妇幼保健院儿科入院评估记录

XXX妇幼保健院儿科入院评估记录姓名：床号：床住院号：基本资料出生日期：年月日年龄：性别：□男□女入院时间：年月日诊断：陪同者：□父母□其他：入院方式：□步行□扶行□抱入□轮椅□推床□救护车过敏史：□无□有：药物食物其它家族史：¨无□有手术史：¨无□有既住史：¨无□有提供资料者：与患儿关系：护理体检生命体征：T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重：kg身高：cm意识：□清楚□烦躁□嗜睡□昏迷□其他语言沟通：£正常□失语£言语困难□不能评估□其他四肢活动：£正常□受限£共济失调□瘫痪类型吞咽：£正常□困难视力：£正常□近视£远视□失明□不能评估□其他听力：£正常□近视£远视□失明□不能评估□其他伤口：£无□有部位及状况导管：£无□有种类水肿：£无£有部位营养：£良好□中等£不良□肥胖□消瘦□恶病质生活状态饮食：£小儿饮食□流质£半流质□禁食□母乳□配方奶£混合喂养□特殊饮食睡眠：£正常□失眠£辅助睡眠（药物）排尿：£正常□留置导管£失禁□潴留□膀胱造瘘□其他排便：£正常□便秘£腹泻□失禁□造口（部位）□其他特殊嗜好：£无□有自理能力:£完全依赖（Ⅰ级）□协助（Ⅱ级）£自理（Ⅲ级）社会心理近期生活或学习不良事件：£无□有心理反应：£正常□孤独£焦虑□紧张□恐惧□抑郁家长对疾病认识：£不认识£部分认识£完全认识住院的态度：£积极□消极□不能评估家长需要本疾病相关知识：£需要□不需要特殊隐私需求：£无□有疼痛评估1.0-10分数字评分法（注：“0”为无疼痛，“10”为最强烈的疼痛）3.FLACC面部表情0-2腿部活动0-2体位0-2哭闹0-2可安慰度0-22.脸谱法和描述法如下图：无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈应用评估方法：£1□2□3强度分部位分评分≥5分以上者填写《疼痛评估记录单》跌倒/坠床评估及预防跌倒危险复查项目：£过去1年内或住院中曾发生跌倒或坠床1分£感官障碍（视力A，听力B，感觉C）1分£脑功能障碍（意识丧失，意识混乱，无方向感，癫痫史等）4分£使用药物（镇静剂A，降压药B，降血糖药C，利尿剂D，泻药E）1分£体位性低血压2分£行动障碍（使用助行器A，步态不稳B，运动受限C）1分£排泄异常（尿频，腹泻）1分£主诉眩晕或有虚弱感1分总分：分低危险：1分；中危险：2分；高危险≥3分。低危险每周评估一次；中危险及以上每天用《住院患者跌倒/坠床评估及预防措施表》评估至出院。预防措施：£1.告知家长防跌倒、坠床的注意事项和方法：入厕、下床、行走有人陪，穿防滑鞋、裤脚长度合适等£2.向患儿家长讲解使用特殊药物的注意事项£3.安全环境（保持地面干燥、适当照明，刚拖过的湿地板有醒目的标识等）£4.固定病床的轮子£5.床头置防跌倒坠床的警示标识£6.适当使用床档、约束带£7.按要求巡视病房£8.24小时陪护£9.其它压疮危险因素评估压疮危险因素复查项目：项目1分2分3分4分评分感知能力£完全限制£大部分受限制£稍微受限制£没有损伤潮湿£持续潮湿£潮湿£有时潮湿£很少潮湿活动力£卧床不动£可坐轮椅活动£可偶尔活动£经常活动移动力£完全无法移动£严重受限£轻度受限£未受限营养状态£营养非常差£营养差£营养稍差£营养好摩擦力/剪力£有此问题£有潜在的问题£没有明显的问题Bradenscale总分：分£带入压疮院外带入及评分≤18分者列入危险压疮患者，填写《住院病人压疮评估及预防措施表》预防措施：£1.定时变换体位£2.使用充气床垫或/和防压疮£3.保持患儿皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶£4.大小便失禁患儿及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护液£5.高危人群的骨突处