重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座

重症患者液体复苏和液体管理重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第1页液体复苏液体管理？重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第2页液体管理液体复苏重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第3页什么是液体管理？对静脉输入液体总量、种类、速度管理重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第4页液体管理目标补充体液丢失量，维持有效血容量改进组织灌注和细胞氧供，维持器官功效维持水、电解质和酸碱平衡维持体液正常渗透压供给脑组织需要能量给药通路重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第5页危重病人特点器官功效障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细液体管理！重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第6页体液生理功效1、结合水：生命物质组成成份2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、组成内环境：生命基本单元-细胞生存和代谢需要稳定环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调整体温：血液流动性和水高导热系数6、保护作用：吸收能量重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第7页病理状态下体液改变特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功效障碍造成血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功效障碍重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第8页病理状态下体液改变特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第9页病理状态下体液改变特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第10页病理状态下体液改变特点毛细血管渗漏炎症反应造成血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量降低组织水肿形成重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第11页病理状态下体液改变特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外潜在体腔；炎症反应造成体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功效；重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第12页输液种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第13页晶体液扩充功效性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第14页胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第15页惯用胶体液组成成份溶液

成份

分子量

取代级NaCl

半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉

淀粉10-30万

0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶

多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白

白蛋白7万18天18ml/g重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第16页怎样进行液体管理系统评定方案制订全程监测随时调整重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第17页系统评定评定内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功效状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功效；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有没有灌注不足；器官功效——有没有主要脏器功效障碍原发病、基础病、及病情评定重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第18页评定和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性当代指标脉氧，氧输送，组织氧，碱剩下，血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能依据单一指标改变，得出结论重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第19页失血性休克评定重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第20页以血浆丢失为主失液量估算以水盐丢失为主失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液评定重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第21页毛细血管渗漏综合症评定突发一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能经过淋巴系统迟缓移除，从而造成连续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿显著，且不能经过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，造成组织灌注不足重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第22页方案制订标准：依据评定结果确定治疗目标有针对性确实定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第23页方案制订液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效组织灌注，以改进组织细胞氧供，重建氧供需平衡和恢复正常细胞功效。以恢复组织灌注为目标，不单纯以丢失量作为指标重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第24页方案制订液体复苏上世纪六七十年代，Shires等研究结果认为，创伤性休克本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3倍，在重症休克时甚至能够到达8倍重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第25页方案制订充分复苏与限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”概念重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第26页方案制订限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血创伤失血休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持一较低水平范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第27页方案制订限制性液体复苏标准“限制性”和“延迟”都是相正确组织灌注应维持在“可接收”范围内，即不发生主要脏器不可逆损伤低灌注时间不超出“治疗时间窗”重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第28页方案制订何种情况下采取延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制失血性休克非颅脑创伤合并颅脑损伤严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时适用血管活性药品，将收缩压维持在正常水平，以确保脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压患者需慎重关键是快速止血和消除病因！重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第29页时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏预后很好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏证据不足

重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第30页方案制订目标导向治疗（GDTTherapy）目标：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关容量指标确立个体化目标值经过液体治疗快速到达目标连续治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第31页感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发觉低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏头6个小时要到达以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、假如CVP已经到达8-12mmHg而SvO2没有到达70%，则能够输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量能够到20μg/kg/min重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第32页

ICU收治重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第33页危重病患者容量不足原因发烧创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功效障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第34页危重病患者容量不足判断四肢冰凉(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加紧)代谢性酸中毒低血压尿量降低意识状态恶化容量缺乏更为严重重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第35页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第36页容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者定量反应输液过程中心血管反应快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多风险重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第37页容量负荷试验–输液速度确定一定时间内输液量没有硬性要求使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第38页容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液

CVP2~5mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定

CVP5mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液

PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定

PAWP7mmHg停顿快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第39页容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功快速补液?重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第40页容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功快速补液重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第41页容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功快速补液?重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第42页容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功快速补液重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第43页若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认判断标准如心率下降、血压升高、尿量增加，提醒容量不足，继续补液如心率加紧、血压下降、出现肺部湿罗音，提醒容量负荷过重，停顿补液，给予利尿剂和正性肌力作用药品重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第44页怎样判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度基本依据液体复苏只是确保治疗过程中组织灌注，它不能替换原发病治疗组织灌注及脏器功效改进，才是真正评定液体复苏成功是否标准重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第45页全程监测为进行滴定式治疗，需对病情改变、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第46页三个问题1、伴随液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、降低还是正常？3、血压恢复后，心脏功效是否能够耐受并维持有效心搏量？重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第47页复苏有效指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改进血压不是敏感指标！全程监测重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第48页液体复苏失败原因及处理ICU液体复苏往往是延迟影响液体复苏成功原因是多方面，最大问题往往是原发病没有得到有效控制液体复苏失败预示着病情加重，往往需要深入抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测参数及液体种类选择重症患者的液体复苏和液体管理专家讲座第49页液体选择不一样类型液体功效等张盐液主要用于补充功效性细胞外液丢失，但其扩容和维持血管内容量效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，尤其是脑水肿病人液体补充；胶体液对维持血管内容量含有主要意义