中医病历书写基本规范专家讲座

一、概述（一）、病历意义1.病历是主要临床诊治资料。病历是确保病人得到正确诊疗和治疗先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等主要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治主要原因。中医病历书写基本规范专家讲座第1页一、概述（一）、病历意义

2.病历是处理医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项一个事实依据。我国相关处理医疗事故方法要求，患者可复制相关病历作为证据使用。中医病历书写基本规范专家讲座第2页一、概述（一）、病历意义3.病历是考查医院管理水平、考查医务人员学术水平和工作态度主要指标之一。病历书写质量，直接反应医务人员学术水平和工作态度，它既是考查医务人员工作质量、态度和业务水平主要依据，也反应了医院管理水平。病历建设是医院科学管理一项主要内容。中医病历书写基本规范专家讲座第3页一、概述医院全部临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有利于促进医疗质量提升，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度主要路径之一，是临床工作者必须训练基本功。中医病历书写基本规范专家讲座第4页一、概述（一）、病历意义4.病历是中医临床科研所不可欠缺基础材料。病历是临床科研宝贵资料，经过对大量病历内容统计分析，可总结极有学术价值科学资料。医案可提供诊疗治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药品作用、主治、配伍、剂型等都有主要价值。中医病历书写基本规范专家讲座第5页一、概述（一）、病历意义5.病历是临床医生主要参考读物。古代病历蕴涵着名医学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治技能，培养知常达变本事。中医病历书写基本规范专家讲座第6页一、概述（一）、病历意义6.病历是中医教学中理论联络临床最有价值资料，对培养学生独立分析和处理实际问题能力起着主要作用。所以，指导学生书写病历是教学中不可缺乏步骤，也是学生临床实践主要步骤之一。中医病历书写基本规范专家讲座第7页张孝骞：“通常在书写大病历这个阶段是至为主要，要经过它形成一个终生不改习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般利用，在诊治过程中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。”中医病历书写基本规范专家讲座第8页一、概述（二）、沿革病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，是中医临床实践统计，其中包含病人普通资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、其它体征等）、诊疗（含病机分析、预后转归等）、治疗（含治法、方药、服使用方法、其它治疗、医嘱、注意事项等)，是病人诊疗档案。。中医病历书写基本规范专家讲座第9页一、概述（二）、沿革在医疗工作中，及时、正确地书写病历有着非常主要意义。在历代留存大量病历中，保留、记载了中医名家丰富防病治病经验和独特学术思想中医病历书写基本规范专家讲座第10页一、概述（二）、沿革早在殷商时代甲骨文中，关于一些疾病记述，已具备了病历雏形，周代宫廷医生每年即以医案考评医生医疗水平。中医病历书写基本规范专家讲座第11页一、概述（二）、沿革公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答汉文帝所问询诊疗情况。《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗25个病历，其病历格式包含姓名、身份、病史、症状、诊疗、治疗和疗效等内容。现有成功之例，也不讳失治之情。

中医病历书写基本规范专家讲座第12页一、概述（二）、沿革自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》隋·巢元方《诸病源候论》，唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在病历统计。中医病历书写基本规范专家讲座第13页一、概述（二）、沿革宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例病历作为论说佐证，可谓是我国第一部医案专书。

中医病历书写基本规范专家讲座第14页一、概述（二）、沿革明清时期，搜集和研究病历工作受到了重视。《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录了明以前历代名医验案，内容丰富，包括内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包含了姓名、性别、年纪、病史、症状、诊疗、治疗和疗效等内容，并附编者按语。中医病历书写基本规范专家讲座第15页一、概述（二）、沿革1779年清·魏之琇作《续名医类案》，收录了明代及清初名医验案，分345门，选案丰富。中医病历书写基本规范专家讲座第16页一、概述（二）、沿革之后出现了大量个人医案专著，如明·汪机《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、清·喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证指南医案》等。其中喻嘉言《寓意草》载有“议病式”，所列项目较全，可谓中医病历书写雏形。中医病历书写基本规范专家讲座第17页一、概述（二）、沿革何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清代名医验案精华》，以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》等。中医病历书写基本规范专家讲座第18页一、概述（二）、沿革1953年卫生部将中医诊籍、医案、病历等，正式定名为“病案”。1982年确定了《中医病历书写格式和要求》。中医病历书写基本规范专家讲座第19页一、概述（二）、沿革1991年国家中医药管理局制订了《中医病案书写规范》，此规范分中医病历书写通则、中医病历统一名称、中医病历排列次序及项目注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写关键点及病历举例等五大部分，详细规范了中医病历书写要求。中医病历书写基本规范专家讲座第20页一、概述（二）、沿革年，国家中医药管理局医政司委托相关教授对《中医病案书写规范》进行修定、完善，形成了新《中医病案规范》，作为全国各级各类中医医院及临床医师中医病历书写和管理标准。中医病历书写基本规范专家讲座第21页一、概述（二）、沿革年卫生部、国家中医药管理局公布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》。包含门（急）诊、住院病历书写要求及内容，将“病案”定名为“病历”。中医病历书写基本规范专家讲座第22页一、概述（二）、沿革年6月21日国中医药医政发〔〕29号下发《中医病历书写基本规范》”，成为至今最新标准。第一章基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其它中医病历书写基本规范专家讲座第23页二、基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第二条

中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。中医病历书写基本规范专家讲座第24页二、基本要求第三条

病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。中医病历书写基本规范专家讲座第25页二、基本要求第五条

病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条

病历书写应规范使用医学术语，中医术语使用依摄影关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。中医病历书写基本规范专家讲座第26页二、基本要求第七条

病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。中医病历书写基本规范专家讲座第27页二、基本要求第八条

病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。中医病历书写基本规范专家讲座第28页二、基本要求第九条

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。第十条

病历书写中包括诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗,其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。中医治疗应该遵照辨证论治标准。中医病历书写基本规范专家讲座第29页二、基本要求第十一条

对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。中医病历书写基本规范专家讲座第30页二、基本要求因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。中医病历书写基本规范专家讲座第31页三、

门（急）诊病历书写

内容及要求第十二条

门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。第十三条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。中医病历书写基本规范专家讲座第32页三、

门（急）诊病历书写

内容及要求第十四条门（急）诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、中医四诊情况，必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。中医病历书写基本规范专家讲座第33页三、

门（急）诊病历书写

内容及要求第十五条

门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条

急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗，应统计中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。中医病历书写基本规范专家讲座第34页四、

住院病历书写内容及要求

第十七条

住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。中医病历书写基本规范专家讲座第35页四、

住院病历书写内容及要求第十八条

入院统计是指患者入院后，由经治医师经过望、闻、问、切及查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。中医病历书写基本规范专家讲座第36页四、

住院病历书写内容及要求（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、发病节气、病史陈说者。（二）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。（三）现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。并结合中医问诊，统计当前情况。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。中医病历书写基本规范专家讲座第37页四、

住院病历书写内容及要求

1．发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。

3．伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。中医病历书写基本规范专家讲座第38页四、

住院病历书写内容及要求

4．发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。

5．发病以来普通情况：结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。中医病历书写基本规范专家讲座第39页四、

住院病历书写内容及要求（四）既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。中医病历书写基本规范专家讲座第40页四、

住院病历书写内容及要求（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1．个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。

2．婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计经带胎产史，初潮年纪、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。

3．家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。中医病历书写基本规范专家讲座第41页四、

住院病历书写内容及要求（六）中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。中医病历书写基本规范专家讲座第42页四、

住院病历书写内容及要求（八）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。（九）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。（十）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。（十一）书写入院统计医师署名。中医病历书写基本规范专家讲座第43页四、

住院病历书写内容及要求第二十条再次或屡次入院统计，是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第二十一条患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第44页四、

住院病历书写内容及要求第二十二条

患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。第二十三条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况及证候演变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求执行。中医病历书写基本规范专家讲座第45页四、

住院病历书写内容及要求病程统计要求及内容：

（一）首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。

1．病例特点：应该在对病史、四诊情况、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。中医病历书写基本规范专家讲座第46页四、

住院病历书写内容及要求2．拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):

依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。诊疗依据包含中医辨病辨证依据与西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗与西医判别诊疗。

3．诊疗计划：提出详细检验、中西医治疗办法及中医调护等。中医病历书写基本规范专家讲座第47页四、

住院病历书写内容及要求（二）日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药改变及其改变依据等。中医病历书写基本规范专家讲座第48页四、

住院病历书写内容及要求（三）上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理法方药分析、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。

中医病历书写基本规范专家讲座第49页四、

住院病历书写内容及要求主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情和理法方药分析及诊疗意见等。中医病历书写基本规范专家讲座第50页四、

住院病历书写内容及要求（四）疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。

中医病历书写基本规范专家讲座第51页四、

住院病历书写内容及要求（五）交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第52页四、

住院病历书写内容及要求（六）转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第53页四、

住院病历书写内容及要求（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。中医病历书写基本规范专家讲座第54页四、

住院病历书写内容及要求（八）抢救统计是指患者病情危重，采取抢救措施时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。中医病历书写基本规范专家讲座第55页四、

住院病历书写内容及要求（九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。中医病历书写基本规范专家讲座第56页四、

住院病历书写内容及要求（十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。中医病历书写基本规范专家讲座第57页四、

住院病历书写内容及要求（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第58页四、

住院病历书写内容及要求（十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。中医病历书写基本规范专家讲座第59页四、

住院病历书写内容及要求（十四）麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第60页四、

住院病历书写内容及要求（十五）手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。

中医病历书写基本规范专家讲座第61页四、

住院病历书写内容及要求（十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。

中医病历书写基本规范专家讲座第62页四、

住院病历书写内容及要求（十七）手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第63页四、

住院病历书写内容及要求（十八）术后首次病程统计是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。中医病历书写基本规范专家讲座第64页四、

住院病历书写内容及要求（十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。中医病历书写基本规范专家讲座第65页四、

住院病历书写内容及要求（二十）出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师署名等。

中医病历书写基本规范专家讲座第66页四、

住院病历书写内容及要求（二十一）死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。中医病历书写基本规范专家讲座第67页四、

住院病历书写内容及要求（二十二）死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第68页四、

住院病历书写内容及要求（二十三）病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。采取中医护理办法应该表达辨证施护。中医病历书写基本规范专家讲座第69页四、

住院病历书写内容及要求第二十四条

手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第70页四、

住院病历书写内容及要求第二十五条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。中医病历书写基本规范专家讲座第71页四、

住院病历书写内容及要求第二十六条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。中医病历书写基本规范专家讲座第72页四、

住院病历书写内容及要求第二十七条特殊检验、特殊治疗同意书是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。

中医病历书写基本规范专家讲座第73页四、

住院病历书写内容及要求第二十八条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。中医病历书写基本规范专家讲座第74页四、

住院病历书写内容及要求第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。中医病历书写基本规范专家讲座第75页四、

住院病历书写内容及要求医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。中医病历书写基本规范专家讲座第76页四、

住院病历书写内容及要求第三十条

辅助检验汇报单是指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名或者印章等。第三十一条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。中医病历书写基本规范专家讲座第77页

五、打印病历内容及要求第三十二条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。第三十三条

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