脑心综合征专题知识

定义脑心综合征是指在急性脑病中,尤其在脑卒中、急性颅脑外伤中,病变累及丘脑下部、脑干和自主神经系统造成心血管功效障碍,出现类似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭症状体征,常伴有心电图及心肌酶学改变。脑心综合征专题知识第1页发病机制1.1

植物神经功效损伤

双侧大脑半球都存在对交感及副交感神经同侧支配,但存在支配侧优势,以右侧为主。单侧半球损伤可引发交感神经及副交感二者之间张力失平衡,出现心律紊乱。不论左侧或右侧半球梗死后,反应自主神经总活性及副交感神经活性指标均降低,右半球梗死后副交感神经活性降低更显著,交感神经相对活跃。岛叶皮质是控制心脏自主神经节律主要结构,岛叶梗死使位于岛叶控制心脏活动中枢及与岛叶皮层存在自主神经联络神经结构都发生损害,其血浆去甲肾上腺素和肾上腺素均显著增高。脑心综合征专题知识第2页相对于左侧,右侧岛叶梗死后自主神经病理性活跃愈加显著,预后更差;心率变异性反应中枢性交感、副交感功效水平,岛叶皮质在控制心脏自主神经节律方面起到主要作用，所以右侧岛叶急性梗死后心率变异性增大,而且出现复杂性心律失常。下丘脑和脑干也存在自主神经侧优势，交感神经活性主要由右侧支配,心脏植物自主调整源于脑干(副交感)和脊髓(交感)神经核。下丘脑外侧受刺激可出现高血压及各种心电活动异常改变。而延髓损伤时则会直接破坏该部位心血管调整系统,致心电生理异常。在基底节区及脑干部位出血或梗死心肌酶及ECG改变显著,相反周围部位改变较小,即是“同心圆性改变”。脑心综合征专题知识第3页1.2

下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋

急性脑血管意外常影响丘脑下部自主神经中枢,心血管自主神经功效失调,交感神经兴奋,并经过交感神经-肾上腺系统加速儿茶酚胺合成。另外,急性脑血管意外发作时机体处于应激状态,亦使交感神经-肾上腺素系统激活,儿茶酚胺升高,首先,体内儿茶酚胺以及皮质醇、5-羟色胺分泌增加,引发周围血管收缩、血压升高、心脏后负荷增加;另首先,高浓度儿茶酚胺造成心肌损害,出现心肌复极化障碍,表现为心肌自律性和异位起搏点增加;儿茶酚胺及大量儿茶酚胺代谢过程产生氧自由基等,都对心肌有毒性作用。上述改变使心肌缺血、缺氧、损伤甚至灶性坏死,心脏收缩功效下降。早期研究显示:在蛛网膜下腔出血患者心肌细胞呈灶性溶解,散在出血是围绕心内神经末梢分布,而不是围绕血管分布,且交感神经系统活性增强,提醒卒中后心脏改变主要为神经源性。脑心综合征专题知识第4页1.3

体液调整紊乱

脑损伤后各种原因造成血浆中血管担心素Ⅱ(AT-II)含量增高,引发使冠状动脉收缩,增加心肌灌注阻力,降低心肌血液供给,诱发急性心肌缺血性损伤;心肌AT-II受体激活后,经磷酸肌醇系统调整细胞内Ca2+浓度与交感神经共同作用,使心肌过分收缩,一样造成心肌缺血缺氧;高浓度AT-II可造成醛固酮、精氨酸加压素等增高,使水钠潴留,增加心脏前负荷。有研究表明,脑出血后显著增高血浆神经肽Y有强烈收缩冠状动脉及致心律失常作用,同时能够加强去甲肾上腺素心血管效应,所以其可能参加了脑心综合征发生发展过程。急性颅脑损伤可引发血浆内皮素水平增高,其强烈缩血管作用加重了心脏负担；而抑制心肌乳酸转运和能量代谢,亦造成心肌损伤；且高浓度血浆内皮素本身对心肌组织含有直接毒性作用。脑心综合征专题知识第5页1.4

电解质紊乱：脑卒中后病灶本身累及下丘脑致抗利尿激素等分泌异常;应激状态下,皮质醇、生长激素、胰高血糖素、血清心钠素、血浆内皮素等激素分泌增加,致使机体电解质调整功效失常；另外,因为脱水剂、激素应用和进食困难等,以及不恰当补液或禁食,造成机体电解质不平衡。患者常易出现低钾或高钾、低钠、低氯、低镁等电解质紊乱，其中钾离子紊乱对心肌影响最显著，低钾血症可出现T波低平、U波,严重时致室性心律失常,甚至室颤而死亡；高钾血症临床上最突出表现是对心肌毒性作用,轻则心率迟缓,重则心脏骤停；低镁可造成血液高凝状态和心脑代谢紊乱。脑心综合征专题知识第6页1.5

其它

心血管与脑血管病有共同病理基础,在发生脑血管病时可因脑水肿、电解质紊乱、酸碱平衡失调等原因影响而加重心脑血管缺氧、机体应激反应加强、诱发心脏病变加重等,或心脑梗塞同时发生。脑心综合征专题知识第7页脑心综合征专题知识第8页心电图改变

脑心综合征临床表现多不显著,亦不经典,常表现出脑症状及局灶性神经症状深入恶化,临床诊疗需要心电图动态观察。急性脑血管病心电图改变各种多样，主要改变分为心律失常和波形改变两类。急性期脑卒中后心电图改变最为敏感,其异常发生率约68％～90％,心电图异常大多在发病12h～2d内出现;心律失常多在2～7d出现,波形异常可连续1～2周,长者可达4周。心电图改变在病后1周内发生率87.5％,这与急性脑血管病患者脑水肿高峰期大多出现于1周内相关。临床表现常见窦性心动过速、频发房性早搏、房颤、窦性心动过缓、ST-T以及T波改变,少数患者心电图表现为室性心律失常,包含偶发以及频发室性早搏、室性心动过速等，严重者可发生心肌梗死。有研究发觉脑出血患者发病当日异常心电图发生率81.64％；7d时36.71％；20d时26.1％。心电图异常主要表现为：ST段及T波改变占35.54％，窦性心动过缓或过速占21.8％及34.76％。Q－Tc延长11.7％，室性早搏及交界性早搏39.45％，房室传导阻滞7.42％。在急性脑血管病变中,QT离散度增大和肌钙蛋白T升高同时发生。