围手术专业知识讲座

严于术前慎于术中善于术后围手术专业知识讲座第1页围手术期处理手术外科治疗主要伎俩创伤过程，心理和生理上负担。围手术期处理确保病人安全、提升治疗效果术前准备全方面检验，采取办法，尽可能使病人处于良好生理状态，安全地耐受手术术后处理。尽快恢复生理功效状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。围手术专业知识讲座第2页第一节术前准备围手术专业知识讲座第3页手术分类择期手术术前能够做充分准备胃大部切除术限期手术限定时间内完成术前准备恶性肿瘤根治术已用碘剂做术前准备甲状腺大部切除术急症手术病情危急，尽可能短时间内做好必要、重点准备肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻围手术专业知识讲座第4页术前评定确定疾病病因和范围了解全身情况手术耐受力评定详细病史、全方面体格检验和试验室检验.主要器官特殊检验围手术专业知识讲座第5页手术耐受力耐受力良好。术前只要进行普通性准备疾病对全身影响较少，且易纠正病人全身情况很好，主要器官无器质性病变，或其功效处于代偿状态耐受力不良。需作主动和细致特殊准备疾病已对全身造成显著影响病人全身情况欠佳主要器官器质性病变，功效失代偿围手术专业知识讲座第6页普通准备心理准备生理准备适应性锻炼输血和补液预防感染胃肠道准备热量、蛋白质和维生素其它围手术专业知识讲座第7页心理准备术前讨论诊疗、手术、可能并发症及预防办法进行充分研究讨论解释和沟通手术必要性、手术效果、风险和可能并发症、以及术后恢复过程和预后，取得信任和配合，并愉快地接收手术。签署手术和麻醉同意书围手术专业知识讲座第8页适应性锻炼适应术后在床上大小便练习教会病人正确咳嗽、咳痰方法，防止术后因切口疼痛而不愿咳嗽吸烟者术前2周必须戒烟围手术专业知识讲座第9页

Pre-OperativeEducation

SplintingAbdomenwhileCoughing

围手术专业知识讲座第10页输血和补液血型判定和交叉配合试验，备好血制品。择期手术可在术前2周，抽取患者血液存放血库备用。水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应给予纠正。围手术专业知识讲座第11页

预防感染提升病人体质严格掌握无菌标准术前不与有感染者接触手术操作轻柔、降低组织损伤围手术专业知识讲座第12页预防性使用抗生素感染病灶或切口靠近感染区域手术需作肠道准备手术操作时间长手术创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者癌肿手术或血管手术替换物植入与器官移植围手术专业知识讲座第13页胃肠道准备：饮食胃肠道手术，术前1—2日(结、直肠手术前3天起)开始进流食术前12小时禁食、术前4小时禁水麻醉或术中呕吐而引发窒息或吸人性肺炎必要时可行胃肠减压围手术专业知识讲座第14页胃肠道准备：灌肠普通手术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药品肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空围手术专业知识讲座第15页热量、蛋白质和维生素术前准备、手术创伤和饮食限制都会造成热量、蛋白质和维生素摄入或合成不足，影响组织修复和创口愈合，减弱防御感染能力。择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分热量、蛋白质和维生素。围手术专业知识讲座第16页其它手术前夜应检验全部工作。体温升高或月经来潮应延期手术。手术前夜可给镇静剂。进手术室前应排净尿液；预计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。应取下活动义齿，以免麻醉、手术中脱落或被咽下。围手术专业知识讲座第17页特殊准备营养不良和免疫功效异常脑血管高血压心脏病呼吸功效不全肾病糖尿病凝血异常下肢V血栓预防围手术专业知识讲座第18页营养不良营养不良者免疫功效低下，易并发脓毒性感染。血清蛋白＜30g／L或转铁蛋白＜1.5mg／L常伴血容量降低，对失血、休克耐受能力降低，影响伤口愈合。体重下降＞10％、或预计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持围手术专业知识讲座第19页高血压病人血压在160／100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引发脑血管意外和充血性心力衰竭术前应适当用药品控制血压，但并不要求降至正常。必要时延期手术围手术专业知识讲座第20页心脏病人纠正水电解质失衡贫血矫正少许屡次输血心律失常偶发室性期外收缩不需尤其处理心率＞100次／分、＜50次／分，应控制必要时放置暂时心脏起搏器。4.急性心梗6个月内不作择期手术6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术心衰者在心衰控制3～4周后才手术围手术专业知识讲座第21页肺功效不全分级肺功效正常轻度不全重度不全氧分压 >9.3kPa8.0kPa<6.6kPa氧饱和度>90％90％<84％二氧化碳分压5.2kPa6.4kPa>7.1kPa最大通气量>70％60～70％<60～40％围手术专业知识讲座第22页肺功效不全术前准备停顿吸烟2周练习深呼吸和咳嗽雾化吸入增加肺活量术前用抗生素体位引流经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿麻醉前用药要防止呼吸抑制和咯痰困难围手术专业知识讲座第23页肝功效损害肝功效轻度损害，普通不影响手术损害较严重或濒于失代偿者，须严格准备严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者，普通不宜手术急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。护肝治疗可改进肝功效葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液10％葡萄糖1000ml、10％氯化钾20ml、胰岛素20U还可输清蛋白、小量屡次新鲜血、维生素B、C、K有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂围手术专业知识讲座第24页肾功效损害依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功效损害分为轻、中、重三类轻、中度肾功效损害，经过适当内科处理，普通能很好地耐受手术重度损害者只要在有效透析疗法保护下，能够相当安全地耐受手术手术前应最大程度地改进肾功效。围手术专业知识讲座第25页肾功效损害分级肾功效损害轻度中度重度24h肌酐廓清率(ml／min)51-8021-50<20血尿素氮(mmol／L)7.5-14.314.6-25.025.3-35.7围手术专业知识讲座第26页糖尿病适当控制血糖病人血糖应稳定于轻度升高状态手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食时间术中补液术后检测血糖围手术专业知识讲座第27页凝血异常出血倾向：应对应治疗，给予控制静脉血栓形成预防必要时抗凝治疗围手术专业知识讲座第28页术后处理普通处理体位、氧气、输液、引流、平静、保暖生命体征监护血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳特殊病人监护室心电监护中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测气管插管者及时吸痰，必要呼吸治疗体液平衡出入量引流量围手术专业知识讲座第29页卧位全麻未清醒者平卧位，头转向一侧蛛网膜下腔麻醉平卧或头低卧位12小时，以防头痛不一样手术后体位颅脑术后如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位颈胸手术后多采取高半坐卧位，方便于呼吸腹部术后，多采取低半坐卧位，以降低腹壁张力脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位休克病人取下肢抬高20°、头部和躯干同时抬高5°左右体位肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流围手术专业知识讲座第30页围手术专业知识讲座第31页活动早期床上活动，争取短期内下床活动改进全身血液循环、促进切口愈合，降低下肢静脉血栓形成有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，降低肺部并发症有利于肠道和膀胱功效恢复，降低腹胀和尿潴留发生可强病人对治疗效果信心围手术专业知识讲座第32页饮食和输液胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功效恢复正常（肛门排气）其它手术在完全清醒、恶心呕吐反应消失后，可进液体食物禁食时间较长，需肠外营养支持，以节约内源性能量和蛋白质消耗围手术专业知识讲座第33页引流管理作用促进肺扩张预防胃扩张及尿潴留观察引流量引流管位置适当无阻塞、扭曲和脱出严格无菌操作仔细观察统计引流量和引流液色泽改变围手术专业知识讲座第34页引流拔除表浅部位乳胶片引流普通在术后1～2日拔出烟卷引流多用于渗液较多、引流液稠厚者引流时间较长，多需4—7日才能拔出放置过久易致感染引流时间需2周以上者应使用可更换橡皮管围手术专业知识讲座第35页拆线时间依切口部位、局部血液供给及病人年纪、营养情况而定头、面、颈部4-5天下腹部、会阴部6～7天胸部、上腹部、背部、臀部7-9天四肢10～12天(关节处还需延长一些)减张缝线14天可一次拆除，也可先间断拆线，1～2天后再拆余下全部缝线青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者则可延迟拆线围手术专业知识讲座第36页

伤口分类I清洁切口指缝合无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等Ⅱ可能污染切口指手术时可能污染切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等皮肤不易彻底消毒、清创缝合、缝合切口6小时内又再切开者Ⅲ污染切口指邻近感染区或组织直接暴露于感染物切口，如穿孔阑尾切除术、肠梗阻肠坏死手术等围手术专业知识讲座第37页伤口愈合分级甲级愈合指愈合优良，没有不良反应早期愈合乙级愈合指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合是指切口化脓，需切开引流者围手术专业知识讲座第38页围手术专业知识讲座第39页愈合情况统计按伤口分类和愈合分级作出统计Ⅰ／甲如甲状腺大部切除术后愈合优良Ⅱ／乙胃大部切除术后切口血肿Ⅲ／甲阑尾穿孔切除术后切口愈合优良围手术专业知识讲座第40页术后不适处理1．疼痛2．恶心、呕吐4．腹胀5．呃逆6．尿潴留围手术专业知识讲座第41页疼痛原因与手术时间、损伤程度、切口类型、术中反应，个体素质、情感及文化程度等相关特点24小时内最猛烈2-3日后疼痛减轻影响腹部手术后病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺膨胀受到影响，增加了肺部并发症机会会阴和肛门部手术后疼痛较为猛烈，可造成排尿困难。处理疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因大手术惯用哌替啶也可采取病人自控镇痛连续疼痛应注意检验围手术专业知识讲座第42页恶心、呕吐麻醉反应在麻醉作用消失后即停顿。其它原因：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。腹部术后呕吐，多是胃动力障碍急性胃扩张或肠梗阻。处理需依据病因，在原因不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压围手术专业知识讲座第43页腹胀原因胃肠功效受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功效恢复、肛门排气后可自行缓解连续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘连或其它原因机械性肠梗阻影响严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功效使下腔静脉受压，影响血液回流影响胃肠吻合口和腹壁切口愈合处理连续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠围手术专业知识讲座第44页呃逆原因神经中枢或膈肌直接收刺激所致多为暂时性，但有时较顽固影响病人休息切口愈合治疗可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或解痉等处理。极个别病人需封闭膈神经后才能控制。腹部手术后顽固呃逆，应警觉吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染围手术专业知识讲座第45页尿潴留原因骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空正常神经机械功效受到干扰治疗无禁忌情况下可帮助病人坐起或站立排尿下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿急性尿潴留可造成尿路感染，应在无菌操作下导尿围手术专业知识讲座第46页术后并发症处理术后出血发烧低体温切口裂开切口感染肺不张尿路感染腹腔感染真菌感染围手术专业知识讲座第47页术后出血原因术中止血不完善原痉挛小动脉断端舒张诊疗术后早期有失血性休克、尿量＜25ml/h、中心静脉压＜5cmH20，足量补液后，休克和监测指标无好转，或好转后又恶化若腹部手术，尤其是没有引流者，局部体征可不显著。要严密观察，必要时腹腔穿刺明确诊疗若胸腔手术，引流血液连续超出l00ml／h，就提醒内出血。胸部平片可见胸腔积液围手术专业知识讲座第48页术后出血处理以预防为主手术中应严密止血，主要血管应双重结扎，必要时给予缝扎关闭切口前要严格检验，确保没有任何出血点治疗急诊探查，彻底止血围手术专业知识讲座第49页发烧术后可有不一样程度发烧(改变在1℃左右)，不用特殊处理，3天内可自行消退体温升高显著，连续较长，就应找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致如发烧连续不退，＞39℃且伤口没有显著感染征象，应考虑存在更严重并发症，应作必要检验胸部X线片、B超、CT创口分泌液涂片和培养、血培养、尿液检验等围手术专业知识讲座第50页低体温麻醉药阻断机体调整功效手术热量散失输血输液温度过低术中注意预防，术后监测、保暖围手术专业知识讲座第51页切口感染定义清洁切口和可能污染切口并发感染影响原因细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部全身抵抗力强弱症状手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提醒切口可能感染。局部有红、肿、热、痛经典表现，可撑开切口观察，同时作切口分泌物涂片和培养(包含需氧、厌氧菌培养)。围手术专业知识讲座第52页切口感染处理预防严格无菌操作手术技术精细加强围手术期处理促进病人抗感染能力治疗早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收脓肿已形成，则应充分引流围手术专业知识讲座第53页肺不张常发生在胸腹部大手术后多见于老年人、长久吸烟和急、慢性呼吸道感染者。病人术后呼吸活动受到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好地咯出，就会堵塞支气管，造成肺不张围手术专业知识讲座第54页肺不张表现症状术后早期发烧、呼吸和心率增快体检肺底部叩诊呈浊音或实音听诊有不足湿性逻音，呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音血气分析PaO2下降和PaCO2升高胸部X线检验继发感染时体温显著升高，白细胞和中性粒细胞增加围手术专业知识讲座第55页预防肺不张呼吸锻炼腹部手术，练习胸式呼吸胸部手术练习腹式呼吸术前禁烟2周术后防止限制呼吸固定或绑扎帮助排除支气管内分泌物预防呕吐物吸入围手术专业知识讲座第56页肺不张处理深吸气、多翻身、练