抗菌药物使用强度解析与控制

关于抗菌药物使用强度解析与控制形势与现状第2页,共72页，2024年2月25日，星期天第3页,共72页，2024年2月25日，星期天2011年世界卫生日——抵御耐药性.第4页,共72页，2024年2月25日，星期天THELANCET2009VOL373中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%第5页,共72页，2024年2月25日，星期天现状：抗菌药物使用率AllthedataadoptedfromMohnacin2009第6页,共72页，2024年2月25日，星期天第7页,共72页，2024年2月25日，星期天第8页,共72页，2024年2月25日，星期天前言2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；……第9页,共72页，2024年2月25日，星期天《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕28号）《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》-2011（56号）2011-5-16北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则2011-8-3《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》2011-9-6全国22省市抗菌药物飞行检查

2011-9至2013年全国二级以上医院“地毯式”检查卫生部相关政策和行动第10页,共72页，2024年2月25日，星期天2011年10月14日，卫生部抗菌药物专项整治活动全国视频会议第11页,共72页，2024年2月25日，星期天卫生部于今年5月份颁布《抗菌药物使用管理办法》不幸消息：抗真菌药物也将计入DDDs第12页,共72页，2024年2月25日，星期天2012年5月15日，卫生部抗菌药物管理视频会议第13页,共72页，2024年2月25日，星期天第14页,共72页，2024年2月25日，星期天新政更严格，指标更细化第15页,共72页，2024年2月25日，星期天二级以上公立医院都应加入省级细菌耐药监测网，2012年6月1日前正式运行。2012整治方案要点第16页,共72页，2024年2月25日，星期天“史上最严限抗令”今起实施，普通感冒抗菌药不能随便开第17页,共72页，2024年2月25日，星期天三级医院药物使用评价指标MOH

China

2011医疗机构合理用药指标处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方注射药物比例处方基本药物比例抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度（DDD）特殊使用抗菌药物比例微生物送检率外科预防用药指标清洁切口预防用药率清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间第18页,共72页，2024年2月25日，星期天住院患者抗菌药物用药指标(indicatorsofantimicrobialdruguse)1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率第19页,共72页，2024年2月25日，星期天2011年“专项整治”重点内容抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时第20页,共72页，2024年2月25日，星期天住院患者特殊使用抗菌药物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌药物总例数（C）/同期出院总人数（B）急诊患者抗菌药物处方比例(F/G*100%)急诊就诊使用抗菌药物人数（F）/同期急诊就诊总人数（G）接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（N）/同期使用限制使用抗菌药物总例数（O）接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（P）/同期使用特殊使用抗菌药物总例数（Q）特殊使用抗菌药物使用强度(T*100/S)特殊使用抗菌药物消耗量（累计DDD数）（T）/同期收治患者人天数（S）2012年新增加指标:第21页,共72页，2024年2月25日，星期天ATC/DDD

相关知识第22页,共72页，2024年2月25日，星期天WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），确定了将限定日剂量（defineddailydose，DDD）作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。DDD是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大第23页,共72页，2024年2月25日，星期天ATC/DDD系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较不同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使用而设计的系统。特别是评估某一药物安全事件与药物使用的相关性，如细菌耐药。用于其他目的是不恰当的。第24页,共72页，2024年2月25日，星期天DDD概念及其它关于DDDDDD值是ATC/DDD系统的组成部分。具有ATC编码的药物才可能有DDD值WHO定期更新ATC编码和DDD值。ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。关于DDDATC/DDD系统第25页,共72页，2024年2月25日，星期天DDD概念及其它抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDDDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的ATCIndex对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书第26页,共72页，2024年2月25日，星期天DDD概念及其它DefinedDailyDose:约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。DDD通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。不同的异构体有不同的DDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD儿童没有另外设定DDD,可以独立比较第27页,共72页，2024年2月25日，星期天阿莫西林1克头孢他啶4克++=

?庆大霉素1DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD++=

3DDD庆大霉素24万单位DDDDefinedDailyDosesDDD第28页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量×用药天数×用药人数4.DDD值：协定日剂量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天数＝收治患者人数×同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD数的计算第29页,共72页，2024年2月25日，星期天某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）=该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=该抗菌药物每日DDD数×用药天数×用药人数就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。DDD数的计算第30页,共72页，2024年2月25日，星期天阿莫西林1克头孢他啶4克++=

?庆大霉素1DDD青霉素1DDD头孢他啶1DDD++=

3DDD庆大霉素24万单位DDDDefinedDailyDosesDDD第31页,共72页，2024年2月25日，星期天常用抗菌药物的DDD值举例第32页,共72页，2024年2月25日，星期天常用抗菌药物的DDD值举例第33页,共72页，2024年2月25日，星期天

常用抗菌药物的DDD值举例第34页,共72页，2024年2月25日，星期天

常用抗菌药物的DDD值举例第35页,共72页，2024年2月25日，星期天

常用抗菌药物的DDD值举例第36页,共72页，2024年2月25日，星期天常用抗真菌药物的DDD值举例药品名称DDD值日使用剂量DDD数（WHO-ATC）Fluconazole0.20.42itraconazole0.20.21Voriconazole0.40.41Caspofungin0.050.051amphotericinB0.04<1第37页,共72页，2024年2月25日，星期天常用抗菌药物DDD与实际每日剂量（g）3.532.521.510.5DDD值第38页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:12gq8h3g4g0.751:12gq6h4g1.02:13gq8h6g

1.52:13gq6h8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h12g14g0.864.5gq6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5gq8h1.5g2g0.750.5gq6h2.0g

1.01.0gq8h3g

1.51.0gq6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案DDD数的计算第39页,共72页，2024年2月25日，星期天HAP治疗药物推荐剂量的DDDs40第40页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用强度-例题本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。假设某三甲成人医院，床位数2000张，平均住院日10天。则每个月出院患者为6000人，收治患者人天数为60000人天。住院患者中3000例为细菌感染患者（50%），使用药物如下：抗菌药物名称给药方案治疗人数哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h*7天500人头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h*7天500人头孢呋辛1.5gBid*7天500人阿奇霉素0.5gqd*7天500人头孢他啶2.0gbid*7天500人亚胺培南0.5gq8h*7天200人左氧氟沙星0.5gqd*7天300人第41页,共72页，2024年2月25日，星期天累计DDD数是所有抗菌药物的DDD数的和：21900抗菌药物使用强度为21900/60000*100，36.5抗菌药物名称给药方案每日DDD数该药物DDD数哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h*7天0.8573000头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h*7天1.55250头孢呋辛1.5gBid*7天1.03500阿奇霉素0.5gqd*7天1.03500头孢他啶2.0gbid*7天1.03500亚胺培南0.5gq8h*7天0.751050左氧氟沙星0.5gqd*7天1.02100抗菌药物使用强度计算如下：抗菌药物使用强度-例题第42页,共72页，2024年2月25日，星期天DDD概念及其它关于DDDATC/DDD系统提供了药物应用研究的工具，藉此提高药物应用水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗关于DDDATC/DDD系统第43页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用强度合理应用和控制第44页,共72页，2024年2月25日，星期天DDD概念的理解如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD·100人天）关于DDD研究和衡量的对象使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量第45页,共72页，2024年2月25日，星期天2011年全国抗菌药物临床应用专项

整治活动督导检查评分表（二医疗机构抗菌药物使用情况100分1.住院患者抗菌药物使用强度使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）□≤4040分□41-5030分□51-6020分□61-7010分□71-805分□＞800分实际值：随机抽取2011年9月份出院病历100份，其中应至少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU10个专业中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取），再抽取以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历，外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。40分临床药学2.住院患者抗菌药物使用率□≤60%40分□＞60%0分实际值：%（/100份）按以上抽取的100份出院病历计算。40分3.门诊患者抗菌药物使用率□≤20%20分□＞21%0分实际值：%（/100份）随机抽取5月-10月门急诊处方100张20分第46页,共72页，2024年2月25日，星期天年度医院数中位值DDD/100人天使用抗菌药物品种数平均使用抗菌药物品种数2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌药物使用强度比较表第47页,共72页，2024年2月25日，星期天现状：抗菌药物使用强度AllthedataadoptedfromMohnacin2009第48页,共72页，2024年2月25日，星期天项目2011年6月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月卫生部要求指标住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%)66％62.92％63.35％59.59％59.59％＜60％门诊患者抗菌药物处方比例（C/D*100%)12.69％13.73％14.76％11.9％11.84％＜20％I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F*100%）77.27％74.83％71.0％74.75％74.75％≤30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%）20.39％54.06％60.0％40.0％70.0％I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h的比例（I/F*100%)3.44％35％30.0％49.0％42.19％接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K*100%)22.3％23.6％24.5％24.06％20.86％＞30%抗菌药物使用强度（L*100/M）64.368.0770.6464.8953.24＜40DDD我院2011年6月份-10月份情况汇总第49页,共72页，2024年2月25日，星期天政策的空前压力

细菌耐药的挑战

治疗选择的窘境

抗菌药物管理的核心是什么？第50页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的合理应用有效治疗感染减少、延缓耐药发生控制医药费用第51页,共72页，2024年2月25日，星期天抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage+不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24(suppl1):S21–S31第52页,共72页，2024年2月25日，星期天抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染有效控制医院感染及时、准确诊断延长住院天数？？？DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物如何合理降低DDD第53页,共72页，2024年2月25日，星期天(1)减少无指征抗菌药物外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院带药。第54页,共72页，2024年2月25日，星期天以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案[1]为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，

DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物

DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有类似的实验证实在相关感染中，单药疗效胜于联合）SurgicalInfections2008,9(3):367-376(2)正确认识联合用药第55页,共72页，2024年2月25日，星期天联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用－丹麦学者对1981～1995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析－结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低(<1%)

－该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占

94%。－提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药－减少耐药ChristensenB,etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－1995。JMedMicrobiol1999，48：67～71第56页,共72页，2024年2月25日，星期天CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)指南抗菌药物推荐MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.第57页,共72页，2024年2月25日，星期天AntibiotictherapyS.PneumoniaeH.influenzaeMycoplasmaChlamydiaLegionellaGram-Negativebacteria-LactamscephalosporinsmacrolideFluoro-quinolonesanaerobeClindamycin,metronidazole第58页,共72页，2024年2月25日，星期天单药方案与联合方案治疗CAP

抗菌药物消耗的比较莫西沙星(400mgqd)头孢呋辛(1.5gbid)+阿奇霉素(500mgqd)400mg2DDD数1DDD数400mg3g3g＜给药方案抗菌药物消耗DDD值DDD数=+500mg500mg==单药治疗时抗菌药物使用强度相对降低MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-72第59页,共72页，2024年2月25日，星期天莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源StevenSimoensetal.ExpertOpin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744.第60页,共72页，2024年2月25日，星期天

C.LLORetal.JClinPract.2004;58(10)937–944莫西沙星可降低就诊次数，节约治疗费用第61页,共72页，2024年2月25日，星期天采用CURB-65评分强化诊断评估后，研究证实：莫西沙星较传统方案显著降低死亡率S.Ewig,etal.JournalofInfection(2011)62,218－225第62页,共72页，2024年2月25日，星期天重症社区获得性肺炎老年性社区获得性肺炎非典型致病菌感染二代头孢＋大环内酯类三代头孢＋大环内酯类二代头孢＋呼吸喹诺酮（莫西沙星）第63页,共72页，2024年2月25日，星期天晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗菌药物联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）OR抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）ORβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）plus抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）OR氨基糖苷（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）IDSA/ATSHAP/HCAP/VAP治疗指南AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005第64页,共72页，2024年2月25日，星期天65经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗铜绿假单胞菌头孢类氨基糖苷类

头孢吡肟1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•d

头孢他定2.0q8hTB7mg/kg•d碳青霉烯AM20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮MEP1.0q8h

左氧氟沙星750mgqd

环丙沙星400mgq8h-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂万古霉素15mg/kgq12hPIP/TAZ4.5q6h利奈唑烷600mgq12hIDSA/ATSHAP/HCAP/VAP治疗指南AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005第65页,共72页，2024年2月25日，星期天如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+美满霉