消化内镜诊治

诊疗篇消化内镜诊治第1页发展历史1868年德国人Kussmaul受到艺人吞剑演出启发,将一根直金属管放入人胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜1932年Wolf和Schindler合作研制成功真正意义上第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler式胃镜,它创制开辟了胃镜检验术新纪元1948年Benedict在胃镜镜身内安装了活检通道,深入提升了胃镜在临床应用中诊治价值1957年Hirschowitz和他研究组制成世界上第一个用于检验胃、十二指肠光导纤维内镜,使消化内镜提升到一个新水平,标志着当代消化内镜技术诞生1983年美国WelchAllyn企业研制并应用微型图像传感器代替了内镜光导纤维导像术,宣告了电子内镜诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃消化内镜诊治第2页内镜结构与技术消化内镜系统主要分为电子内镜和观察系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分

消化内镜诊治第3页消化内镜诊治第4页内镜技术改进清楚度增高超细内镜硬度可变放大消化内镜诊治第5页电子胃肠镜消化内镜诊治第6页上消化道内镜检验

食管消化内镜诊治第7页适应症

适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊疗不清者，均可进行检验,详细适应征有：不明原因上消化道症状。不明原因上消化道出血需急诊内镜检验明确诊疗。需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。X线钡餐检验不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。药品治疗或手术后需随访观察病变。消化内镜诊治第8页相对禁忌症心肺功效不全消化道出血，血压波动较大或不稳定严重高血压，血压偏高严重出血倾向，HGB<50g/l或PT延长超出1.5s以上高度脊柱畸形消化道巨大憩室消化内镜诊治第9页禁忌症

严重心肺疾病（高血压、心律失常、心衰、心梗、呼吸功效不全、哮喘发作）。休克、昏迷等危重状态。神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重颈胸、脊柱畸形。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检验。脑卒中患者消化内镜诊治第10页检验前准备

1.完善相关化验检验(病毒系列、凝血四项、心电图）

2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时，禁止吸烟。3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃内潴留物。4.X线钡餐检验3天后再做胃镜检验。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。6.口服去泡剂：二甲基硅油7.必要时应用镇静剂。消化内镜诊治第11页患者准备体位：患者取左侧卧位，头枕高低适宜枕头，头部略向前倾，下颌内收，松开领口及腰带，双腿屈曲。摘下假牙及眼镜。在口角边垫一治疗巾或纸垫，也可在口角旁放置弯盘，以盛接唾液或呕吐物。患者轻轻咬住牙垫。消化内镜诊治第12页术中配合注意事项当胃镜插入咽喉部时，做一下吞咽动作，操作者顺势将镜身插入食道，这时可将下颌上仰，打开气道。检验时头部不要移动，全身放松。插镜会有恶心反应，尽可能保持放松，用鼻深呼吸，有口水流出来，不要吞下。有严重不适时，可作手势示意。消化内镜诊治第13页下消化道内镜检验消化内镜诊治第14页适应症不明原因下消化道出血。不明原因慢性腹泻或大便习惯改变者。不明原因进行消瘦伴乏力者便血或黑便者，已排查上消化道病变不明原因贫血；或血CEA升高；不明原因低位肠梗阻。疑大肠或回肠末端肿瘤。大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。结肠术后及结肠镜治疗术后需定时复查肠镜者。大肠癌普查，有大肠癌或腺瘤家族史直系亲属有腺瘤史患者随访检验。

消化内镜诊治第15页禁忌症严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。严重高血压病，肺功效不全、脑循环障碍者。肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。下消化道急性炎症，腹膜炎，肠穿孔，肛周脓肿，肛门裂者。精神病病人。妇女经期等均暂不宜做此检验。腹腔大动脉瘤晚期癌肿瘤伴腹腔转移或显著腹水者腹部或盆腔术后有严重和广泛肠粘连者消化内镜诊治第16页检验前准备

检验前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果粗纤维食物。若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。检验前晚进流质饮食，8点后不再进食。检验当日禁食早餐；下午检验者，早餐可进无渣流食，禁食午餐。肠道准备。

消化内镜诊治第17页清洁肠道1.口服药品导泻2.

清洁灌肠消化内镜诊治第18页常见导泻药a.辉灵：2瓶（45ml/瓶）45ml+温水800ml口服,分别于术前一晚8点、检验当日清晨5、6点钟口服，直至排出清水便。b.50%硫酸镁：1瓶（100ml/瓶）100ml于手术当日清晨5、6点钟分次口服，饮水ml。直至排出清水便。c.恒康正清:

2盒（每盒含A、B、C各一袋）以上三种药品均属于盐性导泻药，有渗透性作用，效果快速，轻易引发水电解质紊乱。消化内镜诊治第19页聚乙二醇肠道准备-使用方法用量在内镜检验前4~6h，服用PEG等渗溶液2~3L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，能够不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠患者，可考虑分次服用方法，即二分之一剂量在肠道检验前1d晚上服用，二分之一剂量在肠道检验当日提前4~6h服用。消化内镜诊治第20页口服药品导泻禁忌症肠梗阻者。合并肾功效不全。合并有充血性心脏病者。不明原因消化道出血者。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全，也是孕妇和婴幼儿肠道准备首选取药（详细用量由专科医师决定）。消化内镜诊治第21页左侧卧位，双膝屈曲。医生将肠镜慢慢由肛门插入，钩拉法循腔进境次序观察肠腔。您可能会感到腹部胀迫感及有便意，此时您应深呼吸方便放松自己整个检验过程约需20~30分钟。

检验过程消化内镜诊治第22页经鼻胃镜１、不接触舌根、所以无咽头反射、呕吐感。

２、检验中能够和病人交谈、病人不安较少。

３、鼻部局部麻酔只吸收微量麻醉剂，所以因麻酔引发休克危险性较少。

４、因为不要镇静剂、所以安全性高、能够开车来医院、检查完了后马上能够工作。

５、无咽头反射、所以蠕动少、能够不用解痉药。６、检验后不用漱口、很快就能够饮食。

消化内镜诊治第23页色素内镜-碘染色原理：正常食管鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不被染色消化内镜诊治第24页色素内镜-靛胭脂染色1.是对比染色剂2.多用于结肠，有利于检出平坦及凹陷型病变3.用于溃疡性结肠炎消化内镜诊治第25页色素内镜-靛胭脂染色乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清楚，表面呈均匀细颗粒状。消化内镜诊治第26页色素内镜-美兰染色1.吸收染色剂,正常小肠和结肠细胞可被染色2.用于肠化生识别3.用于对溃疡性结肠炎内镜监测消化内镜诊治第27页电子染色内镜-NBI(NarrowBandImaging)NBI是一个利用窄波光成像技术。它能够强调血管和黏膜表面细微改变。因为消化道内壁黏膜上毛细血管内血色素拥有很强吸收窄波光能力，经过血色素强吸收和黏膜表面强反射形成鲜明对比，血管形态和黏膜结构被清楚展现出来

消化内镜诊治第28页消化内镜诊治第29页NBI-IPCL消化内镜诊治第30页荧光内镜原理：人体病变组织与其相应正常组织相比，组织物理和化学特征都发生了变化，所以对应自体荧光光谱在荧光强度、峰位位置、峰值改变速率和不一样峰值之间比值等方面存在差异，这些反应了病变组织特异性。当激光照射在黏膜下组织结构荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多荧光。

消化内镜诊治第31页荧光内镜消化内镜诊治第32页放大内镜消化内镜诊治第33页放大内镜工藤pit分型类型形态特点Pit大小(mm)I圆形（正常pit)0.07±0.02II星型或乳头状0.09±0.02IIIs管状或圆盘状，比正常pit小0.03±0.01IIIL管状或圆盘状，比正常pit大0.22±0.09IV沟槽状，分支状，或脑回样0.93±0.32V不规则(VI)或无结构（VN）-消化内镜诊治第34页放大内镜消化内镜诊治第35页放大内镜ABCA:正常横结肠黏膜常规内镜观察；B：黏膜染色后局部放大40倍观察，见正常I型pit结构；C：黏膜染色后放大100倍观察，见正常I型pit结构。消化内镜诊治第36页放大内镜ABCA：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏并融合呈纵横交织筛网状结构；C：深入放大观察见破坏隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。消化内镜诊治第37页放大内镜早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit排列不规则，部分区域pit结构消失，展现VI型pit结构。本例行EMR切除，病理示黏膜内癌。消化内镜诊治第38页放大内镜直肠上段微小进展期癌，直径约0.9cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70倍图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构VN型pit结构。消化内镜诊治第39页超声内镜在内镜前端安装发射超声波振子“超声内镜”，这么就不但仅是对消化道黏膜表面，对黏膜表层以下状态也能够做出准确诊疗了消化内镜诊治第40页胶囊内镜胶囊实时查看器接收器及接收器腹带应用专用软件消化内镜诊治第41页小肠镜主机电子小肠镜外套管气囊控制器消化内镜诊治第42页共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检验外，还能进行聚焦显微镜检验。最大优点在于内镜检验时无须活检和组织病理学检验，即可获取活体内表面及表面下结构组织学图像。消化内镜诊治第43页共聚焦激光内镜可在体内及时发觉病灶，于这项技术具备了观察体内活组织能力，所以能够“有放矢”而非随机地进行活检，从而在需要进行常规活检时能提供更准确地检样

消化内镜诊治第44页共聚焦激光内镜那些特征不显著扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、溃疡普通内镜图片黏膜改变不可见性结肠炎患者群体早期病变监控提供极大帮助

共聚焦显微内镜图片

疑似Barrett食管食管腺和柱状上皮上覆有一层绒毛结构共聚焦显微内镜图

片显示出由上皮柱状细胞

病变而来杯状细胞证实了Barrett食管病

消化内镜诊治第45页共聚焦内镜消化内镜诊治第46页常规内镜

~10X

无显微细节放大内镜

~100X可见隐窝共聚焦内镜

~1000X可见隐窝细胞结构总结

消化内镜诊治第47页治疗篇消化内镜诊治第48页消化道出血治疗非静脉曲张性出血治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术消化内镜诊治第49页喷洒止血术一、适应症：1.不足较表浅出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血二、禁忌症：1.弥漫性粘膜病变2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.应激性溃疡4.滋养动脉破裂出血三、惯用药品：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等消化内镜诊治第50页注射止血术一、适应症：1.溃疡面显露小血管出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.不足血管畸形出血5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.十二指肠乳头切开术后出血二、禁忌症：1.广泛损伤出血2.大而深十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药品：注射针、1：10000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇消化内镜诊治第51页内镜下注射药品消化内镜诊治第52页金属钛夹止血术一、适应症：1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血2.贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy病变出血4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血5.肿瘤出血——血管残端可见性出血6.结肠憩室出血7.内镜治疗后出血8.带蒂息肉切除前预防出血9.直径小于0.5cm穿孔并出血二、禁忌症：1.大于2mm直径动脉性出血2.溃疡大穿孔合并出血3.弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹消化内镜诊治第53页Dieulafoy病金属钛夹止血术消化内镜诊治第54页静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗：

1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术：

组织粘合剂N-J基-α-腈基丙烯酸酯消化内镜诊治第55页曲张静脉套扎术消化内镜诊治第56页食管曲张静脉套扎术消化内镜诊治第57页硬化剂治疗消化内镜诊治第58页栓塞治疗术消化内镜诊治第59页消化道占位内镜下治疗消化道息肉切除术内镜粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术(ESD)粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗消化内镜诊治第60页消化道息肉切除术:图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切消化内镜诊治第61页消化道息肉切除术:图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切消化内镜诊治第62页内镜粘膜切除术(EMR)一、适应症1.对常规活检未能明确诊疗病例获取组织标本进行病理学诊疗2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分起源于粘膜肌层和粘膜下层肿瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法消化内镜诊治第63页基本方法消化内镜诊治第64页结肠息肉EMR术:结肠指状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检消化内镜诊治第65页内镜粘膜下剥离术(ESD)一、主要适应症：1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移粘膜下层早期癌3.粘膜下肿瘤二、惯用器械：

IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等消化内镜诊治第66页ESD基本操作关键点一、标识二、粘膜下注射三、边缘切开四、剥离五、创面处理消化内镜诊治第67页消化内镜诊治第68页粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗惯用方法：1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采取尼龙绳直接套扎2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径＜1.3cm者3.双通道内镜法4.尼龙绳结扎联合EMR：适合用于基底较宽且起源较表浅病灶5.部分ESD辅助尼龙绳结扎：适合用于直径＞3cm较大病灶或起源于固有肌层肿瘤消化内镜诊治第69页消化内镜诊治第70页良恶性狭窄内镜治疗一、扩张术：1.概念：强力伸张狭窄环周纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.方法：1）探条扩张术2）气囊或水囊扩张术二、支架置放术：

利用支架本身张力，使受压或狭窄管腔扩张消化内镜诊治第71页食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术消化内镜诊治第72页贲门失弛缓症水囊扩张治疗消化内镜诊治第73页胰胆疾病治疗一、经内镜逆行胆、胰管造影术二、经内镜十二指肠乳头切开术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术四、胆管结石取出术五、胆汁引流术

1.鼻胆管外引流术

2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检验术消化内镜诊治第74页消化内镜诊治第75页主要步骤为：(1)食管黏膜层切开(又称开窗)。距胃食管连接10cm处，氩气纵行标识3个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬举良好，针状刀纵行切开1～2cm开窗，即切开黏膜层暴露黏膜下层。(2)黏膜剥离建立黏膜下“隧道”。沿食管黏膜下层，用IT刀、钩刀自上而下剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要时用co-grasper止血，建立黏膜下“隧道”至胃食管结合部(gastroesophagealJunction，GEJ)下方胃底约2cm。(3)环形肌切