副肿瘤风湿样综合征

2024/4/20关于副肿瘤风湿样综合征主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第2页,共32页，2024年2月25日，星期天OneCase患者，女性，26岁发热、皮疹、关节肿痛2周。查体：颜面斑丘疹样红斑、双手对称性多关节肿胀、压痛。实验室检查：WBC9*10^9/LHb90g/LPLT70*10^9/L

ESR88mm/h

ACL阳性、C3、C4下降

ANA1:320阳性、Sm、SSA、SSB、ds-DNA阴性

RF、冷球蛋白（-）糖皮质激素治疗后部分缓解，继而出现全血细胞减少诊断

SLE？骨髓活检：Burkitt淋巴瘤第3页,共32页，2024年2月25日，星期天4肿瘤与风湿(一）第4页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤与风湿（二）第5页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤与风湿（三）第6页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤与风湿（四）第7页,共32页，2024年2月25日，星期天

抗核抗体

阳性率7.7%~55.5%，平均27.7%；

多见于结肠癌、乳腺癌、肺癌、淋巴组织增生

滴度1:80~1:640

特异性抗体少见ANA阳性肿瘤患者风湿症状更常见肿瘤与抗核抗体第8页,共32页，2024年2月25日，星期天主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第9页,共32页，2024年2月25日，星期天肥大性骨关节病（Hypertrophicosteoarthropathy）19世纪末在慢性肺病患者中发现管状骨增厚

第一次描述Hypertrophic(pulmonary)osteoarthropathy现在明确肿瘤患者亦可出现肺腺癌多见，6-12%；小细胞癌少见临床表现：

胫骨、股骨疼痛

杵状指（趾）

相邻关节的关节痛或滑膜炎

棘皮症血沉↑

第10页,共32页，2024年2月25日，星期天

X线：骨膜增生、新骨形成0.8%ECT或PET：信号增强第11页,共32页，2024年2月25日，星期天肥大性骨关节病

发病机制

假说生长激素纤维母细胞生长因子血小板衍生因子血管内皮生长因子第12页,共32页，2024年2月25日，星期天肥大性骨关节病---治疗切除肿瘤、放化疗迷走神经切除术NSAIDs对骨膜炎和疼痛有效；与原发性HOA一样；循环中PGE2升高阿托品唑来磷酸盐：VEGF生长激素抑制剂类似物—奥曲肽第13页,共32页，2024年2月25日，星期天副肿瘤多关节炎通常累及大关节，非侵蚀性、不对称偶累及手关节：晚发RA、RS3PE、PMR相鉴别老年（年龄＞65.5岁）突发非对称性关节炎RF、抗CCP抗体阴性一般情况较差，如体重下降、乏力、纳差、发热第14页,共32页，2024年2月25日，星期天副肿瘤关节炎121例平均年龄54.2岁男女1.7:1CRP、ESR↑RF（+）27.2%ACPA5/65（10.7%）抗核抗体阳性19%第15页,共32页，2024年2月25日，星期天副肿瘤关节炎发病机制

不清楚

早期认为循环免疫复合物

肿瘤交叉抗原---肿瘤组织和滑膜中分离到T细胞受体γ基因重排治疗:NSAIDs和激素治疗反应差免疫抑制剂不能缓解外科手术和化疗有效大部分病例肿瘤复发不伴随关节炎复发副肿瘤多关节炎第16页,共32页，2024年2月25日，星期天血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）5项小型病例研究89例RS3PE：肿瘤22例（24.7%）VEGF↑---滑膜血管增生、血管通透性增高MMP3水平升高---与实体瘤的浸润、关节的破坏相关糖皮质激素治疗反应佳

推荐小剂量强的松＜10mg/d

与血液系统肿瘤和转移瘤鉴别第17页,共32页，2024年2月25日，星期天掌跖筋膜炎伴多关节（PFAPS）肩手综合征/反射性交感神经营养不良综合征Dupuytren'scontractureCA125、CA199升高RF弱阳性、ACPA（-）第18页,共32页，2024年2月25日，星期天第19页,共32页，2024年2月25日，星期天主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第20页,共32页，2024年2月25日，星期天副肿瘤性血管炎多数是个例报道，少数为病例系列报道。主要为实体瘤和血液系统肿瘤平均年龄75.4岁（27-86岁）实体瘤主要为

非小细胞肺癌32

肾癌20

结肠腺癌18

乳腺癌1177%血管炎早发或同时存在于肿瘤发现或复发时

最常见的血管炎为LCV43HSP24PAN22MPA9WG19CSS1GCA20第21页,共32页，2024年2月25日，星期天Paraneoplasticvasculitisinpatientswithsolidtumors:reportof15cases15年内相继诊断血管炎596例56人发现肿瘤60例次9.3%

血液系统17

实体瘤43肿瘤与血管炎时间时间关系

早于21

同时10

晚于29肿瘤和血管炎发现间隔在12月内（15/56）

9/276（3.2%）LCV

2/31（6.6%）HSP1/86(1.2%)PANorANCA相关

3/204（1.5%）GCAROSERSOLANS-LAQUÉ,Paraneoplasticvasculitisinpatientswithsolidtumors:reportof15cases,JRheumatol2008;35:294–304

第22页,共32页，2024年2月25日，星期天主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第23页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性肌炎（CAM）临床特点：

100年前第一例胃腺癌患者活检发现

与皮肌炎相关最密切（SIRs3.8-7.7）

无肌病性皮肌炎相关

多发性肌炎（SIRs1.7-2.15）与包涵体肌炎相关性弱皮肌炎---卵巢、胰腺、胃、结肠直肠癌、非何杰金淋巴瘤多发性肌炎---肺癌、膀胱癌、非何杰金淋巴瘤鼻咽癌（亚洲人群）第24页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性肌炎---病理生理结直肠患者的健康肌肉中发现高水平的Mi-2、Jo-1、Ku抗体

肿瘤交叉免疫Anti-p155儿童和成人皮肌炎Anti-p155/1403年内诊断为恶性肿瘤的患者阳性率64.9%Meta分析CAM敏感性78%特异性89%TIF-α（转录调节因子）泛素化降解肿瘤抑制蛋白p53

抗TIF-α抗体---CAMAnti-MJ结合核基质蛋白NXP2仍需大规模的研究证实第25页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性肌炎---治疗CAM激素治疗通常有效皮损顽固5年生存率较原发性肌炎差56%VS92%53%术后、放疗、化疗后缓解；有些病例肿瘤无复发时肌炎复发第26页,共32页，2024年2月25日，星期天主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第27页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关性低磷骨软化病（TIO）1947年McCance首先发现15岁少女骨痛、步伐失调、低磷血症、大剂量维生素D治疗无效，股骨肿瘤去除后缓解主要表现为病理性骨折、肌无力、身材变矮、低磷血症、高尿磷、正常或低水平的1,25（OH）2D3、40岁前不常见、与其他原因的骨软化病相似需排除先天性或获得性高尿磷：儿童期出现症状（维生素D抵抗性佝偻病）纤维母细胞生长因子（FGF23）

来源40%骨骼、55%软组织；好发部位：四肢下端第28页,共32页，2024年2月25日，星期天肿瘤切除后TIO预后极好所有症状消失FGF23正常找不到肿瘤怎么办---双磷酸盐、活性维生素D?第29页,共32页，2024年2月25日，星期天主要内容

概述：肿瘤与风湿副肿瘤关节病肿瘤相关性肌炎副肿瘤性血管炎肿瘤相关性低磷骨软化病总结血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征掌跖筋膜炎伴多关节炎肥大性骨关节病副肿瘤多关节炎第30页,