SAP并发ACS的诊治进展专家讲座

SAP并发ACS诊治进展ProgressinthediagnosisandtreatmentofSAPcomplicatedwithACS

DepartmentofGastroenterology,TaizhouPeople'sHospitalSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第1页ACS定义腹腔内高压症（IntraabdominalhypertensionIAH）当IAH合并心、肺、肾、胃肠等功效障碍或衰竭时Abdominalcompartmentsyndrome.ACS1984.kronACS病死率50%-75%，病情复杂，凶险，处理棘手。SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第2页对ACS发病机制、临床特点认识有待提升SAP并发SIRS、ACS、MODS时常被延误诊疗和治疗对ACS预防、诊疗与治疗有待规范IIIIII临床现实状况SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第3页ACS发病机制正常人腹内压（Intraabdominalpressure.IAP）5-7mmHg﹥12mmHg时引发IAH（20cmH2O)﹥20mmHg时引发ACS（25cmH2O）SAP时IAH发病率大约40%ACS发病率大约10%.LeppaniemiSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第4页ACS发生机制1SAP时毛细血管通透性增高，炎性渗出增加2胰腺、胰周充血水肿3胰周积液4后腹膜水肿5腹腔积液，腹膜后积液6肠管水肿，肠内积液，积气7腹壁顺应性下降8腹腔内容增加IAHSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第5页IAH引发1脏器灌注量降低。器官功效障碍如：胃肠低灌注，胰腺微循环障碍胰腺坏死可能与IAH相关SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第6页IAH引发2菌群易位，腹腔感染几率增加胰腺坏死继发感染，胰腺脓肿胰腺再次受打击，形成恶性循环效应SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第7页IAH引发3膈肌抬高，肺活量降低，呼吸窘迫、加紧腹腔压力增高，压迫大血管，回心血量降低，心率增快，心搏出量降低腹腔压力增高，肾灌注降低，肾小球滤过率下降到正常25%，少尿，ARFSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第8页ACS分类在SAP一周内发生在SAP感染期发生发生于SAP中晚期ACS分类早发型迟发型混合型ACS分类混合型早发型ACS分类混合型迟发型早发型ACS分类混合型SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第9页SAP并发ACS诊疗（年12月）WorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome标准IAH：三次标准测压（间隔4-6h）≥12mmHg伴或不伴腹腔灌压（APP=平均动脉压-腹内压）≤60mmHgACS：三次标准测压（间隔4-6h）≥20mmHg伴或不伴APP≤50mmHg同时合并单个或多个器官功效衰竭SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第10页ACS诊疗ACS=IAH+器官功效衰竭ACS病理生理改变易诱发MODS早期ACS可演变为FAPACS，MODSSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第11页ACS分级(CheathamIntensiveCareMed）IAP﹥35mmHgIAP25-34mmHgIAP25-34mmHgIAP10-14mmHgIV级III级II级I级SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第12页ACS临床诊疗1.弥漫性腹膜炎，腹胀，球腹征阳性2.心动过速，血压下降，同时CVP增加3.呼吸增快，气道峰压≥85cmH2O，出现难治性低氧血症和高碳酸血症4.对液体复苏及利尿剂无反应，少尿，无尿5.IAP≥20mmHg6.开腹见肠管，大网膜，腹膜高度水肿，涌出腹腔7.强行关腹后再次出现心、肺功效不全SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第13页IAP测定1.直接测压法：腹腔插管或经腹腔镜检验置管连接传感器直接测压。2.简接测压法：下腔静脉压测定（膈下下腔静脉段测压）胃内测压（经胃管测压）ICP测压（经导尿管膀胱内测压），此为金标准。ICP测压法：排空膀胱，内置一根Fley管，注入50-100ml生理盐水，与测压器连接，患者仰卧，以耻骨联合为0点，水柱高度即为腹内压。SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第14页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第15页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第16页腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure.APP）平均动脉压(MAP)-腹内压（IAP)APP≥50mmHg能够停顿液体复苏APP可作为独立指标评定SAP预后SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第17页ACS诊疗腹部CT表现：球腹征阳性（腹前直径/横径﹥0.8）小肠粘膜羽毛征、弹簧征、齿轮征胃肠腔扩张、肠系膜肿胀、肠壁水肿、肠腔积液胸膜腔积液、腹膜后积液下腔静脉受压、肾脏受压或移位SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第18页ACSCT分型Ⅰ型（腹腔型）：胃肠道严重扩张，腹腔大量渗液腹膜前后径/腹腔前后径<0.5Ⅱ型（腹膜后型）：腹膜后大量坏死组织液体积聚腹膜前后径/腹腔前后径﹥0.8Ⅲ型（混合型）：下腔静脉及肾静脉受压二者兼有SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第19页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第20页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第21页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第22页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第23页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第24页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第25页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第26页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第27页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第28页ACS治疗标准在治疗SAP原发病基础上，快速有效地采取办法，减轻或缓解腹腔高压，以保护和恢复主要脏器功效。1.进行IAP连续监测2.全身灌注和器官功效优化3.遵从合理治疗方案4.及时外科减压SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第29页ACS治疗办法1.ACS预防：对SAP应时刻预防ACS发生，如防止不恰当、过分液体复苏。血浆/胶体或高渗盐溶液复苏可降低IAP2.必须尽力阻止IAH演变为ACS，越早越好，体位调整，胃肠减压，促进胃肠运动，中药，液体复苏，镇静镇痛，肌松药，血液透析，经皮穿刺置管引流3.开腹减压术，暂时性关腹，腹腔镜置管引流术。SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第30页ACS手术治疗是当前争论和研究重点，WSACS提议：诊疗IAH时可选择非手术治疗诊疗ACS时可考虑暂时开腹减压，使IAP<20mmHg，APP≥60mmHgSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第31页ACS手术治疗同时遵照两大标准：1.早期不作手术治疗。早期手术病死率高，易增加大出血与感染机会2.无菌坏死不作手术治疗。手术反而可能加重SIRS和MODS。早期ACS死亡病因不是感染，而是MODSSAP并发ACS的诊治进展专家讲座第32页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第33页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第34页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第35页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第36页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第37页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座第38页SAP并发ACS的诊治进展专家讲座