呼吸机无创通气

关于呼吸机无创通气呼吸机无创通气的概念无创通气（NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气第2页,共48页，2024年2月25日，星期天负压通气机第3页,共48页，2024年2月25日，星期天一九五〇年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠“铁肺”活命，她在这个“铁肺”里已生活了五十七年。负压通气机第4页,共48页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第5页,共48页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVPSVS、TS/TBiPAP、CPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(40~60)第6页,共48页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有第7页,共48页，2024年2月25日，星期天有创通气与无创通气的区别没有漏气补偿机制的呼吸机不适用于无创通气第8页,共48页，2024年2月25日，星期天常用的连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等

第9页,共48页，2024年2月25日，星期天第10页,共48页，2024年2月25日，星期天鼻罩主体旋转接头漏气接头头带漏气孔鼻面罩结构第11页,共48页，2024年2月25日，星期天第12页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气的概念双水平气道内正压（BiPAP）：吸气相正压（IPAP）呼气末正压（EPAP）第13页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气的概念IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP第14页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气的概念第15页,共48页，2024年2月25日，星期天支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000第16页,共48页，2024年2月25日，星期天病人吸气努力与潮气量第17页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式(控制通气模式)S/T：自主呼吸/有后备频率CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式第18页,共48页，2024年2月25日，星期天什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第19页,共48页，2024年2月25日，星期天什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气第20页,共48页，2024年2月25日，星期天什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第21页,共48页，2024年2月25日，星期天什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式第22页,共48页，2024年2月25日，星期天什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第23页,共48页，2024年2月25日，星期天临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处第24页,共48页，2024年2月25日，星期天

提高生活质量

改善睡眠质量增大肺泡通气量常纠正血气异常

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面

NPPV的临床效果第25页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气

的临床应用第26页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气

应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第27页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气

适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气第28页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机无创通气

适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺第29页,共48页，2024年2月25日，星期天

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后第30页,共48页，2024年2月25日，星期天绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞BiPAP®呼吸机无创通气

禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4第31页,共48页，2024年2月25日，星期天NPPV急诊科

ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用范围第32页,共48页，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLDCOPD急性加重期无创通气的选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率>25次/分COPD稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中华内科杂志2001;7:489第33页,共48页，2024年2月25日，星期天急性肺水肿

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡－毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷第34页,共48页，2024年2月25日，星期天无创正压通气对肺水肿的作用肺泡内压增加，减少肺内分流，减少血浆渗出，改善低氧克服气道阻力，改善通气避免呼吸肌疲劳减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量第35页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划第36页,共48页，2024年2月25日，星期天应用BiPAP®呼吸机的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

第37页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997;42:364-367第38页,共48页，2024年2月25日，星期天BiPAP®呼吸机的设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

设定压力报警延迟(30秒)第39页,共48页，2024年2月25日，星期天使用BiPAP®呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用第40页,共48页，2024年2月25日，星期天呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP®呼吸机使用中的常见问题第41页,共48页，2024年2月25日，星期天呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症第42页,共48页，2024年2月25日，星期天同步不良原因：

精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修第43页,共48页，2024年2月25日，星期天低氧血症改善不明显

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增