心肺脑复苏新进展

美国每年有35万人发生心脏猝死，大约70%心脏骤停发生在院外。国内流行病学调查显示心脏性猝死发生率为39.82/10万，抢救成功率很低，在美国为1.2-1.8%，拉斯维加斯抢救中心达54%，上海市资料统计，成功率不到1%。心肺脑复苏新进展第1页CPCR发展历史

1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术1958年，PeterSafar创造口对口人工呼吸方法1961年，Lown等创造R波同时电复律技术1955年，我国王永昶成功采取胸外心脏按压抢救心脏骤停患者1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压概念心肺脑复苏新进展第2页人工呼吸胸外心脏按压体外电复律当代复苏三大要素心肺脑复苏新进展第3页CPCR三个阶段和九个步骤心脏停搏判定呼救开启紧抢救援系统(九个步骤)

A

开放气道（airway)

B

人工呼吸(breathing)

C

人工循环(circulation)第一阶段基础生命支持（Basiclifesupport,BLS)

心肺脑复苏新进展第4页

D

复苏药品与静脉通道(drugs)

E心电监护(ECG)

F室颤治疗（复律、起搏fibrillationtreatment）第二阶段高级生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS）继续基础生命支持、供氧心肺脑复苏新进展第5页G

病情评定(gauge)H

脑复苏(humanmentation)I

加强监护(intensivecare)第三阶段连续生命支持（Prolongedlifesupport,PLS)继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）功效保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最主要是脑复苏心肺脑复苏新进展第6页国际心肺复苏“指南”

与

“指南”8月15日，美国心脏协会（AHA）在《Circulation（循环）》杂志上颁布了“心肺复苏（Cardiopulmonaryrecucsitation，CPR）与急症心血管监护（Emergencycardiaovescularcare，ECC）国际指南”（“指南”）。1992年开始酝酿制订国际性心肺复苏指南心肺脑复苏新进展第7页“指南”与AHA1992年“ECC指南”比较世界范围内形成国际性指南，含有更权威指导价值以科学研究结果及循证医学为基础对现行诊治办法进行了客观评价进行了不少修改更新心肺脑复苏新进展第8页国际心肺复苏“指南”国际心肺复苏(CPR)与心血管抢救(ECC)会议于年1月在美国德克萨斯州达拉斯举行。指南将于年11月在《循环》杂志上以100页篇幅面世。心肺脑复苏新进展第9页指南特征重视强调指南作为治疗推荐方案、其科学循证依据和国际范围应用主要性。国际会议目标在于:在指南颁布并使用5年之后,对近年来又有新科学研究证据,以及教授们对其深入学术评价,再度求得科学上意见共识,重新修订,更适于全世界范围。“指南”与

“指南”比较心肺脑复苏新进展第10页ECC范围扩大

从心脏骤停前到脉搏恢复后

将指南应用限定在没有脉搏和心跳完全停顿患者是危险，客观上是将一些患者送上了“心脏骤停之路”。终末呼吸(濒死呼吸)即可开始心肺复苏。心肺脑复苏新进展第11页

一系列心脏骤停前情况，假如能得到即时有效治疗，就可防止恶化到需要复苏程度。即使治疗无效，病情继续恶化，了解心脏骤停前病情仍可影响深入治疗伎俩，如危及生命高钾、过敏反应、几乎致命哮喘。心肺脑复苏新进展第12页

强调早期除颤和自动体外除颤器（AEDs）在心跳骤停中应用强调早期电除颤

第一个抵达现场抢救人员应携带除颤器，有义务施CPR，在有除颤器时有权实施电除颤。早期电除颤标准心肺脑复苏新进展第13页及早BLS应包含

CPR和电除颤两部分第一轮ABCD四步法Airway→Breathing→Circulation→Defibrillation第二轮ABCD四步法与第一轮ABCD相同，多了内容，D代表DifferentialDiagnosis心肺脑复苏新进展第14页

院前早期除颤

AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用；提倡将救命基本生命支持（BLS）作为公民和小区人员责任，提出普及公众除颤(PAD)依据和发展战略，如非专业抢救人员培训（如警察、消防队员、保安等）、AEDs合理放置（如心跳骤停发生机率大地方）。求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力目标。

心跳骤停中80%以上为室颤；

１分钟内除颤，成功率提升至90%；

2分钟内除颤，成功率提升至60%-70%；6-10分钟内除颤，许多成人患者可无神经系统损害；对室颤患者每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7-10%；心肺脑复苏新进展第15页院前早期除颤

早期识别心脏骤停征兆及时抢救大力加强冠心病健康知识教育，普及CPR技术，提升群众对心脏骤停及其早期征兆识别和应抢救护能力对院外高危人群进行生命信息监测，早期干预危急情况病人佩带心电监护器；主要监测对象：非住院心脏性猝死高危患者，如AMI出院后监护、各类心律失常等。心肺脑复苏新进展第16页求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力目标年美国总统克林顿发表电视讲话，要求国会立法，普及推广AED，要求全部公共场所安放AED。AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用

及早实施CPR—加强大众尤其是高危患者家眷CPR技能培训心肺脑复苏新进展第17页

提倡将救命基本生命支持（BLS）作为公民和小区人员责任，提出普及公众除颤(PAD)依据和发展战略，如非专业抢救人员培训（如警察、消防队员、保安等）、AEDs合理放置（如心跳骤停发生机率大公共场所、家庭）。心肺脑复苏新进展第18页

从发病至除颤时间限在3分钟内；应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目击人员使用AEDs。8岁或8岁以上儿童（体重超25kg），可使用自动体外除颤器，8岁以下儿童或婴幼儿不提议AEDs院内早期除颤心肺脑复苏新进展第19页电除颤适应症盲目电除颤

在无心电监护或心电图诊疗情况下实施除颤。(当前盲目除颤必要性已不大)适应症心室扑动和颤动，无脉搏室速。心肺脑复苏新进展第20页电极（板）位置

前后位：电极板放在心尖区左侧，另一个放在右肩胛下角区;前尖位：电极板放于胸骨右缘锁骨下方，另一个放在心尖外侧。

操作步骤心肺脑复苏新进展第21页提议单相波形电除颤电击能量360J；假如室颤终止后再出现，给此除颤能量；使用120-150J有阻抗赔偿双相波除颤可有效终止院前发生室颤（≤200J双相波除颤是有效和安全能量心肺脑复苏新进展第22页

除颤新提议提议将连续3次电除颤改为1次电击，最正确电击能量和怎样重复使用等仍是不太清楚问题；双向波电除颤优于单向波电除颤；理论上马上除颤，除颤需做准备，实际上先胸部按压有利无弊，自主循环恢复，增加冠脉灌注是关键；心前扣击转复确定为心搏骤停，心前扣击法不失为一个适宜抢救方法。心肺脑复苏新进展第23页开放气道与人工通气开放气道仰头抬颏法托颌法手指去除口腔异物人工呼吸口对口人工呼吸最初迟缓吹气时间达1秒；无氧源球囊面罩通气，潮气量大致为700-1000ml，时间达1秒以上；携氧浓度>0.40，较小潮气量为400-600ml，时间1秒。心肺脑复苏新进展第24页循环支持方法学发展机械胸外心脏按压CPR主动放松按压CPR间断腹部按压CPR同时通气-按压CPR气背心CPR高频CPR有创CPRCPR早期应用辅助方法益处最大，但需更多人员、额外训练和辅助设施，应限于医院使用。心肺脑复苏新进展第25页循环支持方法学发展

循环支持方法学发展1.对现场救护者判断“猝死”取消脉搏检验非专业抢救人员无需依据动脉搏动检验结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，但对于专业抢救人员，仍要求检验脉搏。脉搏判断时间应不超出10秒。脉搏检验一直是判定心脏是否跳动金标准，1992年以后对脉搏检验提出置疑，只有15%人能在要求时间内（5-10秒）完成脉搏检验，敏感性55%，特异性99%，整体准确率65%，错误率35%。心肺脑复苏新进展第26页2.按压配合通气CPR可增加复苏患者存活率，只有当抢救患者不愿做口对口人工呼吸时，单行胸外心脏按压（不能什么都不做）。3.强调不间断心脏按压，胸外按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压频率100次/分，按压/通气为30：2（指南：15：2，单人或双人），按压幅度4-5cm。4.按压有效标准为可触及颈或股动脉搏动。循环支持方法学发展心肺脑复苏新进展第27页新推荐BLS操作流程循环呼吸评定：在维持呼吸道通畅时将你耳朵贴近患者口鼻。1.看胸部是否有起伏；2.听是否有空气在呼气时溢出；3.感觉空气流动。4.触颈动脉。5.评定过程小于10秒钟。患者无反应→开放气道-检验生命指征→CPR2：30直到电击或监测→需除颤给电击1次→再连续做5组2：30CPR心肺脑复苏新进展第28页紧急心脏起博

指征血流动力学不稳定心动过缓患者；心动过缓，伴有恶性室性逸搏节律而对药品治疗无反应；无器质性心脏病变心脏停搏患者。1、经皮体外心脏起搏2、经静脉暂时起搏心肺脑复苏新进展第29页气囊面罩与气管插管给氧

比较适当球囊—面罩式人工呼吸可能与气管式人工呼吸一样有效，改变了经气管插管人工呼吸是复苏“金标准”这一概念。心肺脑复苏新进展第30页每一个院前BLS或ACLS执行者都应掌握球囊—面罩人工呼吸技术，选择插管通气应依据患者临床情况、转运到医院所需要时间、和抢救人员实际经验、专业技能而定。心肺脑复苏新进展第31页因为插管移位使患者缺氧甚至窒息事件并不少见，提议抢救人员必须用特殊方法（如呼气末检测、食管检测）来确定气管插管位置并预防插管移位。心肺脑复苏新进展第32页

复苏药物治疗心脏停搏时，应考虑用药基于其它方法后，如首先开展基本生命支持、电除颤、适当气道管理，而非先应用药品。开始BLS后，才尽快建立静脉通道，同时考虑应用药品抢救。心肺脑复苏新进展第33页静脉给药无静脉通道时，首选周围静脉（肘前或颈外静脉），快速给药时应在10-20秒内快速推注20ml液体（弹丸式推注），可使末梢血管快速充盈。气管内给药静脉建立前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可经过气管给药，其用药量应是静脉给药2.0-2.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。碳酸氢钠不能经气管给药。给药途径心肺脑复苏新进展第34页3.心内注射给药只适合用于开胸进行心脏按摩和胸外按摩不能经气管和静脉给药患者。4.其它路径如骨髓腔内给药，适合用于小儿。心肺脑复苏新进展第35页复苏药治疗复苏药品分级（“指南”）Ⅰ级—必定有指征，有助，较安全Ⅱa级—可用，有效证据多Ⅱb级—疗效不必定，无害Ⅲ级—无应用指征，可能有害

心肺脑复苏新进展第36页肾上腺素Ⅰ级

阿托品Ⅰ～Ⅱa级利多卡因Ⅱa级碳酸氢钠Ⅱb级多巴胺Ⅰ～Ⅱa级腺苷Ⅰ～Ⅱa级异丙肾上腺素Ⅲ级心肺脑复苏新进展第37页大剂量肾上腺素能增加冠脉血流量，增强血管担心度以促使自主循环恢复；不利原因是一样作用也可增加心功效不全发生率，并在复苏后期偶然还可能造成高肾上腺素状态；不能改进长久预后和神经系统副作用，但也没有证据表明大剂量肾上腺素能够造成显著危害。肾上腺素常规剂量和大剂量心肺脑复苏新进展第38页当前不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，假如1mg肾上腺素治疗无效时可考虑使用大剂量（但不推荐），逐步增加剂量（1、3、5mg），直接使用中等剂量（每次5），也可依据体重增加剂量（0.1mg/kg）。大剂量肾上腺素可能会有效，不过否需要使用大剂量肾上腺素当前尚无定论。心肺脑复苏新进展第39页CPR时每3-5分钟给药1mg，每次从静脉给药后即推注20ml溶液，确保药品到达心脏。肾上腺素气管内给药吸收作用良好，合理给药剂量尚不清楚，但最少应是静脉内给药2-2.5倍心肺脑复苏新进展第40页心肺脑复苏新进展第41页血管加压素

增加冠脉灌注压、主要器官血流量、心室纤颤（室颤）幅度和频率及大脑供氧，认为是与肾上腺素相比可能一样有效一线选择药品。在１mg肾上腺素无效时常可考虑应用40Ｕ血管加压素。血管加压素能否替换肾上腺素结论悬而未决，起码二者同时使用要比单独使用对改进预后愈加有益。若二者都无效，再考虑其它药品。心肺脑复苏新进展第42页去甲肾上腺素收缩压<70mmHg严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。慎用于缺血性心脏病患者。心肺脑复苏新进展第43页多巴胺使用时多与其它药品（包含多巴酚丁胺）适用作为复苏后休克治疗一个方案。多巴胺推荐剂量为5-20μg·kg-1·min-1，不提议用小剂量多巴胺治疗急性功效肾衰竭。心肺脑复苏新进展第44页利多卡因同时有对治疗血流动力学稳定单形或多形室速有效，为以下4种情况：①心功效正常；②心功效异常，但为单形室速；③QT期间正常；④利多卡因并非为首选药品。可继续用于治疗室颤和室速，因为依据不充分仅被推荐为未定级药品（不确定类），只作为其它药品（胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔等）无效时第二选择。心肺脑复苏新进展第45页心脏停搏初始静脉注射1.0-1.5mg/kg，顽固性VT或VF酌情再给0.5-0.75mg/kg冲击量，3-5分钟内给完。总量不超出3mg/kg，只有在心脏停搏时采取冲击量疗法，对心律转复成功后是否给予维持用药还有争议。尚不能归为Ⅲ级（有害）药品。可有效终止急性心肌缺血或梗死并发室性心律失常，预防性使用并不能降低病死率，故并不提议对AMI患者常规预防性使用。心肺脑复苏新进展第46页胺碘酮连续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，提议使用胺碘酮，不支持在低温时使用胺碘酮。胺碘酮应用应置于利多卡因之上，广谱、高效、安全，被指南列为抢救室颤和无脉性室速规范程序中首选取药；患者有心功效不全时，为首选；用于房性和室性心律失常。心肺脑复苏新进展第47页可控制血流动力学稳定VT、多形性VT或不明起源各种复杂心动过速。可作为顽固性PSVT、房性心动过速电转复辅助办法，以及AF药品转复方法。可控制预激房性心律失常伴旁路传导快速心室率。心肺脑复苏新进展第48页先静推150mg/10min，后按1mg/min连续静滴6小时，再减至0.5mg/min，对再发或连续性心律失常，必要时能够重复给药150mg。普通提议每日最大剂量不超出2g。心脏停搏患者如为VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20-30ml葡萄糖内快速推注，可重复给药150mg。给药方法心肺脑复苏新进展第49页主要不良反应低血压和心动过缓。常与给药量和速度相关，预防方法可减慢给药速度，若已出现临床症状，可经过补液，给予加压素，改变时相剂或暂时起搏。心肺脑复苏新进展第50页阿托品能够增加心搏骤停患者ROSC和存活率。心搏骤停和迟缓性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射；若连续性心搏骤停，或仍为迟缓心律失常，在3-5min内重复给药0.5-1mg，3mg可造成全迷走神经阻断，<0.5mg产生反常拟副交感神经作用，反而减慢心率；急性心肌梗死慎用心肺脑复苏新进展第51页CPR同时溶栓心搏骤停，AMI+PE占50%试验研究溶栓能改进血液灌流增加，ROSC存活增加年研究资料显示，CPR时溶栓未增加出血并发症溶栓得益大于出血风险心肺脑复苏新进展第52页复苏后一些问题血气分析：静脉血pH和二氧化碳分压（PCO2）比动脉血气更能反应组织实际改变。血糖:CPR后常监测血糖改变，高血糖症时应静脉输胰岛素给予控制，机械通气患者血糖应控制在4.4-6.6mmol/L。治疗能够诱导血糖升高。心肺脑复苏新进展第53页复苏后一些问题碱性药品应用：无证据表明血pH低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后。不提议心搏骤停患者常规使用碱性药品。先前存在代谢性酸中毒、高钾血症或苯巴比妥过量，碳酸氢盐是有益。碳酸氢钠初始剂量为1mmol/kg。心肺脑复苏新进展第54页复苏后一些问题

亚低温治疗：对ROSC却无意识而血流动力学稳定患者应予32-34℃低温治疗，在12-24h内可能是有益。4℃生理盐水（30ml/kg）是降温最简单方法。复温时要迟缓，严格防止高热，出现高热可考虑给予退热药品，物理降温。心肺脑复苏新进展第55页复苏后一些问题镇静和麻醉：复苏后即行镇静治疗可能是有益，但应在12-24h内撤除。阿片引发呼吸功效障碍患者事业纳洛酮可在几分钟即逆转其作用，从而改进对呼吸抑制作用。补液治疗：室颤造成不提倡补液，低血容量造成可补液。心肺脑复苏新进展第56页复苏后一些问题体表起搏：可视为ACLS伎俩之一复苏后心血管处理注意问题：①多巴酚丁胺、氨利农、米利家对复苏后期有益，但应慎用；②多巴酚丁胺剂量不宜过大；③复苏后心功效不全者以应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂。心肺脑复苏新进展第57页脑复苏大脑对缺氧耐受性很差，基础生命支持后，连续性植物状态（PVS）病人患病人数不停上升。美国约有1-2万名成人，0.4-1万名儿童处于PVS。我过最少不低于以上数字。CPCR最终目标是脑复苏，复苏早期就应严密监测脑功效并采取主动复苏办法。脑复苏已成为CPCR主要难点和研究热点心肺脑复苏新进展第58页脑复苏体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。血流动力学平稳者，心搏骤停后自发产生轻度低温（33℃-34℃）无须主动地复温治疗，轻度低温可能会有益于神经系统功效恢复。体温正常者是否应主动地降温当前正在观察中，但复苏后不要过于主动去诱导产生低温。心搏骤停后高代谢状态造成发烧，应主动采取降温退热治疗。心肺脑复苏新进展第59页特殊情况下

心肺复苏1.侯、声带水肿及咽后壁肿胀患者适合早期选择气管内插管，假如呼吸功效