职工复工健康状况申报表

PAGEPAGE1职工复工健康状况申报表甲方（用人单位）：__________乙方（职工）：__________鉴于当前新型冠状病毒肺炎疫情的影响，为保障甲方职工的身体健康和生命安全，确保甲方生产经营活动的正常开展，根据国家及地方相关法律法规和政策要求，甲乙双方就职工复工健康状况申报事宜，达成如下协议：一、乙方在复工前14天内，须每日进行体温检测和健康状况自我监测，并如实填写《职工复工健康状况申报表》（以下简称“申报表”）。二、乙方在复工前14天内，如有发热、咳嗽、乏力等疑似症状，或与确诊患者有密切接触史，应立即向甲方报告，并按照甲方要求进行居家隔离或就医治疗。三、乙方在复工前14天内，如接触过疫情重点地区人员，或本人、家属、密切接触者有疫情相关旅居史，应立即向甲方报告，并按照甲方要求进行居家隔离或医学观察。四、乙方在复工前14天内，如本人、家属、密切接触者被诊断为疑似病例、确诊病例或无症状感染者，应立即向甲方报告，并按照甲方要求进行居家隔离或集中医学观察。五、乙方在复工前14天内，如接到卫生防疫部门、社区（村）委员会等相关部门的健康监测、隔离观察等相关通知，应立即向甲方报告，并按照甲方要求执行。六、乙方在复工前14天内，如有其他影响本人及他人健康安全的情况，应立即向甲方报告，并按照甲方要求采取相应措施。七、乙方在复工前14天内，如因隐瞒、谎报健康状况，导致甲方及他人受到疫情传播风险的，应承担相应法律责任。八、甲方应加强对职工的健康教育和宣传，提高职工的疫情防控意识，为职工提供必要的防疫物资和设施，确保职工的健康安全。九、甲方应根据国家及地方相关政策要求，制定完善的疫情防控工作方案和应急预案，确保甲方生产经营活动的正常开展。十、本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为本次疫情结束或国家及地方相关政策调整之日止。十一、本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________签订日期：__________注：本合同范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。2024带目录带附件详细版-职工复工健康状况申报表目录一、引言二、职工复工健康状况申报表填写要求三、职工复工健康状况申报表内容四、职工复工健康状况申报表提交与审核五、职工复工健康状况申报表附件六、法律责任与争议解决七、其他事项一、引言鉴于当前新型冠状病毒肺炎疫情的影响，为保障甲方职工的身体健康和生命安全，确保甲方生产经营活动的正常开展，根据国家及地方相关法律法规和政策要求，甲乙双方就职工复工健康状况申报事宜，达成如下协议。二、职工复工健康状况申报表填写要求1.乙方在复工前14天内，须每日进行体温检测和健康状况自我监测，并如实填写《职工复工健康状况申报表》（以下简称“申报表”）。2.乙方在填写申报表时，应确保所填写内容的真实性、准确性和完整性。3.乙方在填写申报表时，如有隐瞒、谎报或漏报健康状况的情况，应承担相应法律责任。三、职工复工健康状况申报表内容申报表应包括以下内容：1.职工基本信息：包括姓名、性别、年龄、部门、岗位等。2.职工健康状况：包括体温、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状。3.职工接触史：包括与确诊患者、疑似患者的接触情况。4.职工旅居史：包括职工本人、家属、密切接触者近14天的旅居史。5.职工隔离情况：包括职工本人、家属、密切接触者是否被隔离或医学观察。6.职工就医情况：包括职工本人、家属、密切接触者是否就医及就诊情况。四、职工复工健康状况申报表提交与审核1.乙方应在复工前14天内，将填写完整的申报表提交给甲方。2.甲方应在收到申报表后及时进行审核，并根据审核结果决定是否同意乙方复工。3.甲方在审核过程中，如发现乙方存在隐瞒、谎报或漏报健康状况的情况，有权要求乙方进行居家隔离或就医治疗。五、职工复工健康状况申报表附件附件包括但不限于以下内容：1.职工体温检测记录。2.职工就医病历或诊断证明。3.职工隔离或医学观察证明。4.其他与职工健康状况相关的证明材料。六、法律责任与争议解决1.乙方在填写申报表时，如因隐瞒、谎报健康状况，导致甲方及他人受到疫情传播风险的，应承担相应法律责任。2.甲方应加强对职工的健康教育和宣传，提高职工的疫情防控意识，为职工提供必要的防疫物资和设施，确保职工的健康安全。3.甲方应根据国家及地方相关政策要求，制定完善的疫情防控工作方案和应急预案，确保甲方生产经营活动的正常开展。4.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为本次疫情结束或国家及地方相关政策调整之日止。5.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他事项1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议的修改和补充，须经甲乙双方协商一致，并以书面形式签订。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________签订日期：__________注：本合同范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。附件列表：1.职工体温检测记录2.职工就医病历或诊断证明3.职工隔离或医学观察证明4.其他与职工健康状况相关的证明材料违约行为罗列及认定：1.乙方在填写申报表时，如有隐瞒、谎报或漏报健康状况的情况，认定为违约行为。2.乙方在复工前14天内，如有发热、咳嗽、乏力等疑似症状，未立即向甲方报告并按要求进行居家隔离或就医治疗，认定为违约行为。3.乙方在复工前14天内，如接触过疫情重点地区人员，或本人、家属、密切接触者有疫情相关旅居史，未立即向甲方报告并按要求进行居家隔离或医学观察，认定为违约行为。4.乙方在复工前14天内，如本人、家属、密切接触者被诊断为疑似病例、确诊病例或无症状感染者，未立即向甲方报告并按要求进行居家隔离或集中医学观察，认定为违约行为。5.乙方在复工前14天内，如接到卫生防疫部门、社区（村）委员会等相关部门的健康监测、隔离观察等相关通知，未立即向甲方报告并按要求执行，认定为违约行为。法律名词及解释：1.新型冠状病毒肺炎疫情：指由新型冠状病毒引起的肺炎疫情。2.居家隔离：指对疑似病例、确诊病例或无症状感染者进行在家中隔离观察的措施。3.集中医学观察：指对疑似病例、确诊病例或无症状感染者进行在指定地点隔离观察的措施。4.疑似病例：指有新型冠状病毒感染的症状，但尚未经过实验室检测确认的病例。5.确诊病例：指经过实验室检测确认感染新型冠状病毒的病例。6.无症状感染者：指感染新型冠状病毒但未出现明显症状的人。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.职工可能不愿意真实填写健康状况申报表，应加强宣传教育，强调申报真实性的重要性。2.职工可能不了解如何正确进行体温检测和健康监测，应提供相关指导和培训。3.职工可能不熟悉隔离和医学观察的要求，应明确告知并指导职工按照要求执行。4.职工可能担心因申报健康状况而受到歧视或影响工作，应加强对职工隐私保护的措施。5.在处理违约行为时，应严格按照合同条款和法律法规进行，确保公正和合法。解决方法：1.加强宣传教育，提高职工对真实填写申报表的认识和意识。2.提供详细的指导和培训，确保职工掌握正确的体温检测和健康监测方法。3.明确告知职工隔离和医学观察的要求，并提供必要的支持和帮助。4.加强对职工