急诊内科临床经验

关于急诊内科临床经验2急诊室特点轻重混杂人多拥挤，环境混乱时间有限，信息有限医患合作性差第2页,共85页，2024年2月25日，星期天3急诊医学特点疾病的突发性就诊的时限性不可预测性第3页,共85页，2024年2月25日，星期天4急诊医学诊治不确定原因信息不全急性病表现常常是动态性治疗方法常常要求具体情况具体分析缺乏诊治的最终反馈，有始无终，缺乏对疾病的全面了解，影响急诊医师水平提高第4页,共85页，2024年2月25日，星期天5急诊临床诊断思维程序寻找证据要专注，围绕患者最痛苦的症状和时间进行询问重视生命体征，体检突出重点正确选择辅助检查危急值判断第5页,共85页，2024年2月25日，星期天6急诊诊断思维的特殊情况简约化原则:依据症状、体征产生的病理生理特征归类，划出条块，找出共同的病理生理基础，尽量用一元化解释第6页,共85页，2024年2月25日，星期天7急诊诊断思维的特殊情况复杂化原则:人口老龄化，同时存在多种疾病的多种诊断的可能性增加当症状、体征对任何单一疾病都不典型，就要考虑多元诊断第7页,共85页，2024年2月25日，星期天8急诊诊断思维的特殊情况根据主要症状考虑疾病，结合体征等，先考虑致命的急危重病!!然后考虑非致命的!!

诊断时要优先考虑常见病，一些症状宁可考虑是一般疾病的特殊表现，也不要认为是特殊疾病的一般表现第8页,共85页，2024年2月25日，星期天9急诊诊断思维的特殊情况对于疑难或一时无法明确，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔细观察、认真思考、留观第9页,共85页，2024年2月25日，星期天10急诊诊断思维的特殊情况急性中毒宁可相信其有，不可信其无，按急性中毒处理尤其有意识障碍怀疑与中毒有关的第10页,共85页，2024年2月25日，星期天11急诊诊断思维的特殊情况多发伤：首先评估生命体征按照CRASHPLAN原则体检强调反复评估，动态观察第11页,共85页，2024年2月25日，星期天12急诊诊断思维的特殊情况高龄患者，有多种慢性病，即使此次就诊暂时无危及生命的情况存在，但接下来完全有可能像导火索一样引起旧病或导致危及生命的危重情况，因此这类病情病人一定要特别小心，家属要交代清楚

糖尿病，肝硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒症等病人第12页,共85页，2024年2月25日，星期天13急诊诊断思维的特殊情况糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考虑呼吸道、尿路、肝、皮肤致病菌要考虑些特殊的:结核第13页,共85页，2024年2月25日，星期天14急诊诊断思维的特殊情况老年人+肺炎+呼吸促=重病人年轻人+发热+意识障碍首先考虑颅内感染严重感染+高度腹胀=交代病情第14页,共85页，2024年2月25日，星期天15疼痛的急诊诊断突发刻骨铭心的疼痛，常常是器质性，急危重的：如珠血的头痛，心梗、夹层的胸痛疼痛伴出汗、恶心，甚至晕厥，十有八、九不是好东西！！老年人、糖尿病、意识不清、酗酒患者的疼痛则常常该痛不痛第15页,共85页，2024年2月25日，星期天16疼痛急诊：头痛偏头痛、血管性疼痛多见第一次的头痛必须认真对待须排除珠血、脑膜炎、肿瘤、青光眼等急危重病第16页,共85页，2024年2月25日，星期天17疼痛急诊：胸痛必须优先考虑急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏诊，超级麻烦！！胸痛有一套规范的诊治流程。第17页,共85页，2024年2月25日，星期天18致命性胸痛的诊断问题突发胸痛或呼吸困难伴一侧肢体肿胀或近期有创伤、手术、服用止血药、肢体制动3天以上、孕妇、心衰的、肥胖、COPD!

肺栓塞！！！第18页,共85页，2024年2月25日，星期天19致命性胸痛的诊断问题肺栓塞的诊断是最难的！！最常见体征：呼吸》16次/分，其次是心率快、低热。体检可有哮鸣音，罗音，甚至有胸壁压痛！！体温有助于鉴别肺栓塞与肺炎。第19页,共85页，2024年2月25日，星期天20致命性胸痛的诊断问题胸痛伴新发左束支传导阻滞

急性心梗！！！第20页,共85页，2024年2月25日，星期天21致命性胸痛的诊断问题胸痛伴双侧肢体血压不同

主动脉夹层！！第21页,共85页，2024年2月25日，星期天22疼痛急诊：背痛常见是尿石症、肾盂肾炎背痛要排除主动脉夹层、腹部主动脉瘤女性要排除宫外孕、宫内孕年龄超过50岁，首次出现下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR第22页,共85页，2024年2月25日，星期天23疼痛急诊：腹痛腹痛：最容易出事！！即使进行仔细检查，仍有40%的患者不能明确诊断！腹痛分类内脏性疼（牵涉性疼痛）：来自空腔脏器，钝痛、JINRUAN痛、绞痛，定位不明确躯体性疼痛：来源于腹壁和壁腹膜，为锐痛，定位明确第23页,共85页，2024年2月25日，星期天24疼痛急诊：腹痛腹痛病情往往是动态发展！检查也是动态变化！先有腹痛后有发热首先考虑外科疾病先有发热后有腹痛首先考虑内科疾病症状体征不符的一定要当心！！最可怕的是漏诊主动脉夹层、嵌顿疝，肠系膜血管病变持续性深部剧烈疼痛而无明显的体检所见永远是血管损伤的提示！！！第24页,共85页，2024年2月25日，星期天25疼痛急诊：腹痛持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症处理！！！育龄女性要注意月经史，妊娠试验别忘做腹痛体检别忘肛指！很普遍没做腹痛必须考虑心肺疾病！尤其是上腹部常规检查必须有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！第25页,共85页，2024年2月25日，星期天26创伤创伤患者起码3次检查：ABCDEFCRASHPLAN再次创伤患者能活动能叫的不一定是伤情最重的，特别要注意无反应的检查创伤患者要完全暴露颈椎、骨盆片是必查第26页,共85页，2024年2月25日，星期天27创伤创伤情况下不要把低血压归咎于颅脑外伤，要考虑其他部位损伤出血多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血部位往往仍在腹部头皮出血会休克死人第27页,共85页，2024年2月25日，星期天28创伤骨盆骨折男性患者要注意尿道断裂，别轻易导尿，请泌尿科会诊患者发生第一或第二肋骨骨折时应考虑有无动脉或胸腔大血管损伤肱骨骨折应高度怀疑神经损伤(腋神经、桡神经、尺神经等胫骨骨折要高度警惕筋膜室综合征第28页,共85页，2024年2月25日，星期天29创伤安全带症阳性的要注意小肠、肠系膜血管、腰椎1-2骨折等损伤，易忽视延误诊断或漏诊第29页,共85页，2024年2月25日，星期天30呼吸困难一定要从ABC步骤做起，保护气道、辅助通气是第一步，然后诊断呼吸困难+发热+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困难原因收住院前有影像学检查资料BNP、D-二聚体很有价值第30页,共85页，2024年2月25日，星期天31休克休克以临床症状为主要依据，而不是以90/60mmHg为依据最易忽视是有高血压病史的第31页,共85页，2024年2月25日，星期天32意识障碍意识障碍病人必须有心电图、胸片、快速血糖、血气分析等气道保护很重要意识障碍病人血糖、纳洛酮、氟玛西尼可做诊断性尝试第32页,共85页，2024年2月25日，星期天33精神异常精神状态改变是急诊科最具挑战性的病例

卒中！中毒！低血糖！狂犬病！第33页,共85页，2024年2月25日，星期天34治疗思维与决策先救命，后辨病救命第一，保护器官第二，恢复功能第三先救命后治病，急则治其标，缓则治其本第34页,共85页，2024年2月25日，星期天35治疗思维与决策急诊医师不但要评估此种治疗带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险第35页,共85页，2024年2月25日，星期天36治疗思维与决策不战而屈人之兵是最佳选择：能不用药就不用，能口服就不要静脉第36页,共85页，2024年2月25日，星期天37治疗思维与决策应用扼制理论，即采取一切措施，尽量在短时间把危及生命的情况扼制住，而由此产生的后果则容以后再处理。（猛药原则）第37页,共85页，2024年2月25日，星期天38治疗思维与决策危及生命的用药要考虑有效性，不危及生命的用药要考虑安全性。第38页,共85页，2024年2月25日，星期天39治疗思维与决策老年患者有多个器官功能不全时，要抓主要矛盾，要以稳态、中庸方法，忌猛药，易出现新的症状或疾病第39页,共85页，2024年2月25日，星期天40治疗思维与决策危重病处理宁可举轻若重，而不能举重若轻。尤其是老年、高龄伴多种慢性病，诱发病很小也要重视，否则要犯大错！！！诊断不明或无把握时，中性治疗待明确后在进行确定性治疗如中风。第40页,共85页，2024年2月25日，星期天41治疗思维与决策重视治疗反馈：如果症状好转、体征稳定、各种生理参数改善，提示诊治有效、正确。反之则考虑诊断。第41页,共85页，2024年2月25日，星期天42治疗思维与决策治疗要有明确的目标值、动态观察、调整第42页,共85页，2024年2月25日，星期天43治疗思维与决策中风、心梗、急性脊髓损伤等要强调用药时效性。第43页,共85页，2024年2月25日，星期天44治疗思维与决策硝酸甘油针控制血压仅限于ACS\AHF的血压控制，且怀疑右室梗死和严重主动脉狭窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血压第44页,共85页，2024年2月25日，星期天45治疗思维与决策胸痛病人阿斯匹林嚼服应尽早，应常规测量双上肢血压右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主动脉夹层（胸片等）心肺复苏要移到导管室血管活性药物要注意动态调整第45页,共85页，2024年2月25日，星期天46治疗思维与决策致命性的胸痛、背痛要止痛，要大胆使用吗啡到目前为止，并未显示对腹痛进行止痛会延误诊断或者增加并发症！！腹膜炎反而有助定位第46页,共85页，2024年2月25日，星期天47主动脉夹层要尽快控制心率、血压！！ICU要ABP检测大块肺栓塞病人溶栓救命第47页,共85页，2024年2月25日，星期天48中毒洗胃时一定要注意气道保护，甚至气管插管名目繁多的中毒常常需要网络化求助血液净化是很重要的治疗手段酒精中毒血糖必测，戒酒患者要给维生素B1阿托品化指标以口干、皮肤干、肺部湿罗音为主，而非瞳孔、心率第48页,共85页，2024年2月25日，星期天49休克脓毒性休克的EGDT（早期目标化治疗）要从急诊科就开始持续休克的患者，要考虑气管插管脓毒性休克气管插管随时会心跳骤停休克心衰要留置导尿管被动抬腿试验是简单实用的扩容试验第49页,共85页，2024年2月25日，星期天50休克不要使用“肾剂量”的多巴胺！血管活性药物选择有讲究，要注意动态调整！血管活性药物要在容量补足下使用！一旦情况改善及时撤离！第50页,共85页，2024年2月25日，星期天51呼吸困难呼吸支持目标值:最低90%吸空气在94%以上不一定要吸氧SPO2有时是骗人的急性左心衰要尽早给与无创呼吸机支持无创呼吸机支持时机要把握好，效果与你的指导密切相关第51页,共85页，2024年2月25日，星期天52中风高血压别轻易去处理，寻找诱因很重要用药一定要注意颅内压的影响，硝酸甘油、硝普钠不要使用大面积脑梗死要请脑外科医师会诊尽量不要刺激病人，诱发颅高压，再出血第52页,共85页，2024年2月25日，星期天53抗心律失常抗心律失常类必须在心电监护下进行，联合用药尽量避免可达龙用法很有讲究（利多卡因同样）QT间期延长用药物一定要小心：抗心律失常类、大环内酯类、氟喹诺酮类、抗精神病、胃动力类等第53页,共85页，2024年2月25日，星期天54创伤创伤病人颈托保护，气管插管一定要确认（反复观察），已明确骨折后不能再次挤压、活动等，神经损伤要重视（骨盆骨折会阴部）静脉通路建立要合适，尿路损伤别忽视，尿路断裂不要硬导尿创伤患者快速补液CVP升高但血压仍低应考虑心包填塞第54页,共85页，2024年2月25日，星期天55创伤出血创伤大出血、创伤性凝血病输血要积极，成分要全面氨甲环酸地位不低重组Ⅶ因子可能是绝招！控制出血除了手术别忘介入手段要注意急诊科创伤患者的低体温一般创伤病人止血药尽量少用或不用第55页,共85页，2024年2月25日，星期天56体会遇到机器报警，病人情况突变，要牢记“五步法”1、快速确认机器是否故障，如氧饱和度指套是否在位，心电监护电极是否脱离2、快速有重点查体3、针对问题必要检查如血气分析，CT等4、处理5、再次评估病人，包括查体和复查实验室指标第56页,共85页，2024年2月25日，星期天57记住一些有用的口诀昏迷原因：AEIOU低低糖肝暑

A--脑动脉瘤

E--精神神经病

I--传染病

O--中毒

U--尿毒症

低--低血糖

低--低血K.CL

糖--糖尿病肝--肝性脑病

暑--中暑第57页,共85页，2024年2月25日，星期天58人生感悟

良好的沟通有时比技术更重要！！第58页,共85页，2024年2月25日，星期天59医疗、人生感悟

如果你不能确定最佳的处理办法，一定要寻求帮助！！第59页,共85页，2024年2月25日，星期天60典型误诊病例第60页,共85页，2024年2月25日，星期天61病例一中年男性，以左侧胸痛伴有胸闷心悸气促就诊，当时是家属陪同步行来医院的，但是精神差，测了生命体征还是平稳的，查体左侧呼吸音听不到。第61页,共85页，2024年2月25日，星期天62诊断：气胸？第62页,共85页，2024年2月25日，星期天63正准备让他去透视，护士正好比较空，就在旁边分别测了左右上肢血压，发现相差30mmHg。第63页,共85页，2024年2月25日，星期天64诊断？第64页,共85页，2024年2月25日，星期天65立即查胸部CT，发现大量血胸，证实是动脉瘤破裂，做完CT病人就发生晕厥，后来心跳呼吸停止死亡。第65页,共85页，2024年2月25日，星期天66体会动脉瘤为急诊容易误诊和漏诊的病种会产生严重后果，引起纠纷对原因不明的胸痛和腹痛要警惕对比检查双侧肢体血压可能有阳性发现尤其是疼痛伴有出汗的病人要特别小心第66页,共85页，2024年2月25日，星期天67病例二女病人，41岁，突发右上腹持续性疼痛伴胸闷30分，无发热，超声证实结石性胆囊炎，欲收外科。第67页,共85页，2024年2月25日，星期天68检查及办入院耗去近一小时，患者突发猝死。死因？？？第68页,共85页，2024年2月25日，星期天69急性心梗第69页,共85页，2024年2月25日，星期天70体会急性心肌梗死，以腹痛、恶心、呕吐等为表现时常被误诊为胃炎、胆囊炎等消化系统疾病。由于AMI发作时刺激迷走神经和胃肠道应激性反应所致。以胸闷、咳嗽呼吸困难为表现的，常误诊为呼吸系统疾病如肺心病等。第70页,共85页，2024年2月25日，星期天71病例三男,58岁，因恶心、腹泻、头晕3小时就诊。3小时前逐渐出现恶心、腹痛、腹泻,大便呈稀水样,无脓血,伴头晕、全身无力,无发热,在当地诊所按急性肠胃炎，高血压病予输液、抗感染。第71页,共85页，2024年2月25日，星期天72查体:体温36.5℃,脉搏76次/分,血压160/86mmHg，意识清,精神差,皮肤有少量出汗,心肺检查未见明显异常,腹软,脐周轻压痛,肠鸣音活跃，神经系统检查未见异常。第72页,共85页，2024年2月25日，星期天73仍按急性肠胃炎、高血压病予静脉滴注抗感染治疗,舌下含服硝苯地平降压,治疗1小时症状仍未减轻。第73页,共85页，2024年2月25日，星期天74再次查体发现瞳孔偏小,直径约1mm,并见胸前细微肌束震颤,追问病史,诉给菜地喷洒农药(敌敌畏)后不久出现上述症状(因天气炎热未系衣扣),立即按急性农药中毒治疗,症状很快消失。第74页,共85页，2024年2月25日，星期天75体会查体要详细，消化道症状患者，警惕中毒