严重感染的治疗进展专家讲座

一组临床症候群心率加紧呼吸频促发烧、大汗白细胞计数增多创伤感染急性胰腺炎、、、、脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症脓毒症（sepsis）、菌血症…..严重感染的治疗进展专家讲座第1页创伤感染中毒出血损伤SIRSMODSMOFS严重感染的治疗进展专家讲座第2页1991年8月，美国危重病医学会和美国胸科医师学会（ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、Sepsis、MODS严重感染的治疗进展专家讲座第3页年12月，华盛顿美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）“国际脓毒症定义会议”共识性会议（concensusconference）严重感染的治疗进展专家讲座第4页感染（Infection）：1991：微生物存在于或侵入正常组织并引发局部炎症反应：微生物及其毒素侵入引发局部炎症反应菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，假如血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等严重感染的治疗进展专家讲座第5页全身炎症反应综合征(systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS)：由各种感染和非感染原因作用于机体，所造成一系列全身性炎症反应过程其病因包含两类情况：由感染引发SIRS：应更确切地称之为脓毒症；非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药品热严重感染的治疗进展专家讲座第6页SIRS诊疗标准

（具备以下两项或两项以上体征）体温＞38C或＜36C；心率＞90次／分；呼吸急促，频率＞20／分，或过分通气，PaCO2＜4．3kPa；WBC>1/㎜3，＜4000／㎜3或幼稚细胞＞10％严重感染的治疗进展专家讲座第7页脓毒症（Sepsis）：感染＋SIRS由感染引发SIRS称为脓毒症脓毒症诊疗标准（1991年）：首先必须含有感染确实实证据，临床上存在可证实感染灶，但血培养能够阳性或阴性；其余指标则与SIRS完全一致严重感染的治疗进展专家讲座第8页“Sepsis”过去泛指各种病原微生物引发感染。本定义赋予Sepsis更深层次意义包含了感染及其病原微生物这首先还包含了宿主对感染反应“Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“全身性感染”/“严重感染”严重感染的治疗进展专家讲座第9页严重脓毒症（Severesepsis）指脓毒症伴有器官功效障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引发神志改变、乳酸血症，少尿等脓毒症性低血压（Sepsis-inducedhypotensions）指收缩压＜12kPa（90㎜Hg）或较原血压水平降低5．3kPa（40㎜Hg）以上须排除其它原因引发低血压，如失血或心源性休克等严重感染的治疗进展专家讲座第10页感染性休克或脓毒性休克（Sepsisshock）1991年：虽经恰当输液治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功效障碍.即使应用血管活性药品或正性肌力药品，低血压被缓解，但低灌注或器官功效障碍却连续存在年：其它原因不可解释，以低血压为特征急性循环衰竭状态。其诊疗标准为：收缩压<90mmHg或收缩压降低>40mmHg；平均动脉压<60mmHg；毛细血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量降低严重感染的治疗进展专家讲座第11页多器官功效障碍综合征（MODS）多个器官功效发生改变，不能维持其本身功效，从而影响全身内环境稳定器官功效障碍是相正确，MODS将伴随病程进展而改变，能够加重，也能够逆转

多器官功效衰竭综合征（MOFS）2个以上器官或系统发生功效衰竭临床演进特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高器官功效衰竭诊疗标准（Fry，1991）严重感染的治疗进展专家讲座第12页拯救严重感染战役

SurvivingSepsisCampaign全身性感染日益成为全球严重问题全世界每年大约10万人口中就有50－100例每年1.5%~80%速度上升发病人数和死亡人数超出乳癌、AIDS卫生机构和医务人员对全身性感染严重性认识还不足严重感染的治疗进展专家讲座第13页严重感染和感染性休克

治疗指南严重感染的治疗进展专家讲座第14页SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandseptic

shock--新指南解读严重感染的治疗进展专家讲座第15页病例54岁男性,糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天你希望首先了解哪些病史?严重感染的治疗进展专家讲座第16页初始评定病史主要症状生理异常合并症大手术严重出血或输血趋势严重感染的治疗进展专家讲座第17页病例54岁男性,糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天深入需要了解哪些病史?严重感染的治疗进展专家讲座第18页后续评定病史既往病史,慢性疾病心理社会问题应用药品/过敏史家族史伦理/法律问题系统回顾严重感染的治疗进展专家讲座第19页病例54岁男性,糖尿病出现气短胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天最初体格检验关键点是什么?严重感染的治疗进展专家讲座第20页初始体格检验检验呼吸道呼吸循环意识水平严重感染的治疗进展专家讲座第21页后续体格检验检验呼吸心血管腹部及泌尿生殖系统中枢神经系统肌肉骨骼系统內分泌及血液系统严重感染的治疗进展专家讲座第22页患者血压100/40,心率116,呼吸频率28,体温38.2

C氧饱和度92%(鼻导管吸氧2升/分)焦虑,轻度意识混乱双肺底啰音肠鸣音减弱,腹胀四肢温暖哪些结果最值得注意?严重感染的治疗进展专家讲座第23页患者血压100/40,心率116,呼吸频率28,体温38.2

C氧饱和度92%(鼻导管吸氧2升/分)焦虑,轻度意识混乱双肺底啰音肠鸣音减弱,腹胀四肢温暖哪些表现对患者有利?严重感染的治疗进展专家讲座第24页患者血压100/40,心率116,呼吸频率28,体温38.2

C氧饱和度92%(鼻导管吸氧2升/分)焦虑,轻度意识混乱双肺底啰音肠鸣音减弱,腹胀四肢温暖应该为患者进行什么检验?严重感染的治疗进展专家讲座第25页化验检验依据病史及体格检验标准生化,血液学,微生物学和影像学检验动脉或静脉血气分析乳酸水平代谢性酸中毒是反应危重病主要指标严重感染的治疗进展专家讲座第26页患者血压150/90,心率70–80,呼吸频率16,体温37.8氧饱和度97%(空气)腹胀四肢温暖白细胞16,000/mm3尿素氮/肌酐比值正常前次检验严重感染的治疗进展专家讲座第27页当前检验现在我们应该考虑什么问题?患者血压100/40,心率116,呼吸频率28,体温38.2

C氧饱和度92%(鼻导管吸氧2升/分)腹胀四肢温暖白细胞21,000/mm3

尿素氮/肌酐比值动脉血气分析:7.3/30/65，lac3.5mmol/L严重感染的治疗进展专家讲座第28页临床症状：已证实或疑似感染，同时含有以下一些征象b：发烧（中心体温>38.3℃）低温（中心体温<36.0℃）心率>90bpm或大于不一样年纪正常心率2个标准差气促>30bpm意识状态改变显著水肿或液体正平衡>20ml/kg超出24小时高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史那些情况提醒病人有严重感染？严重感染的治疗进展专家讲座第29页器官功效障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h最少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板降低症（血小板计数<100000/μL）高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）那些情况提醒病人有严重感染？严重感染的治疗进展专家讲座第30页组织灌注参数：高乳酸血症（>3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷那些情况提醒病人有严重感染？严重感染的治疗进展专家讲座第31页血流动力学参数：低血压b（收缩压<90mmHg；平均动脉压<60mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年纪下降>2标准差）混合静脉血氧饱和度>70%心排出指数>3.5L/min/m2那些情况提醒病人有严重感染？严重感染的治疗进展专家讲座第32页炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数>1/μL）白细胞降低症（白细胞计数<4000/μL）白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%C反应蛋白>正常2个标准差前降钙素>正常2个标准差严重感染的治疗进展专家讲座第33页第一部分严重脓毒症治疗

严重感染的治疗进展专家讲座第34页A.早期复苏

脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接收治疗复苏最初6小时目标

a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）e)CVP已经到达目标，不过ScvO2依旧不能达70%或者SvO2

依旧不能到达65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）严重感染的治疗进展专家讲座第35页B.诊疗1.抗生素使用之前最少要取得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本,包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液(1C)。2.尽快实施影像学检验以确认潜在感染（1C){E}严重感染的治疗进展专家讲座第36页C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症还未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适当标本,但不能为留取标本而延误抗生素使用(1D)。2a.推荐最初经验性抗感染治疗包含反抗全部可疑病原微生物(细菌和/或真菌)一个或各种药品,而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高（1B)2b.推荐天天评价抗生素治疗方案,以到达理想临床治疗效果,预防细菌耐药产生,降低毒性及降低费用(1C)。

严重感染的治疗进展专家讲座第37页C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者,提议采取联合治疗(2D)2d.提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,提议联合治疗不超出3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当单一治疗(2D)。3.推荐疗程普通为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除或免疫缺点(包含中性粒细胞降低症)患者,应适当延长疗程(1D)。

严重感染的治疗进展专家讲座第38页4.TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.;39(11-12):947-55.一项针对西班牙425例小区取得性腹腔感染患者前瞻性研究显示，

起始恰当治疗可显著提升临床治疗成功率

严重感染的治疗进展专家讲座第39页抗生素选择策略—

亚洲指南推荐2.Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30()129–133.

治疗类型感染程度轻-中度重度单药治疗方案氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素+甲硝唑第三代头孢菌素+甲硝唑±氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑严重感染的治疗进展专家讲座第40页

D感染源控制1a.对一些需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对全部严重脓毒症患者进行评定,确定是否有可控制感染源存在。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制(1C)。严重感染的治疗进展专家讲座第41页D.感染源控制2.提议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new3.在需要进行病原学治疗时,推荐采取对生理损伤最小有效干预办法,比如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其它血管通路后,应马上去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶血管内器具(1C)。

严重感染的治疗进展专家讲座第42页

E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。当前没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。

a.试验表明使用白蛋白是安全,并与晶体液等效b.使用胶体液可显著降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。e.晶体液更廉价。2.推荐液体复苏初始治疗目标是使CVP最少到达8mmHg(机械通气患者需到达12mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。

严重感染的治疗进展专家讲座第43页E.液体疗法3a.推荐采取液体冲击疗法,连续补液直到血流动力学(比如动脉压、心率、尿量)得到改进(1D)。3b.对疑有血容量不足患者进行液体冲击时,在开始30分钟内最少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大剂量液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改进时,应降低补液速度(1D)。严重感染的治疗进展专家讲座第44页

F.血管加压类药品

推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药品以确保低血压时血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐步加量直到MAP到达65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制订MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选血管活性药品(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不提议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克首选血管加压药品(2C)。0.03U/min抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.假如去甲肾上腺素或多巴胺效果不显著,提议将肾上腺素作为首选药品(2B)。

严重感染的治疗进展专家讲座第45页F.血管加压类药品4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品(1A)。一项大随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和抚慰剂作用时未发觉显著差异。所以,当前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功效。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药品患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续监测数据有利于人们依据血压情况制订下一步治疗方案。

严重感染的治疗进展专家讲座第46页

G.正性肌力药品在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平疗法。

严重感染的治疗进展专家讲座第47页

G.正性肌力药品当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评定液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选心肌收缩药品。

假如没有监测心输出量,推荐联合使用一个心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一个血管加压药如去甲肾上腺素,以到达目标MAP和心输出量。d.两项相关伴脓毒症ICU重症患者大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提升到超常水平有益。

严重感染的治疗进展专家讲座第48页

H.糖皮质激素

对于成人脓毒性休克患者,提议静脉氢化可松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感患者(2C)。

2.对于须接收糖皮质激素成人脓毒症患者亚群判别,不提议行ACTH兴奋试验(2B)。

3.假如可取得氢化可松,就不提议选取地塞米松(2B)。4.假如不能取得氢化可松,且替换激素制剂无显著盐皮质激素活性,提议增加每日口服氟可松(50μg)。假如使用了氢化可松,则氟可松可任意选择(2C)。

严重感染的治疗进展专家讲座第49页

H.糖皮质激素

5.当患者不再需要血管升压药时,提议停用糖皮质激素治疗(2D)。

6.针对治疗脓毒症目标,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量小于氢化可松300mg当量(1A)。7.对于无休克脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。

严重感染的治疗进展专家讲座第50页

I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)对脓毒症造成器官功效不全、经临床评定为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功效衰竭)成年患者,假如没有禁忌证,提议接收rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。{B}2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20或单个器官衰竭)成年患者,推荐不接收rhAPC治疗(1A)。

严重感染的治疗进展专家讲座第51页

J.血液制品使用

推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗,但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正试验室凝血异常(2D)。严重感染的治疗进展专家讲座第52页

J.血液制品使用

4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。

5.严重脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3(5×109/L),不论是否有出血,都提议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有显著出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

严重感染的治疗进展专家讲座第53页第二部分严重脓毒症支持治疗

严重感染的治疗进展专家讲座第54页

A机械通气

1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评定平台压时应考虑患者胸廓顺应性(1C)。

最终提议为:ALI/ARDS患者应防止高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。

严重感染的治疗进展专家讲座第55页

A机械通气

3.为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。但试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用。4.推荐设定PEEP以预防呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是预防肺泡萎陷下限。5.在有经验单位,对需使用可能引发肺损伤高吸气氧含量(FiO2)和平台压ARDS患者,假如改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。

有些试验证实俯卧位可改进患者血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示天天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。严重感染的治疗进展专家讲座第56页

A机械通气

6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.提议床头抬高30-45度(2C)。7.仅对符合下述条件少数ALI/ARDS患者提议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。提议维持较低气管插管阈值(2B)。

防止气管插管有很多好处,如利于交流、降低感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证实,成功施行NIV可改进患者预后。但遗憾是,在威胁生命低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。

严重感染的治疗进展专家讲座第57页

A机械通气

8.推荐制订一套适当脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评定脱离机械通气能力,患者还须满足以下条件:①可唤醒,②血流动力学稳定(不用升压药),③没有新潜在严重疾患,④只需低通气量和低PEEP,⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、连续气道正压(CPAP,≈5cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。

9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10.对已经有ALI且无组织低灌注证据患者,推荐保守补液策略,以降低机械通气和住ICU天数(1C)。

严重感染的治疗进展专家讲座第58页

B镇静、麻醉、肌松药

机械通气危重患者需镇静时,应进行麻醉统计并制订麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可降低机械通气时间和住ICU天数。假如机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点,且天天中止/降低镇静剂,使患者清醒/再点滴药品(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU时间。鉴于停药后肌松药连续时间较长,推荐对脓毒症患者防止应用肌松药(NMBA)。假如必须应用,应间断推注,或在连续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B)

所以,在无显著指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不提议应用NBMA。

严重感染的治疗进展专家讲座第59页

C血糖控制对进入ICU后已初步稳定重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。提议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推荐全部接收静脉胰岛素治疗患者用葡萄糖作为热量起源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次(1C)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,假如血糖值较低,应慎重处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B)。

一项大样本观察性研究(7049例)发觉,降低平均血糖水平与降低血糖波动一样主要。

严重感染的治疗进展专家讲座第60页

D肾脏替换治疗

1.对重症脓毒症合并急性肾功效衰竭患者,连续肾脏替换治疗与间断血液透析等效(2B)。2.对血流动力学不稳定者,提议予连续肾替换治疗辅助维持液体平衡(2D)。

两项荟萃分析表明,连续和间断肾脏替换疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。

两项研究显示连续疗法更有利于实现维持液体平衡目标。

总之,当前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功效衰竭时选择何种替换治疗模式结论。

严