性发作期*哮喘分期非急性发作期

非急性发作期总体评价*哮喘严重度评价

急性发作期严重度评价[诊断]哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第28页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第29页哮喘严重度分级（治疗前）病人出现任何一个严重度征象,就足够将病人归入该一级内哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第30页白天症状；夜间症状；肺功效只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗问询病人使用短效B2激动剂次数可帮助医生正确分级依据症状及体征分级常低估了哮喘严重程度，肺功效检测在哮喘分级中十分主要临床哮喘严重度分级几个问题哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第31页病例1

男性，8岁，因重复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每七天有三至四次发作，每七天夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度连续中度连续重度连续重度连续性哮喘哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第32页当前治疗等级当前症状和肺功效间歇发作(0)轻度发作(1)中度发作(2)重度发作(3)真正严重程度间歇发作(0)间歇发作(0)轻度发作(1)中度发作(2)重度发作(3)轻度发作(1)轻度发作(1)中度发作(2)重度发作(3)重度发作(4)中度发作(2)中度发作(2)重度发作(3)重度发作(4)重度发作(5)重度发作(3)重度发作(3)重度发作(4)重度发作(5)重度发作(6)哮喘严重度分级（治疗后）(间歇发作:0轻度发作:1中度发作:2重度发作:>3)真正严重程度=当前治疗级别

+当前严重程度级别GINA哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第33页

病例2

患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予天天400微克BDP等治疗，当前症状以下：白天症状每七天2-3次，发作时影响活动，夜间症状每个月1次，PEF85%Pre,PEFR25%。轻度连续治疗方案轻度连续间歇发作轻度连续

中度连续性哮喘该患者当前治疗级别？实际哮喘分级？哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第34页我不笨！哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第35页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第36页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第37页哮喘急性发作严重度分级*轻度发作*中度发作*重度发作*危重发作哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第38页哮喘急性发作严重度分级普通情况：体位精神状态说话方式出汗呼吸系统：呼吸频率气促辅助呼吸肌参加运动及三凹征喘鸣音吸入β2激动剂后PEFR占正常预计值或平素最高值%

血气分析结果心血管体征：心率奇脉哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第39页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第40页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第41页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第42页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第43页“只咳不喘”哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第44页[判别诊疗]哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第45页肺炎支原体肺炎：

肺炎支原体引发，刺激性干咳，无呼吸困难,

咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA判别。

主要判别点：

*既往无重复咳嗽、气喘病史；*此次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％；*大环内酯类抗生素治疗有效。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第46页致病特点：

肺炎支原体

粘附于气道上皮粘附装置

细胞毒反应上皮损伤坏死（P1蛋白）过氧化氢临床特点：刺激性干咳，连续数周至数月。

一类无细胞壁、可独立生活最小原核细胞微生物微生物学特点：肺炎支原体特点哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第47页肺炎支原体肺炎：

肺炎支原体引发，刺激性干咳，无呼吸困难,

咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA判别。

主要判别点：

*既往无重复咳嗽、气喘病史；*此次常上感起病，咳嗽迁延不愈；*胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；*冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；*支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％；*大环内酯类抗生素治疗有效。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第48页毛细支气管炎：

多为呼吸道合胞病毒引发。

临床特点：

*多见于<3y尤其<6M

*既往无重复发作史；*起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难；

*体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音；

*胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影；

*吸入β2激动剂及全身使用激素疗效不确切；*与哮喘关系亲密。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第49页肺结核：

重复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）主要判别点：

*TB接触史；

*TB慢性中毒症状；

*PPD试验阳性；

*痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性；

*支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时

PEFR变异率<15％；

*胸片、胸部CT，必要时纤支镜可明确诊疗。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第50页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第51页

气道异物：

主要判别点：

*既往无重复咳喘史；*此次发病前常有进食呛咳史或明确异物吸入史；

*体检：呼吸音不对称，不足喘鸣音；*胸片、胸部CT可帮助诊疗；

*纤支镜检验可明确诊疗并同时作异物取出术。

哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第52页嗜酸粒细胞性支气管炎

(EosinophilicCationicBronchitisEB)慢性咳嗽通气功效正常支气管激发试验阴性，PEFR<20%诱导痰嗜酸性细胞≥3％激素治疗有效哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第53页EB与CVA、哮喘差异

EB：咳嗽

CVA：咳嗽+AHR

哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第54页EB与CVA或哮喘关系EBCVA哮喘哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第55页鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)慢性咳嗽鼻炎、鼻窦炎病史鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感检验发觉鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔含糊不清治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽显著减轻）哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第56页鼻后滴漏哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第57页喉咽部后壁呈鹅软石样观哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第58页鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)慢性咳嗽鼻炎、鼻窦炎病史鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感检验发觉鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔含糊不清治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽显著减轻）哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第59页胃食道返流性咳嗽（GER）慢性咳嗽有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)

或/和Demeester总积分≥14.72主动抗返流治疗有效哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第60页谢谢！

哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第61页癔病：

大脑皮质暂时性功效失调引发功效性疾病。临床特点：

*多见于青壮年，女性>男性；*含有“歇斯底里”性格；*常因受到精神刺激发病；*突发突止，表现各种多样；*家人及医生担心、过分关心会使病情加重；*可经暗示治疗缓解。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第62页1.

伴胃-食道返流支气管哮喘：特点：

*可伴上腹饱胀、烧心、嗳气、反酸等

*夜间哮喘症状显著加重；

*抗哮喘治疗效果不佳；

*

加用抗反流治疗效果好；

*

食道24小时PH值监测可助诊疗。1/3儿童哮喘患者并存有胃-食道返流哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第63页为何哮喘常在夜间发作神经调整原因：在夜间迷走神经兴奋性增高，从而使支气管平滑肌收缩内分泌调整原因：夜间肾上腺素和皮质激素分泌水平降低，使支气管平滑肌轻易痉挛哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第64页支气管哮喘

慢性支气管炎发病年纪病史诱因症状体征缓解规律肺功能儿童、青少年

重复喘息，个人及家族过敏史过敏原、上感、运动、天气改变发作性呼气性呼吸困难呼气延长、呼气相哮鸣音缓解快，经平喘药或自行缓解支气管激发或扩张试验阳性、PEFR波动率>20%

中老年重复咳嗽、咳痰，长久吸烟史

上感咳嗽、咳痰，症状连续干湿罗音缓解慢，缓解期仍有症状支气管激发或扩张试验阴性、PEFR波动率<15%

哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第65页支气管哮喘

心源性哮喘发病年纪病史诱因症状体征缓解方法心电图超声心动图儿童、青少年

重复喘息，个人及家族过敏史过敏原、上感、运动、天气改变发作性呼气性呼吸困难呼气延长、呼气相哮鸣音吸入β2激动剂正常或一过性P波正常中老年心血管疾病史感染、劳累、过快或过量输液夜间阵发性、端坐呼吸、粉红泡沫痰

湿罗音，心脏病体征洋地黄、利尿剂、吗啡心律失常或房室扩大解剖学异常哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第66页支气管肺癌：

中央型肺癌造成支气管狭窄或伴感染时或气道腔内生长型肿瘤，可出现类似哮喘症状，肺部可闻及哮鸣音。判别关键点：*症状进行性加重，常无诱因；*咳嗽可有血痰；

*支气管激发试验阴性或24小时PEFR变异率<15％*痰中找到癌细胞、胸部X线、CT或MRI或纤支镜常可明确诊疗。哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第67页哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第68页林××.女.47岁

检察院干部

1998年开始无显著原因咳嗽，每于开庭、夜班加重，于当地诊为慢性支气管炎，经用各种抗生素无效。1999年5月，因咳嗽深入加剧，咳甚日夜都有，严重时遗尿，转诊到广州呼吸疾病研究所。通气功效正常，组胺激发试验＋——

咳嗽变异型哮喘。

治疗：prednisone10mg(Medal8mgqd)+BUD200gtid(FlixotideInhaler250gtid)

症状好转，仍有间歇性咳嗽哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第69页林××（续I）.9.

于冷空气受凉，上呼吸道感染后咳嗽加剧，无法入睡，需长久口服Predinsone10－15mgqd.

支纤镜检正常.5.

自述间有上腹饱胀、返酸，咳嗽加剧作24hr食道Ph监测

Demeester总积分70.7(正常值<14.72)

咳嗽症状相关概率95.4％——

胃食道返流综合征。

治疗：Omeprazole20mgBidDomperidone10mgTidRanitidineDomperidone6周

咳嗽症状有较大改进，降低BUD吸入。

>6周哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第70页最终诊疗：1.胃食道返流性咳嗽2.咳嗽变异型哮喘哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第71页84%患者不知道气道炎症能够经过使用吸入糖皮质激素治疗或控制

炎症或症状是否能够治疗哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第72页1.

老年人哮喘：

常与慢性支气管炎并存，易被忽略。

证实并存哮喘依据（以下一项阳性）：

*

24小时PEFR变异率≥20％

*支气管舒张试验阳性

*强化平喘治疗阳性哮喘诊断及鉴别诊断专家讲座第73页1.

与支气管扩张并存哮喘：