急性后循环梗死的管理

关于急性后循环梗死的管理后循环区域划分第2页,共54页，2024年2月25日，星期天病例1女，31Y，颈部疼痛及头痛1天在外院急诊：眩晕，不能站立查体：左侧凝视，左侧面纹下垂，言语困难、双侧握力弱头CT和检测SAH的腰穿,均未见异常约1小时后查体：左侧力弱加重几小时后重复头CT：基底动脉供血区无异常密度征象第3页,共54页，2024年2月25日，星期天治疗过程患者发病6个小时后接受血管内治疗。查体:左侧瞳孔扩大，外下展位；左侧眼球凝视；左侧面瘫/上肢/下肢轻偏瘫；右侧肢体共济失调；严重的构音障碍。第4页,共54页，2024年2月25日，星期天首次血管造影第5页,共54页，2024年2月25日，星期天院内治疗过程基底动脉血栓使用MERCI和IAtPA右侧PCA血栓使用PENUMBRA和IAtPA大约在8.5小时血管再通第6页,共54页，2024年2月25日，星期天术后血管造影第7页,共54页，2024年2月25日，星期天内科管理

溶栓治疗？

抗栓治疗？血压管理？

血糖控制？

后窝颅减压术？体温控制？

PO2andPCO2?

第8页,共54页，2024年2月25日，星期天后循环动脉闭塞20%的缺血性卒中是后循环卒中接受溶栓治疗的患者中，约5%为基底动脉闭塞前驱症状常见(60%)经常延误诊断具有严重的发病率和死亡率~80%

第9页,共54页，2024年2月25日，星期天尚无RCT研究数据指导最佳的

治疗策略

IVvs.IAvs.IV加IA治疗？治疗时间窗？多模式影像的作用?减压手术的时机?

第10页,共54页，2024年2月25日，星期天BASICS登记研究最大的前瞻性观察数据库纳入619例患者影像证明存在基底动脉闭塞严重vs轻/中度卒中

治疗-内科治疗(抗血小板或抗凝)~35%-IV溶栓治疗后(包括随后的动脉溶栓治疗)~15%-IA溶栓治疗~50%一个月神经功能预后Schonewilleetal.LancetNeurol2009第11页,共54页，2024年2月25日，星期天Schonewilleetal.LancetNeurol2009第12页,共54页，2024年2月25日，星期天BASICS研究结果IAT治疗最多（288/592）没有证据支持IAT优于IVTIAT患者组72%完全或部分再通IVT患者组67%完全或部分再通

血管再通可减少不良预后发生

IVT组(RR0.67,0.49-0.92)IAT组(RR0.75,95%CI0.66-0.85)症状性颅内出血发生率：

14%IATvs6%IVT第13页,共54页，2024年2月25日，星期天33项研究998例患者Meta-分析比较再通与未再通卒中患者3个月时良好功能预后＊血管再通可改善功能预后并降低死亡率RhaJH&SaverJL.Stroke2007;38:967第14页,共54页，2024年2月25日，星期天并非所有患者

均能从血管再通治疗中获益再灌注损伤血脑屏障破坏从而导致:脑组织水肿出血性转化

第15页,共54页，2024年2月25日，星期天病例253岁男性、有高血压和糖尿病史；左侧肢体瘫痪,CT未见异常密度影，NIHSS评分为14分；在发病2.5小时给予Iv-tPA后症状无改善；在发病7小时给予MERCI取栓治疗（未额外再给予IAtPA)。第16页,共54页，2024年2月25日，星期天MERCI治疗前后的血管造影治疗前治疗后第17页,共54页，2024年2月25日，星期天.

1hour后:插管、昏睡、右侧瞳孔扩大

第18页,共54页，2024年2月25日，星期天谨慎选择患者，尤其是处于时间窗后期的患者时间窗的选择多模式影像指导下溶栓第19页,共54页，2024年2月25日，星期天Lancet2010;375:1695–703第20页,共54页，2024年2月25日，星期天时间窗选择溶栓治疗开始时间与预后第21页,共54页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗开始时间与死亡率第22页,共54页，2024年2月25日，星期天第23页,共54页，2024年2月25日，星期天第24页,共54页，2024年2月25日，星期天多模影像指导下溶栓AnnNeurol2006;60:508–517第25页,共54页，2024年2月25日，星期天30天时MRS评分比较第26页,共54页，2024年2月25日，星期天DEFUSE研究结论PWI/DWIMismatch患者早期再灌注可改善预后（OR

5.4;p＜0.039，特别是有TargetMismatch

(OR8.7;p＜0.011).NoMismatch表现的患者早期恢复灌注可能没有临床获益。Malignantprofile早期再灌注可能引起致命的颅内出血对于3-6小时内溶栓治疗的患者，MRI检查可能对筛选适宜的溶栓患者有帮助。第27页,共54页，2024年2月25日，星期天动态评估谨慎选择123溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗带是否可导致严重再灌注损伤第28页,共54页，2024年2月25日，星期天再灌注并发症症状性颅内出血神经系统恶化（非出血性）第29页,共54页，2024年2月25日，星期天

症状性颅内出血（SICH）

Symptomaticintracerebralhemorrhage发生率：–6.4%iv-tPANINDS–1.7%SITS-MOST–3.6%SAINT–7.2%ATLANTIS–8.8%ECASSII–9.5%DEFUSE–10.9%PROACT

发生机制血脑屏障通透性增加氧自由基生成增加炎症因子释放第30页,共54页，2024年2月25日，星期天SICH相关危险因素

卒中严重程度高血糖未控制的高血压年龄血管成形术后未再通第31页,共54页，2024年2月25日，星期天神经系统功能恶化发生率:10-43%发生时间:

>50%患者发生在1天内>80%发生在3天内多种可能病因脑VS系统性病因:4:1AliLK&SaverJL.RevNeurolDis,2007;4:85第32页,共54页，2024年2月25日，星期天神经系统功能恶化可能机制半暗带演变为梗死区侧枝循环失代偿；脑水肿形成；血管再闭塞、血栓形成、栓子脱落（少见）；癫痫（3-5%，在第一周）；再发卒中（少见）；系统并发症（MI、CHF、感染、药物不良反应、代谢紊乱、贫血）。第33页,共54页，2024年2月25日，星期天脑水肿形成少数患者脑水肿和占位效应是神经系统恶化最关键病因。除非脑疝发生，通常颅内压不高。

第34页,共54页，2024年2月25日，星期天有占位效应梗死的处理常规监测ICP?体位药物应用——渗透疗法甘露醇高张盐外科治疗后颅窝梗死患者需考虑早期行外科手术减压治疗第35页,共54页，2024年2月25日，星期天回到病例1第36页,共54页，2024年2月25日，星期天NCU治疗气管插管脱水控制血压后颅窝减压脑室外引流第37页,共54页，2024年2月25日，星期天小脑梗死

LocationsamongCerebellarInfarctseries

(n=592patients,664infarcts)PICA252(42.5%);(among55-21full(38%),23(42%)mPICA,11(20%)lPICAAICA74(12.5%)SCA252(42.5%);among56-18(32%)full,29(52%)lSCA,9(16%)mSCAmixed42/199(21%);(19(45%)PICA+SCAsmall42(7%)第38页,共54页，2024年2月25日，星期天PICA供血区症状/体征Symptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=36

NEMCn=24眩晕Vertigo

28(78%)

21(87.5%)恶心Nystagmus

27(75%)

14(58%)步态共济失调

Gaitataxia

27(75%)

15(62.5%)头痛Headache

23(64%)

13(54%)呕吐Vomiting

22(61%)

Notrecorded肢体共济失调

Limbataxia

18(50%)

12(50%)意识障碍Decreasedconsciousness

8(22%)

1(4%)构音障碍Dysarthria

Notrecorded

5(21%)第39页,共54页，2024年2月25日，星期天StrokeMechanisms-PICA

(Paris,Lausanne,Boston-Lund-Detroit,NEMCseries)n=107patients/110infarctsCardiac-originembolism

37(34%)Artery-to-arteryembolism

19(17%)ICVAatherothrombosis

18(16%)PICAorbranchocclusion

6(5.5%)Other(migraine)

5(4.5%)Unknown

25(23%)第40页,共54页，2024年2月25日，星期天SCA-Symptoms/SignsSymptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=30

NEMCn=30

limbataxia

73%

90%

gaitinstability

67%

60%

nystagmus

50%

37%

dysarthria

30%

53%

headache

40%

37%

vertigo

37%

63%

vomiting

40%

notnoted

masseffect

30%

53%

decreasedconsciousness

notnoted

53%第41页,共54页，2024年2月25日，星期天SCAinfarcts-mechanismsComposite(n=91)NEMCregistry(n=23)Cardiacoriginembolism35(38%)9(39%)IAembolism21(23%)10(43%)Basilararteryathero5(5%)0Branchartery3(3%)1(4%)migraine2(2%)2(9%)unknown26(28%)2(9%)第42页,共54页，2024年2月25日，星期天内科治疗脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水尚未得到证实的方法—甚至有害：巴比妥类、过度换气、抬高头位、激素、非甾体类抗炎药第43页,共54页，2024年2月25日，星期天第44页,共54页，2024年2月25日，星期天占位征象是最严重的并发症临床症状稳定能预测后续的恶化吗？影像学改变？首选EVD&