流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎第1页概述流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）简称流脑，是由脑膜炎球菌引发急性呼吸道传染病。病原菌从鼻咽部侵入血循环形成败血症，最终局限于脑膜和脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。临床表现为突起高热、头痛呕吐,皮肤瘀点,脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变。在各种化脓性脑膜炎中，流脑发病率最高。流行性脑脊髓膜炎第2页病原学

脑膜炎奈瑟菌（球菌）属奈瑟菌属为革兰染色阴性双球菌，菌体呈肾形或卵圆形，常成对排列或四个菌相联。人是本菌唯一天然宿主，可从带菌者鼻咽部和患者血液、脑脊液、皮肤瘀点中检出。脑脊液中细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外。流行性脑脊髓膜炎第3页显微镜下可见到呈肾形成双排列

流行性脑脊髓膜炎第4页流行性脑脊髓膜炎第5页流行性脑脊髓膜炎第6页依据表面特异性多糖抗原不一样分为13个亚群（A、B、C、D、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z）。其中以A、B、C三群最为常见，占90%以上。我国常见者为A群菌株引发脑膜炎，C群菌株脑膜炎最近几年局部地域有散发，含有易传输、隐性感染百分比高，患者起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发病后24小时内死亡。流行性脑脊髓膜炎第7页

脑膜炎球菌抵抗力很弱，对严寒、干燥、热及普通消毒剂均极敏感，在体外能产生自溶酶而易于自溶，故采集标本后必须注意保温、马上送检。流行性脑脊髓膜炎第8页流行病学（一）

传染源

病人和带菌者带菌者无任何临床症状，不易被发觉。所以作为传染源意义更大。患者从潜伏期末到急性期都有传染性，但普通不超出发病后10日。流行性脑脊髓膜炎第9页（二）

传输路径

经呼吸道飞沫传输病原菌经过咳嗽、喷嚏等形成飞沫直接从空气中传输。在空气不流通处2米以内接触者都有被感染危险。

因本菌在体外生活力极弱，故经过玩具及日用具间接传输机会极少，

但同睡、喂奶、接吻等亲密接触对2岁以下婴幼儿传输有主要意义。流行性脑脊髓膜炎第10页（三）

易感人群

人群易感性与体内抗体水平亲密相关。6个月至2岁婴幼儿因抗体水平下降，发病率最高。人感染后可对本菌群产生持久免疫力。随年纪增加因为可在隐性感染中取得免疫力，故发病率逐步下降。流行性脑脊髓膜炎第11页（四）

流行特征

本病遍布世界各地，呈散发或大、小流行，我国各地都有发生。本病大约3-5年1次小流行，8-10年出现1次较大流行。这是因为相隔一定时间后人群免疫力下降，新易感者逐步累积增加缘故。本病冬春季节发病较多，11-2月开始上升，2-4月为高峰，5月起快速下降。人感染后可取得特异性免疫。

流行性脑脊髓膜炎第12页流行性脑脊髓膜炎第13页发病机制感染脑膜炎球菌后是否发病主要取决于人体免疫功效。无症状带菌者仅有短暂、轻微呼吸道症状菌血症败血症不发病流行性脑脊髓膜炎第14页发病机制流行性脑脊髓膜炎第15页病理流行性脑脊髓膜炎第16页流行性脑脊髓膜炎第17页临床表现潜伏期从1天到10天不等，多为2~3天。脑膜炎奈瑟球菌致病作用大致可分为3个过程，首先是该细菌在鼻咽部定居，然后进入血流，在血液中大量繁殖以及侵入脑脊髓膜与身体其它部位，引发各种症状与体征。依据起病缓急、病情轻重等，将流脑分为普通型、暴发型、轻型三种。流行性脑脊髓膜炎第18页

1.前驱期（上呼吸道感染期）

2.败血症期（一）普通型

3.脑膜炎期

4.恢复期流行性脑脊髓膜炎第19页（一）

普通型最常见，占全部病例90％以上。1、

前驱期(上呼吸道感染期)约连续1-2d，大多无显著症状主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、咳嗽、咽痛，鼻咽部充血，分泌物增多咽拭子培养可发觉病原菌少数继续发展出现败血症期表现。流行性脑脊髓膜炎第20页2、

败血症期

患者常突发寒战、高热、头痛、呕吐、全身及关节疼痛、精神不振、烦躁不安等毒血症症状。

此期特征性表现为病人可有皮肤粘膜瘀点、瘀斑，大小1~2mm至1~2cm开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑快速扩充，中央可呈紫黑色坏死或形成大疱。

婴幼儿常表现为高热、拒食、烦躁及啼哭不安。少数患者有脾肿大。

连续1~2天后进入脑膜炎期。流行性脑脊髓膜炎第21页流脑皮疹流行性脑脊髓膜炎第22页出血性皮疹

流行性脑脊髓膜炎第23页出血性坏死性皮疹流行性脑脊髓膜炎第24页3

、脑膜炎期

高热及毒血症连续，瘀点、瘀斑继续存在，中枢神经系统症状加重。因颅内高压而头痛欲裂、呕吐频繁、血压升高、脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥，脑膜刺激征阳性（主要为克尼格征和布氏征）。病情严重者可在1-2日内出现谵妄及昏迷。婴幼儿发作多不经典，除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽多见。前囟膨隆而脑膜刺激征可能缺如，呕吐频繁、失水严重者前囟反可下陷。

流行性脑脊髓膜炎第25页

颈强流行性脑脊髓膜炎第26页克尼格征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135°；如伸展小腿与大腿夹角小于135°，或大腿后屈肌担心有显著抵抗并伴有痛即为阳性。流行性脑脊髓膜炎第27页

布氏征：患者仰卧,下肢伸直,检验者一手托起患者后脑稍,另一手按在患者胸前,当头向上弯曲时,双大腿和膝关节同时屈曲则为阳性.流行性脑脊髓膜炎第28页4、

恢复期体温逐步下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐步消失。其它症状逐步好转。

神经系统检验均恢复正常。

约10%患者可出现口周单纯疱疹。普通在1~3周内痊愈。流行性脑脊髓膜炎第29页(二)暴发型

儿童多见。

起病急骤、病情凶险，如抢救不及时常于24小时内死亡。又可分以下几型：

1.败血症休克型2.脑膜脑炎型3.混合型流行性脑脊髓膜炎第30页1.败血症休克型

以严重出血和休克为特征。

突发寒战高热，数小时后出现精神极度萎靡、意识障碍、时有惊厥；皮肤瘀点、瘀斑快速遍布全身，很快扩充、融合成片甚至坏死。周围循环衰竭是此型主要特点，表现为面色苍白、四肢厥冷、唇指紫绀、皮肤花纹、脉搏细数、血压下降或不能测出、少尿或无尿。脑膜刺激征大多缺如。脑脊液多澄清、细胞数轻度增加，血及瘀点培养多为阳性，试验室检验可证实DIC存在。流行性脑脊髓膜炎第31页大片坏死性紫癜

流行性脑脊髓膜炎第32页2.脑膜脑炎型

主要表现为脑膜及脑实质损害，常于1~2天出现严重中枢神经系统症状。

除高热、瘀斑外，脑实质损害临床表现显著。猛烈头痛、频繁呕吐、重复或连续惊厥，快速陷入昏迷、锥体束征阳性、血压连续升高。眼底可见视乳头水肿。个别患者发展为脑疝。小脑扁桃体嵌入枕骨大孔引发枕骨大孔疝，压迫延髓，很快引发呼吸衰竭，表现为呼吸快慢深浅不一、呼吸暂停、抽咽样呼吸等。颞叶海马回或钩回经过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝，除颅内高压、意识改变外，表现为同侧瞳孔先缩小后散大，对侧肢体轻瘫．继而出现呼吸衰竭。流行性脑脊髓膜炎第33页

以上两型临床表现同时或先后出现，病情极重，治疗困难，病死率高。

一些特征（尤其是同时存在）显示预后不良：淤点出现早且新淤点与紫癜在1~2小时内成簇出现；休克；体温40℃以上；白细胞降低者；血小板降低或有DIC；年纪太小或太老者。3、混合型流行性脑脊髓膜炎第34页（三）轻型临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点及轻度脑膜刺激征。脑脊液多无显著改变，咽培养可有病原菌。流行性脑脊髓膜炎第35页（四）并发症与后遗症

早期应用抗菌药品治疗，并发症及后遗症均已少见。

常见并发症有中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。

后遗症有硬膜下积液、脑积水、脑神经损害而引发动眼神经麻痹、耳聋、失明等，也可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。

本病病死率为9%~12%，有败血症表现者病死率可达40%。流行性脑脊髓膜炎第36页不一样人群患病特点慢性败血症：罕见，多为成年人。病程可连续数周至数月，表现为间歇寒战、发烧、皮肤瘀点、瘀斑，重复瘀点涂片检验或屡次血培养，才可取得阳性细菌学结果。婴幼儿流脑特点：临床表现不经典。可有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状，有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不显著。老年流脑特点有：临床症状重，暴发型发病率较高，大个别患者有上呼吸道感染症状、显著意识障碍和皮肤粘膜瘀点、瘀斑。预后差，多数患者出现并发症与合并症，病死率高。病情重者血白细胞可正常或降低。流行性脑脊髓膜炎第37页试验室检验(一)血象

白细胞总数显著增高，多在20×109／L以上，中性粒细胞增高（>80%）为主。暴发型有DIC者血小板降低。流行性脑脊髓膜炎第38页(二)脑脊液检验

是明确诊疗主要方法。可见脑脊液压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数显著升高，达1×109／L以上，以中性粒细胞增高为主。蛋白质含量增高，糖含量显著降低，氯化物降低。但发病早期（

1~2天）或败血症休克型患者，脑脊液检验除颅压增高外，其它检验均可改变不显著。应于12~24小时后，复验脑脊液，以免漏诊。流行性脑脊髓膜炎第39页(三)细菌学检验

是确诊主要伎俩。1、涂片检验

在用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许组织液做涂片及染色，细菌阳性率为60％~80％。于应用抗生素治疗24小时后，仍可获阳性结果。

取脑脊液离心后取沉淀作涂片、染色，有脑膜炎症状患者阳性率约为60～70％，而无脑膜炎症状患者阳性率则小于25％。流行性脑脊髓膜炎第40页2、细菌培养

可取血液、皮肤瘀点刺出液或脑脊液作细菌培养，但阳性率较低，并应在使用抗菌药品前获取标本。是诊疗主要依据。流行性脑脊髓膜炎第41页(四)血清免疫学检测

敏感性高，特异性强，可帮助确诊，对已用抗菌药品治疗、细菌学校查阴性者诊疗有帮助。

1、特异性抗原

可用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、ELISA或免疫荧光法检测患者早期血清及脑脊液中脑膜炎球菌抗原。ELISA检测灵敏度较高、特异性强、快速，有利于早期诊疗。

2、特异性抗体

可用间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA及R1A法检测。用固相放射免疫分析法(SPRIA)可定量检测抗A群脑膜炎球菌特异性抗体，阳性率可高达90％，显著高于其它方法。恢复期血清抗体效价较急性期增高4倍或以上能够诊疗。此法不适合用于早期诊疗，且灵敏度较差。流行性脑脊髓膜炎第42页(五)其它1、RIA法检测脑脊液微球蛋白

有利于早期诊疗、病情监测及预后判断。2、核酸流行性脑脊髓膜炎第43页诊疗与判别诊疗(一)诊疗

1.流行病学资料冬春季节发病，主要见于儿童，有流脑亲密接触史。2.临床表现突发高热、猛烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性者。重者可见神志改变。3.试验室检验血白细胞总数及中性粒细胞显著升高，脑脊液化脓性改变，皮肤瘀点、瘀斑，或脑脊液、血液细菌学检验阳性即可确诊。

当患者快速出现脑实质损害或感染性休克临床症状时，提醒为暴发型，应引发注意。流行性脑脊髓膜炎第44页（二）判别诊疗

1.其它化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎3.流行性乙型脑炎

4.中毒性菌痢5.其它流行性脑脊髓膜炎第45页(二)判别诊疗1、其它化脓性脑膜炎

发病不呈流行性，也无显著季节性。瘀点、瘀斑少见，DIC罕见。肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎；葡萄球菌脑膜炎大多发生于葡萄球菌败血症病程中；绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰椎穿刺、麻醉、脑血管造影或手术后。确诊依靠脑脊液细菌学检验。流行性脑脊髓膜炎第46页2、结核性脑膜炎

多有结核病史或亲密接触史。起病迟缓，可表现为低热、盗汗、消瘦，1~2周后出现神经症状。无皮肤瘀点、瘀斑。

脑脊液多呈毛玻璃样，可有薄膜形成，细胞数为(0.1~0.5)×109/L,以淋巴细胞为主，蛋白增高，氯化物降低显著，糖降低。薄膜和脑脊液沉淀涂片可找到结核杆菌，培养和动物接种也可取得阳性，PCR阳性也有临床参考价值。

X线胸片可发觉结核病灶，抗结核治疗有效。流行性脑脊髓膜炎第47页3、流行性乙型脑炎

发病季节多在7－9月。起病后以脑实质损害表现为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见。皮肤无瘀点脑脊液较澄清，细胞数大多在0.5X109/L以下，蛋白质可稍增高，糖及氯化物正常。脑脊液或血清中特异性lgM抗体阳性，恢复期血清中特异性IgG抗体比急性期有4倍以上升高。流行性脑脊髓膜炎第48页4、中毒性菌痢

多见于2～7岁儿童，夏季多发。

临床表现为突起高热、重复惊厥、昏迷，快速发生休克和呼吸衰竭，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑。

脑脊液正常。

直肠拭子或生理盐水灌肠采集粪便可见黏液、脓细胞、红细胞，粪便细菌学检验可明确诊疗。5、其它

败血症休克型须与其它细菌引发败血症及感染性休克相判别，

后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出致病菌。流行性脑脊髓膜炎第49页

治疗（一）普通治疗（二）对症治疗（三）抗菌治疗（四）暴发性治疗流行性脑脊髓膜炎第50页（一）普通治疗

早期发觉，就地呼吸道隔离和治疗，及时汇报。患者须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。饮食以流质为宜，注意补充液体和电解质，保持尿量在1000ml/d以上。亲密观察血压、脉搏、呼吸、面色和瞳孔改变。昏迷患者应加强护理，预防呼吸道感染、瘀斑感染、吸入性肺炎、褥疮发生以及角膜溃疡形成等。流行性脑脊髓膜炎第51页高热时可用乙醇擦浴、安乃近滴鼻、或氯丙嗪和异丙嗪每次各1mg/kg肌注。惊厥时可用地西泮肌注或静注，也可使用水合氯醛灌肠。

颅内压升高，可用20％甘露醇脱水降低颅内压，每间隔4~6小时1次，其间可与高渗葡萄糖注射液交替应用。（二）对症治疗流行性脑脊髓膜炎第52页（三）抗菌治疗1.青霉素2.磺胺类3.氯霉素4.头孢菌素流行性脑脊髓膜炎第53页(1)青霉素G：脑膜炎球菌对青霉素仍高度敏感，我国还未发觉显著耐药菌株。即使青霉素不易透过血—脑脊液屏障，而且发生脑膜炎也仅有10％~30％药品能透过，可是加大药品剂量可使脑脊液中药品到达治疗有效浓度，取得良好疗效。尤其是用于治疗败血症型患者，其疗效更佳。所以是当今我国外治疗流脑患者多采取高效、低毒及价廉之抗菌药品。剂量成人每日20万U／kg，儿童20万~40万U/kg,分次加入5％葡萄糖液内静脉滴注，疗程5-7天。注意青霉素剂量不宜过高，不然会产生青霉素脑病，尤其是儿童。流行性脑脊髓膜炎第54页(2)磺胺类：在脑脊液中浓度高，可用于敏感菌株感染，但本药对败血症型患者疗效欠佳，有较大不良反应，故普通用于对青霉素过敏者、轻症患者或流行期间大面积治疗者。磺胺嘧啶(SD)剂量成人每日6~8g，小儿75~100mg／kg，分4~6次口服，须同时口服碳酸氢钠。也可肌内或静脉滴注。剂量大，进药速度快时应注意不良反应。流行性脑脊髓膜炎第55页(3)氯霉素：对脑膜炎球菌有良好抗菌活性，且易经过血—脑脊液屏障，脑脊液浓度为血浓度30％~50％。剂量成人每日2~3g，儿童50mg／kg，分次加入葡萄糖注射液内作静脉滴注，症状好转后可改为口服，疗程5~7天。但须注意其对骨髓功效抑制作用。普通不作为首选药品。只是在不宜用磺胺和青霉素患者或病情危重，需要用两种抗菌药品联合治疗患者。儿童不宜应用。流行性脑脊髓膜炎第56页(4)头孢菌素：国外已发觉对青霉素耐药脑膜炎球菌菌株。脑膜炎球菌耐青霉素基础在于其内膜酶—青霉素结合蛋白(PBP)变异，降低了青霉素和氨苄青霉索与这些酶亲和力。通常第三代头孢菌素对上述耐药菌株是有效。这类药品对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血—脑脊液屏障，且不良反应小。适合用于不能用青霉索G或氯霉素患者及青霉素耐药菌株感染者。可用头孢噻肟1～2克静脉滴注，每6～12小时1次,；或头孢曲松2克静脉滴注，每日1次。疗程为5～7日。流行性脑脊髓膜炎第57页(四)暴发型

1、败血症休克型(1)尽早应用有效抗菌药品：可用青霉素G，剂量每日20万~40万U／kg，使用方法同前。休克型不宜应用磺胺类药品，如发觉为青霉素耐药菌株感染必须应用第三代头孢菌素治疗。流行性脑脊髓膜炎第58页(2)快速纠正休克：在扩充血容量及纠正酸中毒基础上，如休克仍无显著好转，应选取血管活性药品。山莨菪碱含有解除血管痉挛，改进微循环作用。山莨菪碱每次0.3~0.5mg／kg，重者可用lmg／kg，每隔1~15分钟静脉注射一次，用至颜面潮红，四肢温暖，血压上升，降低剂量及延长注射间隔时间而逐步停用。在经过上述处理后，如休克仍未纠正，可应用血管活性药品。普通首选多巴胺，剂量为每分钟2~6μg／kg，依据治疗反应调整速度和浓度。其它还有间羟胺、去甲肾上腺素等药品。流行性脑脊髓膜炎第59页(3)肾上腺皮质激素：可短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集，有利于纠正休克。可用氢化可松，成人每日100~500mg，儿童8~10mg／kg，休克纠正后即停用，普通应用不超出3天。流行性脑脊髓膜炎第60页(4)DIC治疗：当患者皮肤瘀点，瘀斑不停增加，快速融合成片，并有血小板显著降低，应及早应用肝素治疗，剂量每次0.5~lmg／kg加入10％葡萄糖100ml内静脉滴注，4~6小时可重复一次，多数患者应用l~2次即可见效而停用。同时应输入新鲜全血、血浆或纤维蛋白原、凝血酶原复合物，以补充被消耗凝血因子。流行性脑脊髓膜炎第61页(5)保护主要脏器功效：心率显著增快时可用强心剂。流行性脑脊髓膜炎第62页2、脑膜脑炎型(1)尽早应用有效抗菌药品：使用方法与休克型同。(2)减轻脑水肿及预防脑疝及呼吸衰竭：为提升存活率，本型患者治疗关键是早期发觉颅内压增高，及时脱水治疗，预防脑疝及呼吸衰竭。可用20％甘露醇，使用方法同前述。如症状严重，交替加用50％葡萄糖40~60ml静脉注射，直到颅内高压症状好转，同时注意补充电解质。流行性脑脊髓膜炎第63页(3)肾上腺皮质激素：除前述作用外，还有减轻脑水肿降颅压作用。常见地塞米松，成人每日10~20mg，儿童0.2~0.5mg／kg，分1~2次静脉滴注。流行性脑脊髓膜炎第64页(4)呼吸衰竭治疗：注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道畅。呼吸困难可予吸氧。出现脑水肿应用脱水治疗，同时可应用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋剂。经治疗呼吸衰竭症状仍不见好转或加重，甚至可能发生呼吸停顿时，应尽早气管切开及应用人工呼吸器。流行性脑脊髓膜炎第65页(5)高热及惊厥处理：及时采取物理及药品降温，及早应用镇静剂。必要时行亚冬眠疗法。流行性脑脊髓膜炎第66页预防（一）

管理传染源

早期发觉病人并进行呼吸道隔离及治疗，应隔离至症状消失后3日，普通不少于病后7日。对接触者进行医学观察7日，对健康带菌者或疑似病人均应给予SD（磺胺嘧啶）4g/天或SMZ-TMP（复方新诺明）2g/天，分二次口服，疗程5日。流行性脑脊髓膜炎第67页（二）

切断传输路径

流行期做好卫生宣传教育工作，注意环境卫生和个人卫生，

保持室内通风，儿童不去流脑病人家，并尽可能防止到人多拥挤公共场所。外出时可戴口罩。托幼机构及集体单位如有本病发生及流行时，应及早隔离病人。流行性脑脊髓膜炎第68页（三）预防接种

菌苗注射：自1978年以来国际广泛推荐两种多价疫苗为：A-C-Y-W135四价联合疫苗和A-C两价疫苗。有效抗体产生时间需要1～2周（多为7～10天）

我国多年来应用脑膜炎A群多糖菌苗，保护率达90%以上，以6月龄至15岁以下儿童为主要对象。多年没有本病流行地