医院环境微生物专家讲座

概述一概念医院感染:是指病人在入院时不存在、也不处于潜伏期而在医院内发生感染，同时也包含在医院内感染而出院后才发病病人。二对象：住院病人、医护人员、门诊病人、陪护人员、探视人员。医院环境微生物专家讲座第1页三、医院感染情况据世界卫生组织（WHO）汇报，全球每年有140万名患者在住院期间发生医院感染。我国医院感染事故也屡见报道，感染病原各种，以各种路径传输。医院环境微生物专家讲座第2页四、医院感染案例案例1

1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因调查中发觉，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室56件物品进行细菌检测时，发觉其中26件物品，包含婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。医院环境微生物专家讲座第3页案例21992年9月，某市医院发生志贺痢疾杆菌C群13型暴发流行，26名新生儿感染，10名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者产妇，经过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米操作台上进行，经过污染牛奶在新生儿之间传输。医院环境微生物专家讲座第4页案例31993年9月～10月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于出生后3～18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多器官功效衰竭。此次暴发感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒产妇，其所产两名婴儿被感染，后在婴儿室内引发了交叉感染。医院环境微生物专家讲座第5页案例41999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊疗为疥疮（疥螨）。案例5年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷伯菌血液感染。医院环境微生物专家讲座第6页案例61998年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系因为手术器械灭菌使用戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。案例7年3月，天津市某保健院发生新生儿医院感染事件，

6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。其中，3例患儿诊疗为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。医院环境微生物专家讲座第7页案例8

年12月～年1月间，在山西某职员医院进行血液透析47名患者中有20名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对重复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染安全隐患。医院环境微生物专家讲座第8页案例9

年8月～9月，发生在西安交大某医院新生儿集体感染事件，死亡8名患儿都是早产儿或体重不足2.5kg低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发觉有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。医院环境微生物专家讲座第9页五、医院感染微生物类别改变1在青霉素和磺胺药问世前，医院感染微生物大多数是由A型链球菌引发。21940—1950年间青霉素、磺胺药使用后，则以金黄色葡萄球菌为主。320世纪70年代临床开始使用头孢类和氨基糖甙类抗生素，引发医院感染革兰氏阴性杆菌上升，尤其是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。医院环境微生物专家讲座第10页4伴随对革兰氏阴性杆菌有效药品研制生产、介入性诊疗技术和免疫抑制剂等使用，70年代末80年代初革兰氏阳性球菌又一次成为主要医院感染微生物。5在1990年一1996年间，3种主要革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、人、溶血、头、华纳葡萄球菌）、肠球菌约占院内感染34％，四种主要革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、肺炎克雷伯氏菌约占院内感染32％。医院环境微生物专家讲座第11页一医院环境生境特征1.医院是病人集中场所，也就是各种病原微生物聚集地方，是最大医源性感染源。2.医院病人多为易感人群当代社会和医学发展造就了一大批免疫力低下人群：医院环境微生物专家讲座第12页（1）器官移植学重大突破（免疫抑制剂使用）（2）特殊病原体和新病原体感染仍没有很好治疗办法，仍在快速传输（3）肿瘤、血液及一些代谢性疾病病人不停增加（放、化疗后引发骨髓抑制、中性粒细胞下降，95%有菌血症）（4）社会趋向老龄化（,13.26%）医院环境微生物专家讲座第13页3.侵入性诊治办法（插管、穿刺、透析）应用感染机会增多4.抗生素大量使用及不合理应用使细菌耐药性增加，多重耐药菌株在流行医院环境微生物专家讲座第14页5.激素应用6.消毒灭菌办法效果不达标灭菌不彻底、不合格7.医院内病原种类多、密度大、组成复杂医院环境微生物专家讲座第15页二医院内感染病原体特点1.正常菌群或条件致病菌感染原因：抗菌药品滥用、侵袭性诊疗。常见：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。医院环境微生物专家讲座第16页2.耐药菌株多见，呈交叉或多重耐药或泛耐药原因：耐药基因突变、质粒转移交叉耐药多重耐药泛耐药医院环境微生物专家讲座第17页医院内常见耐药菌株有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌、痢疾志贺菌和绿脓杆菌等；白假丝酵母菌；耐药病毒株：HBV、HIV、流感病毒、人巨细胞病毒等。医院环境微生物专家讲座第18页3.非发酵革兰氏阴性杆菌和真菌感染呈上升趋势原因：非发酵革兰阴性菌分离率低；真菌感染危险原因

假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属、黄杆菌属等；白假丝酵母菌、新型隐球菌、霉菌、卡氏肺孢子菌等。4.病原体抵抗力较强原因：对消毒剂选择压力医院环境微生物专家讲座第19页三医院感染起源

医院感染感染源多为内源性即从本身取得感染，少数为外源性感染。1.病原从本身取得：微生物来自病人本身，也称内源性感染。内源性感染微生物经常是人体固有正常菌群。侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药品、创伤等。医院环境微生物专家讲座第20页2．病原从他人取得：微生物感染起源于医院病人、医务人员。病人间、病人与医务人员间经过接触而感染，其中经手传输作用很大。高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌和MRSA患者或携带者。医院环境微生物专家讲座第21页3．病原从医院环境取得：因为接触污染环境而取得感染，称环境感染。患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等。医院环境微生物专家讲座第22页四医院内感染感染路径医院感染路径多数是经过接触感染，主要是经过侵入性检验和治疗引发（一）医院内感染主要感染部位：肺部感染，尿路感染，手术伤口感染，胃肠道感染。医院环境微生物专家讲座第23页（二）不一样感染部位传输路径1.肺部感染（1）病人口咽部微生物吸入（2）含细菌气溶胶吸入（3）其它部位感染血源性播散医院环境微生物专家讲座第24页2.尿路感染多为G-，以内源性肠道杆菌和外源性洋葱假单胞菌多见，细菌主要经导尿管等器械进入（导尿管消毒不彻底，皮肤消毒不彻底、医务人员手不清洁、导尿管留置时间长）。医院环境微生物专家讲座第25页3.手术伤口感染金黄色葡萄球菌、G-杆菌、绿脓杆菌，多经过医务人员手、敷料、消毒液、医疗器械、空气感染。4.胃肠道感染沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌、耶尔森菌、轮状病毒等。医院环境微生物专家讲座第26页5.血管内感染包含静脉插管引发感染和由输液剂引发感染。静脉插管：金黄色葡萄球菌输液剂：G-杆菌，克雷伯菌、肠杆菌属及沙雷菌属，HIV,HBV,HCV医院环境微生物专家讲座第27页五医院内感染诊疗标准1.对有明确潜伏期感染性疾病，自入院第1天起，超出平均潜伏期后发生感染为医院感染，潜伏期不明确者，普通认为入院后48h发生感染为医院感染。医院环境微生物专家讲座第28页2.病人出院后发生感染，认定与住院有直接关系者。3.慢性感染性疾病在医院急性发作，若发觉新病原体，为医院感染。医院环境微生物专家讲座第29页六医院内感染常见病原微生物(一)、细菌1.葡萄球菌(1)金黄色葡萄球菌引发感染疾病有疖、痈、脓包病、烧伤感染、咽炎、扁桃体炎、肺炎、骨髓炎、败血症等。MRSA:在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引发严重感染，且为多重耐药.医院环境微生物专家讲座第30页(2)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)：这类葡萄球包含表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌。引发感染疾病有菌血症、败血症、皮肤感染、尿路感染、心内膜炎、呼吸道感染等。与侵袭性操作相关，新生儿ICU及免疫力低下患者人群易于感染病原医院环境微生物专家讲座第31页2克雷伯菌属：为革兰氏阴性小杆菌。该菌广泛存在于自然界水和土壤中，也是人和动物肠道及上呼吸道正常菌群。

ICU最常见条件致病菌，可引发肺炎、尿道感染、菌血症等。易感原因为糖尿病、肿瘤患者、抗生素应用、全身麻醉、年老体弱、婴幼儿。医院环境微生物专家讲座第32页3.大肠埃希菌：普通大肠杆菌在有些情况下可成为条件致病菌，在医院感染中占主要地位，尤其在尿道系统院内感染中，大肠杆菌占第一位。可引发尿路感染、腹泻、菌血症等。4.沙雷菌属起源于肠道，可引发尿路感染、肺炎、创伤感染、脑膜炎、败血症等。医院环境微生物专家讲座第33页5.绿脓杆菌：在医院环境广泛存在，尤其是潮湿环境。医疗用器械如雾化器、氧气湿化瓶、墙式氧气吸人器连接口也经常会污染该菌，甚至蒸馏水、季铵盐类、洗必泰等消毒液中也存在铜绿假单胞菌污染。在正常人肠道、呼吸道均可存在铜绿假单胞菌，常引发烧伤感染、肺炎、尿路感染、伤口感染、败血症等。分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。是指细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其本身包绕其中而形成大量细菌聚集膜样物。医院环境微生物专家讲座第34页6.不动杆菌属借居于人皮肤、黏膜、鼻咽腔、胃肠道、泌尿道，可引发肺炎、伤口感染、败血症等。鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，有资料报道从1999年-年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南（新型β-内酰胺类抗生素

）耐药率从10.0%上升为47.9%。医院环境微生物专家讲座第35页7.嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对各种抗生素耐药，主要引发肺部感染。8.结核杆菌医院环境微生物专家讲座第36页9.非经典分枝杆菌龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌（肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，尤其是术后易继发感染。

）鸟复合分枝杆菌（MAC）:肺部慢性感染偶发分枝杆菌（为复合菌群，可造成人局部感染和肺部病变，对常规抗结核药品均耐受）耻垢分枝杆菌:术后伤口感染医院环境微生物专家讲座第37页10.副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌：动物和人肠道，常引发伤寒鼠伤寒沙门氏菌是近年来引发医院感染常见病原体，尤其是婴儿室和儿科病房更为多见，甚至造成该菌院内感染暴发流行。11.溶血性链球菌：A群链球菌医院环境微生物专家讲座第38页12.厌氧菌：拟杆菌属、消化链球菌属、产气荚膜梭菌抵抗力下降下引发感染：造成机体抵抗力下降全身性疾病局部组织缺血、缺氧、感染女性盆腔手术、胃肠手术或外伤医院环境微生物专家讲座第39页(二)、病毒1.HAV粪—口路径，食物和饮水2.HBV输血传输、体液传输、母婴传输、消化道传输、接触传输3.HCV输血传输、体液传输、母婴传输医院环境微生物专家讲座第40页4.轮状病毒粪—口路径，6岁—2岁婴幼儿多发5.柯萨奇病毒粪—口路径，新生儿6.人类免疫缺点病毒性传输、输血传输、母婴传输7.鼻病毒、流感病毒、带状疱疹病毒、水痘病毒等。医院环境微生物专家讲座第41页(三)、真菌白色念珠菌（外阴炎、阴道炎）：国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达50%。霉菌：以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其它慢性消耗性疾病。卡氏肺胞菌：先天性取得性免疫缺点及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。新型隐球菌：肺炎、脓肿等。(四)、原虫卡氏肺囊虫医院环境微生物专家讲座第42页七医院环境微生物分布及卫生学意义1.空气医院特有致病菌:细菌类病毒类真菌类主要分布于候诊室、门诊厅、病房、手术室等。医院环境微生物专家讲座第43页2.手：门把手、电话筒、自来水龙头、化验单3.医疗用具及环境（1）医疗器械（2）医药用具（3）手术环境：手术室空气污染、手术者手污染、手术器械、敷料污染医院环境微生物专家讲座第44页4.周围环境：日常生活用具，如门把手、地板、电话柄、床单、被褥、坐便器、水龙头开关等5.水和食品医院环境微生物专家讲座第45页八、医院环境微生物检验及卫生标准(一)医院环境微生物常规监测医院环境消毒灭菌及其效果评价压力蒸汽灭菌效果监测紫外线消毒效果医疗器械灭菌效果监测医院环境卫生学监测（空气、物体表面、手）各类医疗用具消毒、灭菌后监测使用中消毒剂和无菌器械保留液检测医院环境微生物专家讲座第46页（一）医院环境微生物检测1空气（1）医院空气微生物采样自然沉降法或气流撞击法（2）医院空气微生物评价标准菌落总数为700-1800cfu/m3，则存在空气污染可能。手术室内要求菌落总数<35cfu/m3。医院环境微生物专家讲座第47页2.物体表面细菌污染检测物体表面受污染不均匀，血液、脓汁、污物直接沾染到物体表面，则受污染严重。所以，一件物体需采集数份标本，才能真实地反应污染情况。物体表面微生物检测方法：涂抹法医院环境微生物专家讲座第48页对桌、椅、地、墙、门、金属、玻璃等物体表面，用内径为5cm~5cm灭菌规格板放于物体表面，用浸有没有菌生理盐水棉拭子，在规格板内横、竖往返各涂5次，并随之转动棉拭子，连续采样1—4个规格板面积，剪去手接触棉拭部分，将棉拭子放入装有l0ml采样液试管内。对于有凹面或小型物体，则采取棉拭子直接涂抹物体方法采样，采样后将每个采样管振荡约lmin，10倍递次稀释，对每个稀释度分别取lml转入灭菌平皿内（2个平行样），以平板计数法计数。医院环境微生物专家讲座第49页菌落计数及汇报方法（257页）物体表面细菌菌落总数计算公式：医院环境微生物专家讲座第50页3医务人员手细菌污染检测：检测方法：采样时，用浸湿灭菌生理盐水棉拭子，在左、右手每个掌侧面往返涂抹各两次(一只手涂擦面积约30cm2)，然后将棉拭子放入l0ml无菌生理盐水管内，摇匀后作10倍递次稀释。每个稀释度分别取1ml放入灭菌平皿内（平行作两块平板），用普通营养琼脂倾注培养。医院环境微生物专家讲座第51页4医疗用具：涂抹法被采面积<100cm2者，取全部表面；被采面积>100cm2者，取100cm25使用中消毒剂与无菌器械保留液测定使用消毒液要加对应中和剂以中和被检消毒液残效作用。医院环境微生物专家讲座第52页（二）医院感染微生物检测1.常见医院感染部位微生物学检验临床微生物样本采集采集方法：①对感染病例应在抗菌药品使用前及时采集标本，已用抗菌药品者需停药24-72小时后采样；②混有正常菌群标本，不宜置于肉汤培养基中送检；③采集足够量标本；④严格执行无菌操作。医院环境微生物专家讲座第53页判定不符合要求标本：①运输培养基不适当，如厌氧按需氧标本运输；②运输时间过长；③标本容器标志不清，未贴或贴错标签；④有显著被污染标本，拭子上标本已干；⑤与标本不符合，如痰标本主要是唾液成份；⑥标本使用了固定剂或防腐剂；⑦标本量不够。医院环境微生物专家讲座第54页病原体分离培养判定病原体药品敏感性试验定性指标：耐药(R)、中度敏感(I)和敏感(S);定量指标：MICMBC医院环境微生物专家讲座第55页抗菌药品敏感性试验定性（纸片琼脂扩散法,即Kirby-Bauer法）纯化菌落：在血平板、麦康凯等分离纯化出单个菌落菌液制备：挑取数个菌落，用生理盐水将菌液浓度调整至0.5麦氏单位（5.0×107～5.0×108cfu/ml）；涂布MH（Mueller-Hintonagarplate

）平板：用棉签沾取稀释好菌液均匀涂布3次，平板內缘再涂抹一次，即涂满平板；贴含药纸片：用无镊子将药片紧贴于琼脂表面，纸片中心间＞24mm，距内缘＞15mm；培养18～24h，依据抑菌圈直径作出敏感、耐药、中介。定量（MIC、MBC）——手工或仪器分析医院环境微生物专家讲座第56页大肠杆菌在麦康凯平板上为红色菌落血平板主要培养链球菌等需氧菌医院环境微生物专家讲座第57页以肺炎链球菌药敏试验结果判断标准为例肺炎链球菌药敏试验结果判断标准医院环境微生物专家讲座第58页2.医院感染暴发时微生物学检验样本采集种类临床样本环境样本（手、空气、物体表面）病原体分离判定病原体同源性检测医院环境微生物专家讲座第59页病原体分型方法表型分型法（血清学、噬菌体等分型）分子分型法（质粒图谱分析方法）临床分离株及质控株质粒提取过程（详细见试验六部分）质粒提取物电泳质粒酶切电泳图谱分析医院环境微生物专家讲座第60页例21996年在解放军某医院外科病区，从6名患者血液、大静脉插管、腹腔引流液中分离出14株绿脓假单胞菌，血清型分型皆属同型。用单引物PCR指纹图谱分型方法，指纹图谱完全相同，判定此次医院感染由绿脓假单胞菌引发。医院环境微生物专家讲座第61页婴儿室肠道致病菌监测流程采样时间：一月一次采样面积≥100cm2涂抹采样：将涂抹后拭子置于乳糖胆盐采样管中。增菌培养：乳糖胆盐采样管37℃，培养18～24h。转种：浑浊接种SS或伊红美蓝平板结果判定：不得检出肠道致病菌医院环境微生物专家讲座第62页血液透析水和透析液染菌量监测流程样本采集：透析用水在进入透析机位置搜集；透析液在进入透析器位置搜集。样本接种、培养、菌落计数方法同上。标准：菌落总数≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物。医院环境微生物专家讲座第63页（二）医院环境微生物卫生标准1.各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准：医院环境微生物专家讲座第64页医院环境微生物专家讲座第65页2致病性微生物限定标准：不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情况下进行对应指标检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。医院环境微生物专家讲座第66页3．医疗用具卫生标准(1)进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜医疗用具必须无菌。(2)接触粘膜医疗用具细菌菌落总数应≤20cfu／g(或100cm2),致病性微生物不得检出。(3)