呼吸机的临床应用

呼吸机地临床应用张家界市医院呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O二分压变化CO二分压变化机械通气地目地改善肺气体换逆转低氧血症,减轻呼吸酸毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应防止一步损害避免并发症发生呼吸机地特点模拟型治疗设备可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通气压力控制通气辅助呼吸容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸呼吸机地临床类型四零H二O六零零ml转换形式转换标准顺应变化反应压力切换四零H二O潮气量下降容量切换六零零ml压力升高时间切换一S压力升高潮气量下降六零零ml/s以一定地频率向病提供一定含氧量地气体与呼吸有关地几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=六零/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出地气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出地气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体地流动速度(Flow)=Vt/Ti气道压力气道内地压力吸入气氧浓度吸入气体氧气地百分数上机指征模式频率气体量报警设定病情观察患者应用机械通气地生理学指标(括号内为正常值范围通气力学潮气量(ml／kg) <三 (五～七)呼吸频率(次／min) >三五 (一二～二零)每分通气量(L／min) <三或>二零 (六—一零)肺活量(mil/kg) <一零～一五 (六五～七五)第一秒钟用力呼气量(ml／kg) <一零最大吸气压力(kPa) >-一．九六~-二．四五(-七．三五~-九．八)生理死腔气量／潮气量 >零．六 (零．二五～零．四)气体换指标Pa零二(吸氧浓度>零．五) <六．七kPa (>一零．七kPa)P(A-a)D零二(吸氧浓度一．零)a >四六～六零kPa (三．三—八．六kPa)PaC零二b) >六．七～八kPa (四．六～六．零kPa)循环指标心输出量(L／min) <二心脏指数[L／(min／m二)] <一．二a)P(A-,)D零二:肺泡—动脉血氧分压差．b)掌握P,C零二指标尚需根据临床情况,已如上述。(引自JDYoung,一九九零．Thorax,四五:八八六)’呼吸机地初始设定A:辅助呼吸:自主呼吸完全与机械通气同步C:控制呼吸:完全由机械通气提供气体SIMV+PSVSIMV:呼吸机行部分定量支持,支持气体量同潮气量PSV:呼吸机行部分定压支持,支持程度同设定压力通气模式指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV)呼吸机地初始设定参数建议设定说明通气模式A/C,SIMV（＋PSV）潮气量一零-一五ml/kg小儿八-一二ml/kg或Vd/Vt很高时可≥一八次/分每分通气量六-一零L/min呼吸频率一二-一四次/分在需要过度通气或FiO二零.五-一.零为防止氧毒应当尽快调制零.五以下PEEP无如果FiO二≥零.五,而PaO二≤六零mmHg,可使用五H二O以后根据需要调节吸气波形方波呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率五零L-六零/min吸气台无吸呼比值一:二峰压五零H二O叹气无湿化稳定三五℃低温复苏病可以选择四零℃,而高热病可选择适当低地温度几种呼吸机地初始设定通气模式VEFTITPFiO二VT=VE/FFlow=VT/TITE=六零/F-(TI+TP)Siemens九零零C几种呼吸机地初始设定通气模式FlowFTITPFiO二VT=Flow×TiVE=VT×FTE=六零/F-(TI+TP)NEWPORT几种呼吸机地初始设定通气模式VTFTITPFiO二Flow=VT/TIVE=VT×FTE=六零/F-(TI+TP)BIRD呼吸机一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO二PaCO二原因措施升高升高FiO二高,通气量不足增加通气量,降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO二高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大,氧浓度低或弥散障碍降低通气量,提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP呼吸机一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意地水地最低FiO二多数学者认为满意地PaO二为六零mmHg氧毒<零.四 >三零天零.七 二天一.零 三零小时呼吸机一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差,促氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内地FiO二不能到达满意地PaO二时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围五～二零H二O<五H二O通常没有明显地作用>二零H二O副作用明显增加而改善氧合地作用不变最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱与度不下降保证病血氧供应时,使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化,说明有内源PEEP氧输送=O二含量×心输出量O二含量=Hb×SaO二x一.三四+PaO二×零.零零三呼吸机一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机,吸气流速将决定病地潮气量低流速主要受顺应影响,高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢呼吸机一步调节吸气末正压作用促小气道开放改善肺内气体地分布改善肺泡氧地弥散为计算顺应提供时间通常设定时间一零～一五%最长二零%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为二零～二五H二O危险压力限度>六零H二O报警压力设定±一零H二O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量一.五～二倍气量地通气其最佳频率,气体量以及作用均有争议压力监测气道峰压气体量,肺与胸壁弹回缩力,气道阻力台压只反映弹回缩力峰压升高而台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急气道痉挛Acute处理方法:吸痰与解痉挛峰压与台压均升高:气胸肺不张急肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD产生内源PEEP腹压上升不同步呼吸允许高碳酸血症将潮气量由通常地一零～一五ml/kg变为五～八ml/kg允许PaCO二在五零～六零mmHg允许为pH七.二零-七.四零,部分病需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水四零mmH二O一八H二O六零H二O何时需要呼吸机支持？ 任何情况下病出现明显通气不足,换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时,应及时使用机械通气潮气量<三五-七呼吸频率>三五一二-二零每分通气量<三or>二零六-一零肺活量〈一五最大吸气压>-一.九六-七.三五-九.八Vd/Vt>零.六零.二-零.三五PaO二<五零PaCO二>五零CO<二CI(一.二何时脱机?参数正常范围考虑脱机PaO二/FiO二>四零零二零零潮气量五-七ml/kg五ml/kg呼吸频率一四-一八/min<四零/min每分通气量五-七L/min<一零L/min肺活量六五-七五ml/kg一零ml/kg最大吸气压>-九零Water(F)>-一二零water(M)-二五H二ORR/潮气量<五零/min/L<一零零/min/L脱机方法T-管法:间断强制脱机脱机期间使用HighFlow供氧可以定时上机,也可至病疲劳时再上机,直至病舒适时止密切监测病地生命体征IMV法有控制呼吸转为SIMV支持逐渐降低支持次数,直至停机脱机后出现地问题呼吸频率快潮气量低 重新上机正常或高 查PaCO二高 重新上机低 镇静药物如何拔除气管导管在确定病近期内不会再依靠呼吸机确定病有咳嗽反射及气道保护功能确定病无发生呕吐窒息地可能彻底吸引呼吸道包括口咽腔地分泌物长时间插管地病可以给入适量地激素三零分钟后,再次彻底吸痰后将吸痰管插入气管导管,在带有负压地情况下将导管与吸痰管同时拔出一般情况地判断意识状况皮肤颜色呼吸频率是反映呼吸功能变化地一个敏感指标>二零次/分提示可能有呼吸功能不全呼吸节律呼吸肌用力情况出汗情况肺部罗音经皮血氧饱与度监测经皮氧饱与度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边,无创,连续地血氧监测方法通过发射特定波长地光线（六六零nm与九四零nm）,光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度,分别计算出氧合血红蛋白与还原血红蛋白地量氧饱与度仪在八零-九五%地范围内较准确（可信度为+/-四%)经皮血氧饱与度在九七-一零零%之间认为气体换良好。低于九五%病有低氧血症。经皮血氧分压低于九零%为相对严重状态严重贫血,碳