小儿反复呼吸道感染的诊治

关于小儿反复呼吸道感染的诊治呼吸道感染的现状全球最新统计显示，5岁以下每年死亡1000万;发展中国家占99％，其中200多万死于肺炎。国内资料，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的60％左右;我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎。呼吸道感染中RRI比例大约占10％左右;蔡晓红等调查儿童呼吸道疾病，RRI患病率为8.16％。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天定义反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断标准：对儿童RRTI的诊断标准参考 我国88年制订的诊断标准年龄上呼吸道感染下呼吸道感染0-2733-5626-1252注：1、上呼吸道感染第2次距离第1次至少要7天以上。

2、若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不可中华儿科杂志1988;26;41RRIs诊断标准第4页,共46页，2024年2月25日，星期天反复呼吸道感染诊断标准年龄反复上呼吸道反复下呼吸道感染(次/年)

感染(次/年) 反复气管反复肺炎 支气管炎

0～2岁7323～6岁522

～12岁622

注：①下感次数可与上感次数叠加，反之则不能叠加。 ②两次之间间隔要＞1W。中华儿科杂志2008年2月第46卷第2期第5页,共46页，2024年2月25日，星期天间隔：上呼吸道感染2次之间至少间隔7天以上；两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全 消失;频率：上呼吸道感染次数不够时,可加上下呼吸道感染次 数,下呼吸道感染次数不够时,不可加上呼吸道感 染的次数；若反复感染是以下呼吸道感染为主，则应定义为 反复下呼吸道感染；持续时间：必须观察到1年；第6页,共46页，2024年2月25日，星期天发病率上海某区托幼机构2457名2-6岁儿童

RRTIs的发病率12.5%结构分析：出生后起病15.7%6月后起病15.4%

入托后起病55.8%

一次感染后4.5%

其他5.7%第7页,共46页，2024年2月25日，星期天提示

生后6月发病逐渐增多临床中发现入托后是发病的高峰患儿中3/4以上是入托一年以上第8页,共46页，2024年2月25日，星期天病因--定性健康儿童RRTIS原发免疫缺陷HIV基础疾病过敏性疾病病因不明抗体水平淋巴细胞分群补休水平中性粒细胞功能家庭史基因诊断抗体检测病原检测先心肾脏食道反流免疫抑制剂过敏表现过敏原检测家庭史第9页,共46页，2024年2月25日，星期天病因第10页,共46页，2024年2月25日，星期天病因--定位第11页,共46页，2024年2月25日，星期天感染因素：无论细菌、病毒、支原体等感染均可诱发RRI发作；免疫因素：小儿免疫系统尚未发育完全，特异性及非特异性免疫功能均较差。张廷熹等测定44例RRI患儿血清T细胞亚群低下者占40．91％。冯学斌等检测92例RRI患儿血清IgG亚类缺陷检出率为45.23％。余嘉飞等检测32例RRI患儿免疫球蛋白、IgG亚类、T细胞亚群、红细胞免疫，仅2例正常，功能低下者高达90％。反复上呼吸道感染病因第12页,共46页，2024年2月25日，星期天反复上呼吸道感染病因气候变化环境污染被动吸烟边流烟雾占90％烟草的烟雾都能直接损伤纤毛上皮细胞边流烟雾中的有害气体成分及微粒均比主流烟雾高得多取决于吸烟量、房间大小及通风状况等小儿被烟草烟雾污染的主要危害之一，就是易患反复呼吸道感染第13页,共46页，2024年2月25日，星期天RRI与营养不良RRI与佝偻病RRI与微量元素关系---铁、锌，锂、镍、铬

锌缺乏主要损害细胞免疫，缺铁可致IgG亚类缺陷RRI与维生素关系

VitA降低与疾病严重程度正相关

影响黏膜上皮的完整性和致密度，使腺体细胞功能失常，

SIgA产生低下反复上呼吸道感染病因—营养因素第14页,共46页，2024年2月25日，星期天反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）第15页,共46页，2024年2月25日，星期天

反复肺炎病因第16页,共46页，2024年2月25日，星期天免疫系统固有免疫适应系统免疫分子免疫细胞体液免疫细胞免疫B细胞(抗体)T细胞吞噬细胞补体吞噬细胞缺陷

抗体缺陷T细胞缺陷

联合免疫缺乏

免疫缺陷

其他

补体缺陷免疫系统的分类第17页,共46页，2024年2月25日，星期天目前国内的研究体液免疫：

SIgA：呼吸道感染主要是IgA缺乏

IgG：IgG2

、IgG4缺乏为多

IgMT细胞功能低下，可影响B细胞分化，影响IgG亚类合成第18页,共46页，2024年2月25日，星期天IgG1

、IgG3属蛋白抗原：

病毒、细菌、毒素属蛋白抗原--病毒、链球菌、 金葡菌IgG2

、IgG4属多肽抗原：

抗细菌荚膜多糖抗原--肺炎双球菌、流感嗜血杆菌第19页,共46页，2024年2月25日，星期天儿童免疫球蛋白的发育100%儿童血中lgG水平出生6月母亲lgG儿童lgG第20页,共46页，2024年2月25日，星期天细胞免疫：CD3、CD4显著减少

CD8升高，EB病毒感染第21页,共46页，2024年2月25日，星期天感染后的免疫变化体液免疫：Ig的变化

--Ig的增高或降低

--特异性抗体产生受影响细胞免疫：T细胞亚群比例发生改变

--CD4+/CD8+比值发生改变

第22页,共46页，2024年2月25日，星期天6月龄先天免疫细胞免疫体液免疫临床免疫功能评价第23页,共46页，2024年2月25日，星期天病原体与免疫关系病毒—T细胞真菌—T细胞细菌：分枝杆菌—T细胞有荚膜细菌—B细胞低毒细菌—中性/吞噬细胞第24页,共46页，2024年2月25日，星期天感染部位与免疫关系中耳、副鼻窦、肺、脑膜—B细胞牙龈、皮肤、组织脓肿、淋巴—中性/吞噬细胞全身多器官组织—T细胞第25页,共46页，2024年2月25日，星期天RRTIs分类发病时间：出生后

6月后入托后

发病原因：预防接种后一次感染后第26页,共46页，2024年2月25日，星期天RRTIs的免疫学提示出生后发病----细胞免疫相关生后6个月发病----体液免疫相关入托后发病-----体液免疫相关预防接种后发病---细胞免疫相关一次感染后发病----体液免疫、细胞免疫相关第27页,共46页，2024年2月25日，星期天处理原则寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物;注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导;养成良好的卫生习惯、预防交叉感染;必要时给予针对性的免疫调节剂。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天RRTIs的免疫学治疗临床现象是明确的机体状况是复杂的药物治疗是模糊的第29页,共46页，2024年2月25日，星期天微生物制剂--细菌溶解产物

必思添含有两个从克雷伯肺炎杆菌中提取的糖蛋白，是一种生物免疫调节刺激剂；能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素一1的分泌增加；增加T、B淋巴细胞活性，提高NK细胞、多核细胞、单核细胞的吞噬功能。反复刺激机体免疫系统，使淋巴细胞活化，并产生免疫回忆反应，从而提高非特异性和特异性细胞免疫及体液免疫；用法：每月服用8d，停22d，第1个月为1mg，2次／d；第2、3个月为1mg，1次／d。空腹口服。连续3个月为l疗程。第30页,共46页，2024年2月25日，星期天微生物制剂--细菌溶解产物泛福舒来自8种呼吸道常见致病菌提取和纯化的糖蛋白流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎和臭鼻克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌；是一种口服免疫调节剂，具有特异和非特异免疫刺激作用；加快T淋巴细胞的循环，促进T淋巴细胞的活性，主要为Th1细胞的活性及T4/T8比例；并提高唾液中SlgA的分泌水平。显著提高呼吸道IgA浓度及巨噬细胞的活性；提高血中IgA、IgG水平；用法：

为每日早晨空腹口服1粒胶囊(3.5mg／cap)；连服10d，停20d；

3个月为1个疗程；第31页,共46页，2024年2月25日，星期天不良反应的发生率在3～4%的范围内；胃肠道紊乱（恶心、腹痛、呕吐）；皮肤反应（疹、荨麻疹），呼吸道不适（咳嗽、呼吸困难、哮喘）一般常见的问题（发热、疲劳、过敏反应）。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天卡介苗素系减毒的卡介苗及其膜成分的提取物。能调节体内细胞免疫、体液免疫、刺激网状内皮系统，激活单核、巨噬细胞功能，增强NK细胞活性，诱生白细胞介素、干扰素来增强机体抗病毒能力；0.5mL／次,2～3次／周，肌注，3个月为1个疗程。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天生物制剂--免疫调节性多肽转移因子：其主要成分是从健康猪脾脏中提取的多肽、氨基酸和多核苷酸等；为细胞免疫反应中的重要因子，能促进T细胞成熟，双向调节机体免疫功能，且无抗原反应；转移因子口服液能促进免疫功能的恢复，改善细胞免疫功能紊乱，提高血lgG及lgA水平；无明显不良反应；第34页,共46页，2024年2月25日，星期天生物制剂--免疫调节性多肽复可托(脾氨肽口服冻干粉)：从健康新鲜动物脾脏中提取的肽及核苷酸类复合物．并含有10多种人体必需的微量元素和多种免疫调节因子。可特异地将供体的某一特定细胞免疫转移给受体，非特异地增强受体的细胞免疫体系；通过免疫信息传递、淋巴细胞活化和受体调节三个环节，增强T淋巴细胞的杀伤效应、协同效应、增殖效应和复制效应；提高患儿免疫功能，达到排斥抗原性改变的自身细胞和抗细菌性、霉菌性和病毒性细胞内感染的作用；

第35页,共46页，2024年2月25日，星期天

第一个月2mg/次，1次/天第二个月2mg/次，隔天1次连用3个月第36页,共46页，2024年2月25日，星期天生物制剂--免疫调节性多肽胸腺肽：是胸腺上皮细胞的分泌产物，可将骨髓所提供的干细胞转化为T细胞，是T细胞分化、发育和成熟的必需要素。T细胞是人体主要的免疫细胞，人体对病毒、细菌及其他抗原性异物的免疫要通过其完成。胸腺肽应用于免疫低下患儿，可明显提高机体T

细胞水平和功能，调节免疫、预防呼吸道感染；第37页,共46页，2024年2月25日，星期天用法：2～3次/周，2～4mg/次；肌注或皮下注射，3个月为1个疗程；使用前应做皮试；第38页,共46页，2024年2月25日，星期天生物制剂静脉注射用人免疫球蛋白：含丰富lgG型抗体，能被动提供特异性抗体，中和病原菌及毒素，调理白细胞吞噬功能，促进抗生素抗菌活性；严重全身感染患儿用其治疗后体液、细胞免疫功能均明显增强，说明其可能对T细胞和B细胞的功能起调节作用；具有抗病毒及抗细菌双重功能；第39页,共46页，2024年2月25日，星期天用于替代原发性低丙种球蛋白血症；或IgG亚类缺陷症，血清IgG<2.5g／L者，常用剂量为0.2～0.4g／(kg·次)，1次／月，静滴；也可短期应用于继发性免疫缺陷患儿的血清IgG水平，补充多种抗体，防治感染;但选择性IgA缺乏者禁用；第40页,共46页，2024年2月25日，星期天化学合成药物--免疫调节性多肽匹多莫德：结构类似二肽，是一种新型化学合成免疫调节剂；能促进非特异性免疫与特异性免疫反应，诱导T淋巴细胞母细胞化，调节辅助性T细胞/抑制性T细胞比例；此外还可以刺激B淋巴细胞增殖和抗体产生；可克服生物来源免疫调节剂的不良反应；可治疗和预防儿童RRTI、泌尿系统感染、过敏性鼻炎和哮喘；0.4mg/天，连