影响血液和造血系统的药物专家讲座

影响血液和造血系统药品

第二十三章影响血液和造血系统的药物专家讲座第1页要求1．了解抗贫血药铁制剂、叶酸及维生素B12作用机制，并掌握其临床应用及主要不良反应。2．熟悉抗凝血药、促凝血药作用机制。掌握其临床用途和主要不良反应。3．了解促白细胞生成药临床应用及不良反应。4.熟悉血容量扩张药作用、应用。影响血液和造血系统的药物专家讲座第2页

第一节

抗贫血药分类：缺铁性贫血：铁剂

营养性贫血巨幼红细胞性贫血：恶性贫血叶酸和维生素B12再生障碍性贫血：治疗比较困难。影响血液和造血系统的药物专家讲座第3页分类及治疗巨幼红细胞性贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血铁剂维生素B12、叶酸环孢菌素A、骨髓移植影响血液和造血系统的药物专家讲座第4页贫血治疗主要应用抗贫血药进行贫血补充治疗，并依据贫血类型选择不一样药品。

一、铁制剂二、叶酸三、维生素B12

影响血液和造血系统的药物专家讲座第5页铁是组成血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶等不能缺乏成份。铁缺乏，会引发小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血铁制剂硫酸亚铁、枸椽酸铁铵和右旋糖酐铁。影响血液和造血系统的药物专家讲座第6页制剂特点

硫酸亚铁为Fe2+，吸收良好，价格也低，最惯用。

枸椽酸铁铵为Fe3+，，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。

右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用

影响血液和造血系统的药物专家讲座第7页[药动学]

吸收：Fe2+,小肠上段，被动转运，少部分以主动转运吸收。

影响原因肠粘膜:

Fe2+Fe3++去铁蛋白铁蛋白储存血液：入血Fe3++转铁蛋白造血组织铁剂

铁转铁蛋白造血影响血液和造血系统的药物专家讲座第8页影响原因：胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有利于铁吸收。

胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收。抗酸药和四环素等药品不利于铁吸收。转铁蛋白饱和后，吸收停顿，未吸收铁随大便排出。影响血液和造血系统的药物专家讲座第9页排泄肠粘膜细胞脱落、胆汁、尿液、汗液贮存

铁蛋白和含铁血红素两种形式影响血液和造血系统的药物专家讲座第10页[作用用途]

Fe3+与转铁蛋白结合复合物，再与胞浆膜上受体结合，经过受体介导胞饮作用输送至造血组织，酸性环境下释出铁供造血或储存，而释放出转铁蛋白恢复其转铁功效。原卟啉Fe3+血红素珠蛋白血红蛋白线粒体影响血液和造血系统的药物专家讲座第11页用途1.慢性失血性贫血月经过多、消化道溃疡、痔疮等2.缺铁性贫血营养不良、妊娠、儿童生长久等影响血液和造血系统的药物专家讲座第12页不良反应1.胃肠道反应；便秘、黑粪

便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，降低了硫化氢对肠壁刺激作用

2.急性铁中毒

小儿误服1g以上铁剂可引发急性中毒，表现为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡。抢救办法以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺影响血液和造血系统的药物专家讲座第13页叶酸folicacid组成蝶啶核、对氨苯甲酸、谷氨酸分布动植物性食物，其中以酵母、肝、绿叶蔬菜中含量最多。特点不耐热影响血液和造血系统的药物专家讲座第14页叶酸类和维生素B12叶酸5-甲基四氢叶酸VB12甲基VB12嘌呤合成胸嘧啶合成氨基酸互变参加核酸、胆碱、蛋氨酸合成、脂肪、糖代谢维持神经组织髓鞘完整性四氢叶酸影响血液和造血系统的药物专家讲座第15页食物中叶酸进人体内转化为含有活性5—甲基四氢叶酸。进入细胞后5—甲基四氢叶酸作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而本身变为四氢叶酸后者能传递一碳单位，参加体内各种生化代谢

药理作用影响血液和造血系统的药物专家讲座第16页甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等抑制二氢叶酸还原酶，所致巨幼红细胞性贫血，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。影响血液和造血系统的药物专家讲座第17页巨幼红细胞性贫血因胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，细胞有丝分裂发生障碍，影响血细胞发育。胃炎和舌炎因生长快速胃肠粘膜、上皮细胞受损叶酸缺乏时影响血液和造血系统的药物专家讲座第18页临床应用（1）巨幼红细胞性贫血补充疗法，与VB12适用效果更加好

但甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等所致需用甲酰四氢叶酸钙治疗，因FH2还原酶被抑制，应用叶酸无效。（2）VB12缺乏所致恶性贫血

大剂量叶酸可纠正血象，但不能改进神经症状。影响血液和造血系统的药物专家讲座第19页维生素B12(vitaminB12)含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。药用有氰钴胺、羟钴胺、硝钴胺。影响血液和造血系统的药物专家讲座第20页

吸收

先与胃壁细胞分泌内因子结合，再与微绒毛膜上特殊受体结合进入细胞后释出内因子和B12，B12即进入血中。当胃粘膜萎缩而致“内因子”降低时，B12吸收降低引发恶性贫血。储存大部分储存于肝内，排泄尿体内过程影响血液和造血系统的药物专家讲座第21页[药理作用]

维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需

1.参加核酸和蛋白质合成

B12是dUMP甲基化生成dTMP过程中辅酶，dTMP参加DNA合成，影响血液和造血系统的药物专家讲座第22页2.促进THFA循环利用

细胞内储存N5-甲基四氢叶酸，在B12参加下生成甲基B12和THFA。此反应同时也将B12甲基转给同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸。

N5-甲基四氢叶酸

四氢叶酸

同型半胱氨酸

蛋氨酸蛋氨酸合成酶甲基维生素B12影响血液和造血系统的药物专家讲座第23页3.参加三羧酸循环B12能促进脂肪代谢中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸而参加三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功效完整性。L-甲基丙二酰CoA琥珀酰CoAL-甲基丙二酰CoA变位酶5‘-脱氧腺苷胺素影响血液和造血系统的药物专家讲座第24页恶性贫血及巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗。

[临床应用]

影响血液和造血系统的药物专家讲座第25页红细胞生成素

EPO

1、EPO与红系干细胞表面EPO受体结合→细胞内磷酸化和[Ca2+]↑，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞释放入血。

2、用于各种原因贫血，尤其肾衰进行血液透析贫血者

3、不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增高相关高血压、血凝增强等。

4、临床用为重组人红细胞生成素影响血液和造血系统的药物专家讲座第26页第二节促凝血药和抗凝血药凝血和抗凝血纤溶和抗纤溶

保持动态平衡，共同维持血液流动性。凝血亢进-------血管内凝血----血栓栓塞性疾病抗凝亢进-------出血性疾病影响血液和造血系统的药物专家讲座第27页血液凝固过程内源性路径

参加凝血过程全部物质都存在于血液中，不需要其它组织物质参加；或血液在体外接触异物表面而触发凝血过程。外源性路径

在凝血过程中有其它组织物质（如损伤组织释放因子）参加而引发凝血过程。影响血液和造血系统的药物专家讲座第28页Ⅰ

纤维蛋白原Ⅱ

凝血酶原

Ⅲ

组织凝血激素

Ⅳ

Ca2+Ⅴ

前加速素Ⅶ

前转变素

Ⅷ

抗血友病因子Ⅸ

血浆凝血激酶

Ⅹ

Stuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶前质

Ⅻ

接触因子ⅩⅢ

纤维蛋白稳定因子凝血因子前激肽释放酶、高分子激肽原血小板磷脂影响血液和造血系统的药物专家讲座第29页一、促凝血药经过激活凝血过程一些因子而防治一些凝血功效低下所致出血性疾病。维生素K、氨甲苯酸、氨甲环酸影响血液和造血系统的药物专家讲座第30页维生素K基本结构为甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由肠道细菌合成K3：人工合成K4：人工合成脂溶性水溶性影响血液和造血系统的药物专家讲座第31页药动学吸收

K1、K2需胆汁助溶，K3、K4肠道吸收，肌注时均很快被吸收。分布

先集中于肝并快速降低，少许贮存于组织排泄大部分以原形经胆汁或尿排出影响血液和造血系统的药物专家讲座第32页药理作用参加凝血因子II,VII,IX,X活化

氢醌型维生素K环氧型维生素Kg-羧化酶维生素K环氧化还原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa维生素K影响血液和造血系统的药物专家讲座第33页

临床应用

用于维生素K缺乏引发出血

1.阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者(维生素K吸收障碍）2.长久口服广谱抗生素、新生儿出血(维生素K合成障碍）3.口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血

（抑制维生素K重复利用）影响血液和造血系统的药物专家讲座第34页影响血液和造血系统的药物专家讲座第35页不良反应

1.

局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等（静注过快）

2.新生儿、早产儿溶血及高铁血红蛋白症3、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。

过量用香豆素类解救影响血液和造血系统的药物专家讲座第36页（二）抗纤维蛋白溶解药

氨甲环酸

体内过程给药路径口服吸收但迟缓而不完全t1/21-3h药理作用止血机制：竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化纤溶酶

影响血液和造血系统的药物专家讲座第37页临床应用

纤溶系统亢进引发出血

如前列腺、尿道、肺、肝、胰、子宫、肾上腺、甲状腺等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血不良反应1.头晕、头痛及嗜睡2.血栓或心肌梗死影响血液和造血系统的药物专家讲座第38页

氨甲苯酸

抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸临床应用同氨甲环酸不良反应较轻影响血液和造血系统的药物专家讲座第39页二、抗凝血药

抗凝血药是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固药品，主要用于血栓栓塞性疾病预防与治疗。主要有肝素及香豆素类影响血液和造血系统的药物专家讲座第40页影响血液和造血系统的药物专家讲座第41页ΧΧa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血过程：三阶段影响血液和造血系统的药物专家讲座第42页粘多糖硫酸酯大分子化合物带有大量负电荷，呈强酸性药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取肝素[化学结构与起源]影响血液和造血系统的药物专家讲座第43页体内过程口服无效皮下注射吸收差，肌注可致血肿普通静脉给药肝代谢，肾排泄肝素抗凝活性t1/2与随给药剂量增加而延长影响血液和造血系统的药物专家讲座第44页

促进抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性

ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、

Ⅻα抑制剂ATⅢ与凝血酶及因子Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、Ⅻα形成复合物并抑制这些凝血因子肝素可加速这一反应达千倍以上机制影响血液和造血系统的药物专家讲座第45页【药理作用】1、抗凝特点：（1）体内、体外均抗凝（2）作用强而快速（3）对已形成血栓无溶解作用（4）口服无效,静脉给药影响血液和造血系统的药物专家讲座第46页2、调血脂

释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提升HDL。3、抗炎作用抑制白细胞游走、粘附、趋化4、抑制血小板聚集，抗血管内膜增生影响血液和造血系统的药物专家讲座第47页

1．急性血栓栓塞性疾病预防血栓形成与扩大

2．弥漫性血管内凝血（DIC）早期应用，预防因纤维蛋白原及其它凝血因子耗竭而发生继发性出血。

3．体外抗凝

心血管手术、心导管、血液透析等【临床应用】影响血液和造血系统的药物专家讲座第48页

1.自发性出血办法：停用肝素注射鱼精蛋白2.过敏反应3.其它：早产及胎儿死亡血小板缺乏骨质疏松

（长久使用）【不良反应】影响血液和造血系统的药物专家讲座第49页

（口服抗凝药）

基本结构：4-羟基香豆素香豆素类

惯用药：双香豆素华法林（苄丙酮香豆素）醋硝香豆素（新抗凝）影响血液和造血系统的药物专家讲座第50页影响血液和造血系统的药物专家讲座第51页1、口服吸收完全

2、与血浆蛋白结合率为90%～99%3、t1/2为10～60小时4、主要在肝及肾中代谢【体内过程】影响血液和造血系统的药物专家讲座第52页

维生素K拮抗剂阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化

【机制】

氢醌型维生素K环氧型维生素Kg-羧化酶维生素K环氧化还原酶凝血因子II,VII,IX,X凝血因子IIa,VIIa,IXa,Xa影响血液和造血系统的药物专家讲座第53页1、抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K重复利用2、影响含有谷氨酸残基凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性前体阶段影响血液和造血系统的药物专家讲座第54页1、体内抗凝，体外无效

2、对已具活性凝血因子无抑制作用3、起效慢，作用时间长4、口服有效5、对已形成血栓无溶解作用

抗凝作用特点：影响血液和造血系统的药物专家讲座第55页血栓栓塞性疾病可预防血栓形成与发展因起效慢普通先与肝素适用，经1-3日后，再停用肝素

【临床应用】影响血液和造血系统的药物专家讲座第56页【不良反应】

自发性出血

办法：1、用药期间凝血酶原时间控制在18-24S

2、用维生素K反抗影响血液和造血系统的药物专家讲座第57页①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素可使本类药品作用加强。②阿司匹林、羟基保泰松可与本类药品发生协同作用。③巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，可使本类药品作用减弱。④西咪替丁等因抑制肝药酶使本类药品作用加强。

【药品相互作用】影响血液和造血系统的药物专家讲座第58页枸橼酸钠机制枸橼酸根离子与血中Ca2+形成难解离可溶性络合物血中Ca2+降低凝血过程受阻影响血液和造血系统的药物专家讲座第59页作用特点体外抗凝用途体外血液保留不良反应大量输血造成血Ca2+降低，造成手足抽搐，心功效不全，血压下降新生儿及幼儿易发生影响血液和造血系统的药物专家讲座第60页环氧化酶TXA2合成酶PG过氧化物TXA2ATP

cAMP5’-AMP腺苷酸环化酶磷酸二酯酶双嘧达莫（－）（－）花生四烯酸二、抗血小板药ADP影响血液和造血系统的药物专家讲座第61页强效血小板抑制剂；能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引发血小板聚集。噻氯匹定影响血液和造血系统的药物专家讲座第62页双嘧达莫（潘生丁）药理作用

抑制血小板聚集磷酸二酯酶抑制药

机制：1.增加血小板内cAMP浓度2.增加PGI2活性3.抑制腺苷再摄取4.轻度抑制血小板环氧化酶cAMP磷酸二酯酶5’-AMP(－)双嘧达莫影响血液和造血系统的药物专家讲座第63页溶栓药

也称纤维蛋白溶解药治疗急性血栓栓塞性疾病对形成已久并已机化血栓难已发挥作用

影响血液和造血系统的药物专家讲座第64页纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白原降解产物激活物抑制物纤维蛋白溶解药影响血液和造血系统的药物专家讲座第65页链激酶

药理作用

溶栓间接激活纤溶酶链激酶＋纤溶酶原链激酶－纤溶酶原复合物链激酶－纤溶酶复合物构象改变而本身催化纤溶酶（＋）纤维蛋白

溶解产物（＋）影响血液和造血系统的药物专家讲座第66页体内过程

给药路径静脉给药

t1/223min临床应用血栓栓塞性疾病

急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等首次剂量宜大早期给药血栓形成不超出6h疗效最正确影响血液和造血系统的药物专家讲座第67页不良反应

1.出血严重出血可注射对羧基苄胺反抗2.过敏反应

活动性出血、严重高血压、急慢性肾功效不全患者禁用影响血液和造血系统的药物专家讲座第68页尿激酶（UK）

药理作用

溶栓直接激活纤溶酶原纤溶酶原

纤溶酶尿激酶（＋）