小儿脑水肿与颅内高压

儿科脑水肿常见病因新生儿窒息最多见原因产伤伴颅内出血、先天性脑积水、细菌性脑膜炎等次之肺透明膜病、心力衰竭、多发性器官功效衰竭等亦较多见小儿脑水肿与颅内高压第1页儿科脑水肿常见病因婴儿期颅内、外感染为最常见颅脑外伤次之各种原因引发休克、心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、低钠血症与脑积水等均较多见小儿脑水肿与颅内高压第2页儿科脑水肿常见病因1—14岁儿童颅内、外感染为最常见其次颅脑外伤、惊厥、水电解质紊乱、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、高血压脑病、食物药品中毒、溺水、尿毒症、脑血管疾病（脑出血）、脱髓鞘病、瑞氏综合征等小儿脑水肿与颅内高压第3页脑水肿分类一、血管源性脑水肿常见颅脑外伤、颅内感染等，因血脑屏障损伤所引发二、细胞毒性脑水肿常见于小儿脑缺氧、缺血早期、病毒性脑炎或中毒，是因为细胞内钠钙泵功效障碍所致。小儿脑水肿与颅内高压第4页脑水肿分类三、间质性脑水肿脑脊液循环障碍，脑室内压力升高而扩大，脑脊液从脑室壁与室管膜周围逸出，致细胞外脑水肿四、渗透性脑水肿液体疗法不妥、应激、抗利尿素分泌过多致水中毒或低钠血症五、流体静力压脑水肿高血压小儿脑水肿与颅内高压第5页意识状态临床分类

意识清楚(alert)意识不清楚或障碍意识含糊(cloudiness)嗜睡状态(somnolentstate)：朦胧状态(twilightstate)：混浊状态(confusingstate)：或称精神错乱状态(psycho-derangement)，谵妄状态(deliriumstate)：昏睡状态(soporstate)：或称浅昏迷状态(slightcoma)，昏迷状态(coma)：深昏迷状态(deepcoma)：木僵状态(stuporstate)：睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。动作不能性缄默(akineticmutism)、闭锁综合征(locked-insyndrome)小儿脑水肿与颅内高压第6页意识障碍分级

轻度意识障碍：包含意识含糊、嗜睡状态和朦胧状态。中度意识障碍：包含混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。转归可移行为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。重度意识障碍：包含昏睡状态或浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。小儿脑水肿与颅内高压第7页4岁以上儿童GCS量表最正确睁眼反应E有目标地和自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1最正确口语反应V定向和对答5失定向4不恰当词汇3含混发音2无反应1最正确运动反应M服从口头命令6对疼痛局部反应5对疼痛逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1小儿脑水肿与颅内高压第8页4岁以下婴幼儿GCS量表最正确睁眼反应E有目标地和自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1最正确口语反应V微笑，声音定位，注视物体，互动5哭闹，但能够抚慰；不正确互动4对抚慰异常反应，呻吟3无法抚慰2无语言反应1最正确运动反应M服从口头命令6对疼痛局部反应5对疼痛逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1小儿脑水肿与颅内高压第9页计/记分法选评判时最好反应计分，三类得分相加，即得到GCS评分。最低3分，最高15分运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分统计方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V4M5=GCS12不论是否汇报总分，汇报每单项分数更主要GCS最初没有区分“Flexion(abnormal)topain(3points)”和“Withdraw(normal)frompain(4points)”，运动反应最高是5分，全量表总分最高是14分。后经修订将上述二者区分开，运动反应最高是6分，全量表总分最高是15分。为防止混乱，最好说明是采取了最高分为多少量表。如15分量表评定得分12，记12/15。小儿脑水肿与颅内高压第10页GCS临床意义动态观察和录成曲线，连续评分降低3分说明病情恶化15分脑功效完好，正常13～14分为意识水平轻度下降9～12分为意识水平严重下降<8分为昏迷3分为严重脑损害或脑死亡小儿脑水肿与颅内高压第11页急性脑水肿临床诊疗1项主要指标＋2项次要指标即可诊疗1．主要指征①呼吸不规律②血压>年纪Х2＋100mmHg(13.3kPa)③视神经乳头水肿④瞳孔改变：缩小、扩大或双侧瞳孔不等大(小儿脑水肿重症并发脑疝者较成人多见)与对光反应迟钝⑤前囟门担心或隆起2．次要体征①昏迷②惊厥③头痛④呕吐⑤静脉推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小时内症状显著好转小儿脑水肿与颅内高压第12页颅内压力测定方法：惯用CSF压力直接测定，有脑室穿刺或腰椎穿刺测压法。硬膜外/硬膜下植入传感器测压。前囟门非损伤性测压方法。国外采取光纤颅压监测技术----操作简单、创伤小、准确、副作用小/少。小儿脑水肿与颅内高压第13页颅内高压判读成人：直接测压法CSF压力>2.0kPa(200mmH20)正常小儿CSF压力为：新生儿<0.14kPa(14mmH20)婴儿<0.8kPa(80mmH20)儿童<1.0kPa(100mmH20)推荐小儿颅内高压诊疗标准为：新生儿CSF压力>0.8kPa(80mmH20)婴幼儿>1.0kPa(100mmH20)3岁以上小儿>2.0kPa(200mmH20)小儿脑水肿与颅内高压第14页小儿脑水肿与颅内高压

治疗目标1、使颅内压降至20mmHg以下2、脑灌注压控制在70-120mmHg范围内（60mmHg以上）3、预防脑疝