处方的规范书写与审核

处方的规范书写与审核《处方书写规范》——法律依据《处方管理办法》《执业医师法》《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》第2页,共85页，2024年2月25日，星期天第3页,共85页，2024年2月25日，星期天《处方管理办法》——目的规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全第4页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。第5页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的意义第6页,共85页，2024年2月25日，星期天处方权限依据《处方管理办法》第八条至第十三条－－－医师处方权《处方管理办法》第二十九条至第三十一条－－－药师调剂权第7页,共85页，2024年2月25日，星期天《处方管理办法》

第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第8页,共85页，2024年2月25日，星期天第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第9页,共85页，2024年2月25日，星期天处方格式《处方管理条例》第五条处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。第10页,共85页，2024年2月25日，星期天处方组成示意图处方前记正文后记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄等。以RP或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。包括医师签名或加盖专用章、药品金额、药师签名或加盖专用章。第11页,共85页，2024年2月25日，星期天处方组成要素前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。第12页,共85页，2024年2月25日，星期天处方组成要素实例第13页,共85页，2024年2月25日，星期天纸张的颜色普通处方及中药饮片处方印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。第14页,共85页，2024年2月25日，星期天急诊处方式样第15页,共85页，2024年2月25日，星期天麻醉药处方式样第16页,共85页，2024年2月25日，星期天二类精神药处方式样第17页,共85页，2024年2月25日，星期天普通门诊处方式样第18页,共85页，2024年2月25日，星期天儿科处方式样第19页,共85页，2024年2月25日，星期天处方中常用拉丁缩写词及中文意义qid每日4次qm每晨1次qn每晚1次Sig用法tid

每日三次ivdrip静脉点滴Ast皮试bid每日两次gtt滴hs

临睡前ih

皮下注射im

肌肉注射iv

静脉注射prn必要时用qd每日1次q4h每4小时第20页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的开具

医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第21页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则《处方管理办法》第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书写，能在3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或铅笔书写。第22页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。第23页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。每张处方内所开具的全部药品，包括该处方内的各种口服液和注射剂，也包括大输液，或加于大输液内的小针剂。一张处方不得超过5种药品。第24页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第25页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。所谓个别“特殊情况”主要是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在临床诊断处写上某症状待查。有些医院或科室有特殊情况，例如精神卫生中心的精神疾病患者出于治疗需要的目的，不能在其处方上写明确的诊断，而用国际疾病分类ICD代码表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方的审核工作。第26页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写规则（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。《处方管理办法》第二十八条医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。第27页,共85页，2024年2月25日，星期天常用药品通用名消心痛－－硝酸异山梨酯洛活喜－－氨氯地平654-2－－山莨菪碱安定－－地西泮安体舒通－－螺内酯D－860－－甲苯磺丁脲他巴唑－－甲巯咪唑碘必乐－－碘帕醇TAT－－破伤风免疫球蛋白施他宁－－生长抑素消炎痛－－吲哚美辛扑尔敏－－马来酸氯苯那敏第28页,共85页，2024年2月25日，星期天药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以克(g)剂为单位；等等。当剂量规格小于1用小数点表示时，应在小数点前加0（如0.5mg），避免写成.5mg，小数点后也不应出现拖尾的0(如5.0mg)，因为容易看错。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。第29页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的书写

有医生问：“开一个药共28粒，是7粒/盒，规格是写7粒×4盒，还是可以直接写28粒？”为了让患者清楚知道自己拿到的包装的数量，建议应该写成：规格(如50mg)×7粒×4盒第30页,共85页，2024年2月25日，星期天对规定必须做皮试的药品，处方医师需要注明过敏试验及结果的判定；从而判断是否可以进行调剂。具体到药品是否需要做皮肤敏感试验，请参照药品说明书和官方的药物治疗指南。鉴于各药品生产企业的产品标准不同而对皮肤试验的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。过敏第31页,共85页，2024年2月25日，星期天《中国药典临床用药须知》（2005年版）中

规定必须做皮肤敏感试验的药物

细胞色素C注射剂门冬酰胺酶注射液青霉素钾注射液青霉素钠注射液普鲁卡因青霉素注射剂—青霉素青霉素V钾片普鲁卡因青霉素注射剂—普鲁卡因抑肽酶注射剂苄星青霉素注射剂胸腺素注射剂白喉抗毒素注射剂破伤风抗毒素注射剂多价气性坏疽抗毒素注射剂抗蛇毒血清注射剂抗炭疽血清注射剂抗狂犬病毒血清注射剂肉毒抗毒素注射剂玻璃酸酶注射剂α-糜蛋白酶注射剂鱼肝油酸钠注射剂降纤酶注射液

第32页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊处方的特点三麻醉药品和第一类精神药品处方开具麻醉药品、精神药品要具有处方权的医师医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。第33页,共85页，2024年2月25日，星期天

第34页,共85页，2024年2月25日，星期天第35页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写规则

每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。第36页,共85页，2024年2月25日，星期天第37页,共85页，2024年2月25日，星期天第38页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写规则药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。第39页,共85页，2024年2月25日，星期天患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处方书写规则第40页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写规则开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。第41页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写规则中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号。（如布包、先煎、后下）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。第42页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。第43页,共85页，2024年2月25日，星期天处方书写的基本规则处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第44页,共85页，2024年2月25日，星期天剂量的书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位容量以升（L）、毫升（ml）为单位国际单位（IU）、单位(U)中药饮片以克（g）为单位第45页,共85页，2024年2月25日，星期天数量单位的书写剂型片剂丸剂胶囊剂颗粒剂注射剂溶液剂软膏剂乳膏剂单位片丸粒袋/包支/瓶支/瓶支/盒第46页,共85页，2024年2月25日，星期天处方开具规则医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。第47页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的限量及要求处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第48页,共85页，2024年2月25日，星期天处方的限量及要求处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。第49页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊药品麻醉药品精神药品一类精神药品二类精神药品第50页,共85页，2024年2月25日，星期天麻醉药品哌替啶注射液吗啡（注射液、缓释片、控释片）芬太尼（注射液、透皮贴剂）瑞芬太尼粉针舒芬太尼注射液磷酸可待因片第51页,共85页，2024年2月25日，星期天一类精神药品麻黄素注射液氯胺酮注射液司可巴比妥三唑仑第52页,共85页，2024年2月25日，星期天二类精神药品地西泮（注射液、片）奥沙西泮片劳拉西泮片曲马多（注射液、片、缓释片）苯巴比妥（注射液、片）咪达唑仑（片、注射液）艾司唑仑（片、注射液）阿普唑仑片唑吡坦片第53页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊药品处方的要求除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品和第一类精神药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第54页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊药品处方的限量门（急）诊患者第一类精神药品注射剂:一次常用量；控缓释制剂:不得超过7日常用量；其他剂型:不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时:不得超过15日常用量。门（急）诊患者第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量慢性病或某些特殊情况的患者，用量可以适当延长，医师应当注明理由。第55页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊药品处方的限量门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂:不得超过3日常用量控缓释制剂:不得超过15日常用量其他剂型:不得超过7日常用量第56页,共85页，2024年2月25日，星期天特殊药品处方的限量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品逐日开具，每张处方为1日常用量。需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第57页,共85页，2024年2月25日，星期天第58页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用的管理

各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

第59页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药分级的具体划分标准（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。第60页,共85页，2024年2月25日，星期天临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物普通临床医师（初级职称）可使用第61页,共85页，2024年2月25日，星期天临床医师抗菌药物分级管理应用权限非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物主治医师（中级职称）第62页,共85页，2024年2月25日，星期天临床医师抗菌药物分级管理应用权限限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物（副）主任医师（高级职称）第63页,共85页，2024年2月25日，星期天非限制使用分级原则

经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。第64页,共85页，2024年2月25日，星期天限制使用的分级原则

鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。第65页,共85页，2024年2月25日，星期天第66页,共85页，2024年2月25日，星期天嘉峪关市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录第67页,共85页，2024年2月25日，星期天嘉峪关市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录第68页,共85页，2024年2月25日，星期天抗菌药物分级管理办法非限制使用抗菌药物：临床医师开具限制使用抗菌药物：主治医师以上（含主治医师）人员开具特殊使用抗菌药物：经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下，越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量，并做好相关病历记录。第69页,共85页，2024年2月25日，星期天处方监督管理规则《医院处方点评管理规范(试行)》-----卫医管发〔2010〕28号2010年2月10日

第70页,共85页，2024年2月25日，星期天处方监督管理规则处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第71页,共85页，2024年2月25日，星期天处方监督管理规则1.不规范处方(15种情形)2.用药不适宜处方（9种情形）3.超常处方（4种情形）处方点评的结果合理处方不合理处方第72页,共85页，2024年2月25日，星期天不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；第73页,共85页，2024年2月25日，星期天不规范处方西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；第74页,共85页，2024年2月25日，星期天不规范处方单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第75页,共85页，2024年2月25日，星期天用药不适宜处方适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；第76页,共85页，2024年2月25日，星期天用药不适宜处方用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。

第77页,共85页，2024年2月25日，星期天超常处方无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第78页,共85页，2024年2月25日，星期天监督管理

《处方管理条例》

第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第79页,共85页，2024年2月25日，星期天

第四十六条医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五