医源性药物依赖防范和报告专家讲座

(一)药品依赖性定义药品依赖性是由药品与机体相互作用造成一个精神状态，有时也包含身体状态，表现出一个强迫性地或定时用该药行为和其它反应，为是要体验它精神效应，有时也是为了防止因为断药所引发不舒适。能够发生或不发生耐受性。同一个能够对一个以上药品产生依赖性。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第1页(二)药品依赖性分类和解释药品依赖性又可深入分为身体依赖性和精神依赖性，还有同类药品之间交叉依赖现象，在此一并进行解释。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第2页1．身体依赖性身体依赖性(Physicaldependence)有时亦称生理依赖性(Playsiolgicaldependence)，它是因为重复用药所造成一个适应状态，中止用药后产生一个强烈躯体方面损害，即戒断综合征，表现为精神和躯体出现一系列特有症状，它使人非常痛苦，甚至有生命威胁。致身体依赖性药品主要有阿片类、酒类和以巴比妥类为代表镇静催眠药，亦有些人认为可卡因和苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第3页2．精神依赖性精神依赖性(Psychicdependence)又称心理依赖性(psychologicaldependence)，它使人产生一个愉快满足或欣快感觉，而且在精神上驱使该用药者含有一个要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，方便取得满足或防止不适感。精神依赖性断药后普通不出现躯体戒断症状。药品精神依赖性是组成药品滥用倾向必要药理特征。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第4页3．交叉依赖性一个药能够抑制另一个药戒断后出现戒断症状，并有替换或维持后者所产生身体依赖性状态能力，被认为二者之间有交叉依赖性(cross—depndence)。这种相互替换能够是全部，也能够是部分。药品交叉依赖性常见于阿片类药品。动物试验显示中枢神经抑制剂相互间含有高度交叉依赖现象；在人体，可见到酒精巴比妥类和苯二氮棹类之间有部分交叉依赖性。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第5页二、致依赖性药品分类(一)药理学分类对致依赖性药品药理学分类普通基于4种考虑：化学结构和药品对人体产生主观和生理效应类似，尽管它们作用强度各异；在脑内含有相同“受体”作用机制；同一类药品之间含有交叉耐受性和交叉依赖现象；戒断后能产生相同类型戒断症状。依据这些标准，能够将致依赖性药品分为4类，包含中枢神经抑制剂，中枢神经兴奋剂，致幻剂和烃类溶剂。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第6页(二)依据国际条约分类《1961年麻醉品单一条约》、《1971年精神药品条约》将致依赖性药品分为两大类，即麻醉药品和精神药品。1．条约要求麻醉药品条约中要求麻醉药品与药理上含有麻醉作用乙醚、氯仿等全身麻醉剂或普鲁卡因、利多卡囚等局部麻醉药不一样，是特指那些连续使用后产生依赖性，并在人群中造成严重滥用毒品。它包含3大类，即阿片类、可卡因类和大麻类。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第7页2．条约中要求精神药品从广义讲，麻醉品也属精神药品范围。与1971年条约中要求精神药品，或叫“亲精神性药品”(psyohotropicdrugs)，统称为精神活性药品(psychoactivedrugs)。分为3类，即苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第8页3．世界卫生组织依据国际条约分类1973年，世界卫生组织依据国际条约中要求麻醉品和精神药品，并考虑到还有3类未列入国际管制精神活性物质——酒、烟草和挥发性溶剂。在题为《青年与毒品》一份汇报中将引发依赖性和滥用药品详细分为8类。当前，此种分类已经得到世界公认。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第9页世界卫生组织对致依赖性药品分类酒精——巴比妥类 乙醇，巴比妥类及其它镇静催眠药，比如苯二氮棹类苯丙胺类 苯丙胺，右旋苯丙胺，甲基苯丙胺和利他灵等大麻类 大麻制剂，比如Marihuana，hashish阿片类 阿片，吗啡，海洛因，美沙酮，哌替啶等可卡因类 可卡因和古柯叶医源性药物依赖防范和报告专家讲座第10页挥发性化合物 丙酮，四氯化碳和其它溶媒，比如“澳胶(gluesniffing)烟碱 烟草，鼻烟酒精——巴比妥类 乙醇，巴比妥类及其它镇静催眠药，比如苯二氮棹类医源性药物依赖防范和报告专家讲座第11页(三)“策划药”和其它“策划药”(designerdrugs)或“狡诈药”：一些药品化学家模拟已被证实含有高度依赖性潜力并被严加管制一些药品化学特征，改造这些化学集团侧链，使之在这些策划者手中改头换面，给予新化学命名，以逃避对这类药品管制。这类药品危险性不但在于其固有致依赖性和滥用潜力，还在于它们往往产生新和非常危险不良反应。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第12页还有许多其它物质被汇报有不一样程度滥用和依赖性。苯环已哌啶(p11encycdjne)原本是用于兽医外科麻醉制剂，现在美国已成为被广泛滥用药品，此药能够引发中毒、谵妄和精神病态。弱镇痛药(如头痛粉或去痛片)当前也在一些人群中出现滥用势头。亚硝酸异戊酯(amylnitrite)是一个吸入性亚硝酸类抗心绞痈药，当前在西方青年中却将它作为能够快速产生欣快效应物质而小有流行。偶有病人过分使用肾上腺素注射液和麻黄素片剂以及少数人滥用抗抑郁剂情况。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第13页三、药品依赖性特征1．吗啡型是指以吗啡为代表全部阿片类药品，其特点是连续用药后便很快出现严重精神依赖性，身体依赖性和耐受性；与类似药品有交叉耐受现象；自然断药或用受体拮抗剂（如纳洛酮）催促能产生显著戒断症状。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第14页2．巴比妥型是以巴比妥类为代表镇静催眠药，这类药品能产生严重精神依赖性和身体依赖性，但发展较迟缓，耐药性比吗啡轻；与酒精，氯醛，眠尔通，导眠能，安眠酮以及苯二氮棹类有交叉耐受性；断药后可产生显著戒断症状，此种状态比之吗啡更危险，甚至能够造成死亡。3．苯丙胺类是指苯丙胺及同类物，这类药品可产生严重精神依赖性，可能有轻度身体依赖性；产生耐受性；严重滥用可产生苯丙胺精神病。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第15页4．大麻型有中度精神依赖性，可疑有身体依赖性；稍有耐受性；断药后无特异戒断症状。5．可卡因型有严重精神依赖性，可疑有身体依赖性；无耐受性；严重滥用可出现精神病态和攻击行为。6．酒精型有严重精神依赖性和身体依赖性；有耐受性并与镇静催眠药有交叉耐受性；断药后可出现与镇静催眠药相同戒断症状；长久过量使用会出现慢性酒精中毒状态。7．烟草型有精神依赖性，无身体依赖性，有耐受性。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第16页另外，还有致幻剂和挥发性溶剂。长久使用致幻剂可产生耐受性，无身体依赖性，虽有精神依赖性但程度不清；挥发性溶剂含有显著精神依赖性，身体依赖性和耐受性可疑或不显著，滥用者多为儿童。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第17页四、对药品依赖防范和汇报（一）合理处方标准合理用药定义是：对病人用药正确，剂量适当，治疗期限合理而且用药产生危害性极小。

一）对发生应激反应病人处方标准对于并非疾病本身而是由应激反应引发焦虑和/或躯体主诉，最主要是作出给病人开处方还是采取其它处理应激方法决定，经常采取劝导等非化学疗法既实用又有效，而且没有药品滥用和产生依赖性等后果。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第18页对与生活应激相关状态进行药品治疗时，下例标准应该恪守。（1）含有明确靶症状或症候群，比如失眠，焦虑和不安等，而且所用药品应对之有效。（2）应该明确药品治疗期限并告之病人，而且当功效恢复正常后就应停药。（3）对病人用药后普通情况和疗效应及时进行评价，并记入病案中。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第19页（4）应将可能出现副作用告诉病人。依据药品副作用面采取对策，也要记入病案中。（5）医生应该清楚药品之间以及药品与食品之间可能相互作用。（6）医生对病人用药情况应进行监督，尤其应该了解病人用药时间和用药剂量，应该警觉用药者出现精神依赖性或身体依赖性可能迹象以及有否黑市倒卖或滥用可能性。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第20页（7）所用药品处方量应尽可能小。（8）应该动员家庭组员力量，使他们负起管理和监督病人用药责任，在合理用药方面发挥作用。（9）假如怀疑病人有自杀可能性，就应该限制药品处方量，还应建立一个常规临床监护制度，如有可能也可经过家庭或朋友进行监护。假如发觉病人有显著自杀企图，医生应想到让病人入院治疗。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第21页（10）医生应该注意病人是否有药品滥用历史。（11）对症状进行有效治疗时，应该选择那些滥用潜力最低药品。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第22页二）对躯体或精神疾病处方标准对一些疾病治疗，如恐怖状态，惊慌和周期性抑郁，则不得不采取一些含有显著依赖性倾向药品进行长时间治疗。在这种情况下，医生责任则是对这类病人用药情况进行认真监督，并将药品成瘾可能性告之病人和家眷。假如用药时间不太长、在用药后期采取递减法撤药，或者即使用药时间很长，用药方案采取间断法或叫短期药品“休假”法，对多数病人来说都能够防止严重药品依赖性和戒断症状。当考虑对一些病症进行精神药品治疗时，应注意判断这种治疗益与害比值，即确定病人遭受疾病痛苦和药品危险性二者之间何者为甚。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第23页对癌症和其它不治之症所致严重疼痛治疗也一样面临这类问题，而且因为使用阿片类镇痛药，产生依赖性是不可防止。标准上，首先我们将药品成瘾视为技术问题，主要是将药品用够用足，以防止病人在有限生命期遭受痛苦熬煎；另首先，也要预防滥用现象，医生应该依据国家对晚癌病人麻醉品供给方法用药，以防有些人冒领自用或将药品转入非法渠道。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第24页

对于确诊疾病，是短期还是长久使用精神药品，要依疾病性质而定。首先，不应因害怕出现药品依赖、滥用或倒卖可能而干扰医生针对性治疗；另首先也要小心从事，对药品使用方案和病人本身状态都要实施认真监督。合理用药另首先就是要注意药品相互作用，应该依据病史、体格检验及试验室检验、诊疗以及药理学知识综合考虑处方内容。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第25页三）警觉操作性病人（诈病者）操作性病人，或叫诈病者，是指那些并不是患有某种疾病，或者即使患有某种病症，却往往将症状夸大，目标是为了取得药品以满足瘾癖或倒卖给他人，而不是将药品作为缓解病症合理伎俩人。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第26页1．过往病人这些人经常来自外地，自称他们药已经丢失或被偷窃。这种情况经过普通临床直觉即可发觉。他们所述疼痛严重程度和他们可能存在疼痛（假如确有疼痛话）之间存在着极大差距。2.经过观察发觉诈病者假如医生感到病人正在努力揣摸和了解自己反应情况；正如医生了解病人情况一样，医生就应怀疑“诈病者”就在身边。普通病人没有类似情况。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第27页3.“有迷惑力”病人编造奇谈怪事或病理谎言综合征病人，含有普通病人望尘莫及口才。一旦医生感到病人含有超常口才和演出能力时，就有理由怀疑是诈病者，偶然医生可能不得不对“病理谎言”综合征病人，即装病方便得到瘾药病人，进行真正生理或心理治疗。4.要挟病人可能采取各种要挟伎俩，从威胁要对医生实施暴力或抢劫钱财到行贿或更狡猾伎俩。此时基本策略是拖延开药和观察病人。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第28页以上讨论并没有包含企图坑骗医生所采取各种方法，但这些讨论有利于提升对此问题警觉。处理临床难题好方法是只给一夜或一天药，同时医生要做临床统计或进行家访，并作身体和精神检验以确定病人是否真正需要治疗。诈病者通常回避详尽诊查，拒绝核实病史要求，不愿意接收少许药品或延长观察时间。而一个真正有病人是极少会拒绝上述要求。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第29页（二）对精神药品非化学性替换疗法经常需要用精神药品治疗症状主要有5种，即适应能力下降、抑郁、焦虑、失眠和疼痛。使用精神药品对这些症状进行治疗可能有几方面潜在危害，有许多别方法能用来代替使用精神药品，我们称之为替换疗法。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第30页一）劝导和表层心理治疗劝导（counselling）通常在教育、婚姻、就业、个人与情绪等陷入困境时采取。劝说者提议当事人采取最好行动方针方便能处理他问题。或者不采取给予指示性意见处理方法，而是经过会见让病人尽可能表示他们焦虑和各种迷惑，最终他们自己处理问题。表层心理治疗（superficialpsychotherapy）包含各种方法，一些疗法有其理论基础，而另一些则是特定。多数治疗依赖于卫生工作者与病人关系，其中卫生工作者起主要作用。治疗包含劝解、勉励病人透露他症状，以及在危机时刻采取支持疗法和领悟疗法。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第31页二）行为治疗行为是对环境反应方式和在环境中所作所为，而行为治疗则是依据生理学家、神经病学家和试验心理学家建立专门知识和理论实际应用。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第32页1．脱敏疗法（desensitisation）是治疗某种特定物体或环境引发恐惧和焦虑一个方法，即在安全环境中向病人显示引发恐惧物体或逼真地再现引发恐惧情景，直到这些暗示不再引发任何反应为止，谓之消退。脱敏治疗又有两种方式——渐进式和非渐进式。渐进式又称系统脱敏（systematicdesensitisation），是让病人逐步或循序地靠近引发不良（恐惧）反应物体和处境；非渐进则是让病人马上面临引发适应不良反应处境之中，而不经过逐步靠近方法，这就是我们熟知暴露恐怖情境技术，又称之为“涌进”医源性药物依赖防范和报告专家讲座第33页2．反条件化（counter-conditioning）第一步是决定哪些处境可引发适应不良生理或情绪反应，然后建立与适应不良不相容反应方法，从而降低或消除适应不良反应。广泛采取技术是松弛法（relaxation）与系统脱敏法并用，它包含3个基本阶段：医源性药物依赖防范和报告专家讲座第34页（1）训练病人含有某种反抗焦虑反应能力，比如深部肌肉松弛。（2）建立一个从最小到最大程度诱发焦虑等级环境。（3）使病人处于不一样等级恐怖处境之中，从最小等级诱发焦虑项目开始，此时病人处于完全放松状态；当焦虑完全消除之后再进入下一个等级训练。以后因为病人已学会在诱发焦虑环境中保持松弛，该种环境就不再使他以为可怕了。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第35页3．厌恶疗法（aversiontherapy）厌恶性反条件化是另一个用于减轻不良自我报偿反应方法，用来治疗药品依赖性和饮食不节制等。方法是将以前使人感到舒适条件（如服药），即正性条件反应被不相容条件反应厌恶刺激所遏制，这么，不合需要行为就不再是一个享受并会被病人抛弃。因为这些方法令人厌恶而且会带来一些伦理道德方面问题，所以，普通只在其它行为疗法无效时才考虑使用。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第36页4．操作技术（operanttechniques）行为可经过行为引发后果加以矫正和保持。最惯用操作方法是正性强化（postivereinforcement），即奖励。正性强化有两种基本类型，第一个称为初级强化或非条件强化，这是一个自然或先天，建立在生理需要（如水和食物）基础上。然而，对于人类来说最主要强化是第二种类型，即次级强化或条件强化，比如金钱、表彰和关心等各种社会性强化物。即使在重视其它技术时候，操作技术仍不失为一个简单易行方法，而且应该成为全部行为疗法一个组成部分。确定适当强化物或奖励是这一技术一个主要方面。另一个操作方法是负性强化（negarivereinforcement）即处罚。在这一治疗过程中，厌恶或不愉快事件消除或推迟取决于特定行为表现。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第37页5．行为自我控制（behaciouralself-control）经过帮助使病人学会改进自己行为自我控制技术。这一技术对于卫生工作者不易处理失眠、贪食和性问题等适应不良行为非常有用。各种自我控制技术既可单独应用也可与其它行为疗法合并使用。行为治疗计划（行为后果自我强化和自我处罚）、环境规划（在不良行为发生之前对与此相关环境作有计划重新安排）和自我监测（系统观察和统计本身行为）是这类治疗几个实例。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第38页三）认知战略假设适应不良行为，可由不现实或不合理态度和信念，以及自暴自弃想法等原因为媒介而产生。所以，为了改变这些行为模式或有利于疾病恢复进程，有必要消除任何病态或荒谬思维。有两种著名认识治疗，即认识重建法和自我指导训练。前者试图改变不合理观念和非逻辑性思维活动，取而代之是经过讨论与合理自我检验，建立合理观念和思维；后者试图用比较灵活、适应性强应付方式，取代适应不良自我指令（对自己口头命令）。认知治疗目标是病人和治疗者就治疗和存在问题取得一致意见，并建立适当而合理思维模式。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第39页用行为疗法代替精神药品治疗可能含有教育与预防意义，它能帮助人们恢复责任心来处理他们问题，而不是依靠药理处理方法，而且将能消除社会心理问题医药化倾向。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第40页五、防治药品依赖药品（一）防治阿片类依赖药品现今使用这一类药品作用特点都在于能部分或全部控制阿片类戒断综合征，故其性质属于抗阿片戒断症状药品。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第41页美沙酮（非那酮，Phenadon，Methadone）【临床应用】适应证：美沙酮替换递减疗法，用于各种阿片类药品依赖去毒治疗，尤其适合用于海洛因依赖；也用于吗啡、阿片、哌替啶、二氢埃托啡等依赖。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第42页剂量与使用方法：当前国内多采取2～3周去毒治疗方法。脱瘾治疗期间，剂量应依据成瘾者滥用毒品纯粹度，滥用量，滥用路径，以及戒断症状严重程度和病人躯体情况及反应而定。一股而论，凡静脉滥用在1g以上海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为30～40mg／d；而经吸入滥用者可自15～20mg开始，可酌情加量。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制程度，瞳孔改变以及对美沙酮耐受情况。普通要求在2～3周内逐步降低乃至停顿用药。多数治疗者采取先快后慢药品递减幅度，即一旦戒断症状控制比较稳定时，每日能够20％用量降低，减至10mg/d上下时，则可放慢减药速度，每1～3日降低1mg。剂量换算为1mg美沙酮替换4mg吗啡、2mg海洛因、20mg哌替啶。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第43页可乐定（Clonidine）可乐定又名可乐宁和苯胺咪唑啉，原系抗高血压药品，现已取得公认为有效抗阿片类戒断症状药品，并时常被用为研究其它同类药品效能工具药。可乐定去毒效能有五大优点即：①作用快。②系非阿片类不成瘾药品。③不致欣快。④住院去毒成功率高。⑤可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗。⑥尤其适合用于在职人员戒毒。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第44页【临床应用】适应证：可乐定为α2受体激动剂。脑内蓝斑是依赖性形成主要部位，其上密集阿片受体和α2受体。成瘾者停药后，蓝斑放电增加，出现戒断症状。可乐定可抑制这种放电并减轻戒断症状。

医源性药物依赖防范和报告专家讲座第45页剂量与使用方法：可乐定脱毒治疗用量，应依据患者年纪、体重、健康情况、吸毒历史久暂、用毒消耗量以及对本药耐受性而定。普通来讲，住院治疗时最高日量以14～17μg／(kg·d)为宜，均以每日3次分服，以每8小时1次最正确。国外报道，耐受良好者普通日量可使用至1.2～1.5mg，个别也有日总量2.0mg者，国内近年使用经验提醒，对合作住院治疗人员，治疗前数日日量可用至1.2～1.5mg，这么对多数人员可收到很好治疗效果。关于使用药量增加问题，第1日剂量不宜太大，约为最高日量2／3；第2日增至最高日量；从第5日开始逐日递增20％；第11或12日停顿给药。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第46页(二)防治可卡因依赖药品(1)溴隐亭又名溴麦角隐亭，含有减轻对可卡因心理渴求作用。原理可能是逆转长久滥用可卡因引发多巴胺受体超敏感化，多巴胺耗竭和高泌乳素血症。依据M．S．Gold等经验，溴隐亭日剂量在2～10mg范围内无显著不良反应。使用方法为迟缓加量屡次口服。治疗第1天可为2．5mg分两次口服，以后以每两天递增50％方法增加剂量，至治疗第12天左右将剂量加至10mg，如此维持3天后再以每两天递减50％剂量方法减量，至第20天左右治疗结束。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第47页(2)卡马西平Shick认为长久服用卡马西平可降低病人复吸率，他提议将卡马西平用于溴隐亭治疗结束后后续或维持治疗。服用方法为：治疗前2天每日200rag，第3～5天每日400mg，治疗第6～10天每日600mg，有时可加至每日800rag，并维持此剂量3～12个月。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第48页(3)氟哌啶醇对于极度兴奋而不能进行交谈且拒绝服药患者，可选取氟哌啶醇2~4mg肌内注射，视病情发展可每小时注射1次。一旦与患者交谈建立后即可停药(消除致幻症状)，或用溴隐亭等药品继续治疗。医源性药物依赖防范和报告专家讲座第49页(三)防治催眠镇静剂依赖药品1．巴比妥类药品依赖治疗药品(1)苯巴比妥当前