湖南省城乡医疗救助现状与建议

PAGE2PAGE9湖南省城乡医疗救助现状与建议[内容摘要]：随着社会结构的变化，特殊群体的医疗救助问题已成为社会关注的热点。如何妥善解决好这一问题，是当前摆在各级政府面前的重大课题。经过广泛调查，本报告认为湖南省的城乡医疗救助工作在取得明显成绩的基础上，还存在以下主要问题：1、相关医保与救助制度标准不一，有些救助政策落实不力，部门之间衔接不到位，导致医疗机构压力加剧；2、救助资金投入与利用不足，救助标准偏低；3、救助对象、病种范围较小；4、救助形式单一，社会参与度不高，商业医疗保险和互助性医疗救助功能有待强化。对此，提出建议：1、修订和完善城乡医疗救助制度，构建新的医疗救助体系；2、强化部门责任，完善信息共享平台，做好经办衔接；3、建立稳定的筹资增长机制，提高救助标准，确保医疗救助资金安全运行；4、扩展医疗救助的对象和病种覆盖范围；5、整合资源，鼓励社会各方力量参与医疗救助。关键词：特殊群体城乡医疗救助对策建议医疗救助是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患病的城乡低保对象、城市三无人员、农村五保对象以及其他特殊困难群众，给予医疗费用补助等多形式的救助制度，是弥补低保和基本医疗保险制度的不足，解决城乡特殊群体医疗困境的有效措施，是人权保障的重要内容。医疗救助问题不仅是一个公共卫生问题，也是一个重大的社会问题。它作为社会救助制度的组成部分和医疗保障体系的最后屏障，以发挥“兜底”作用的最后安全网形态存在，对改善城乡贫困家庭的生活、推进医疗制度改革和维护社会的和谐稳定发挥着不可替代的作用，承载着社会的底线公平。我省医疗救助制度虽然起步较晚，但不少贫困群体的就医状况已得到很大改善。据调查，全省近两年累计发放医疗救助资金12.07亿元，救助特困群众750万人次，受惠对象700万人。随着社会的不断发展，救助工作也出现了不少新情况和新问题，现行的医疗救助制度和措施已无法满足困难群众的现实需求，因此建立健全符合我省省情的医疗救助体系，已成当务之急。一、当前医疗救助存在的现状和问题城乡医疗救助是一项政策性很强的工作，是德政工程和惠民工程。调查中，相关工作者和受助对象反映，由于受诸多因素的制约，实际工作中仍存在一些问题，亟待各级政府不断完善。（一）相关医保与医疗救助制度标准不一，救助政策难落实，部门衔接不到位，导致医疗机构压力大一是相关医保与医疗救助制度标准不一致。医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，在经办管理方面衔接不够密切，救助管理缺乏统筹。不少地方的人员、就医和医疗费用信息没有共享，医疗救助中多头管理和管理盲区并存，职能缺位和管理越位并存，“交叉”和“遗漏”现象并存，救助效果打了折扣。如现行劳动保障部门的工伤等级与优抚对象的伤残等级定级要求不一致，虽然都分为十级，但互不相通，使优抚对象患大病后只能求助于医疗救助，加重了救助负担。二是相关救助政策落实不到位。医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门、医疗机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（含机会成本）高。一些地方的一些部门拒不执行相关救助政策，导致救助政策落实困难，没有发挥应有的作用，民政部门实质上唱“独角戏”的局面依然存在。如湖南省卫生厅、省民政厅和省财政厅联合下发的《关于实施新型农村合作医疗中加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（湘卫合医发[2007]3号）中规定：参加新型农村合作医疗的农村五保户、农村低保户人员住院，在获得新型农村合作医疗补助的同时，还应获得定点医疗机构费用减免及其它政策性补助。但有些地方农合部门以提高了新农合报销比例为由，取消对该群体的住院优惠，与《意见》精神不符。三是相关部门之间的衔接不到位。一些地方的相关部门缺乏良好的未纳入医疗救助的常见病、慢性病和其他疾病脑卒中，癫痫，脑瘫，智障，支气管扩张，慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，重症肺炎，肺心病，肺性脑病，慢性心力衰竭，病态窦房结综合症，继发性高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏瓣膜病，心肌疾病，心律失常，消化道出血，胰腺假性囊肿，肝硬化，肝性脑病，严重胃肠功能紊乱，甲状腺功能亢进，再生障碍性贫血，尿漏综合症，糖尿病，系统性红斑狼疮，意外伤所致的脊髓损伤截瘫，股骨头坏死。由此可见，大量常见病、多发病和慢性病没有列入救助病种范围，因而导致大部分特困群体被拒之救助门外。（四）救助形式单一，社会参与度不高，商业医疗保险和互助性医疗救助的作用有待强化一是救助形式单一，亟待社会各方力量参与。首先，我省医疗救助采取资助参合参保、门诊救助、住院救助和临时救助四种方式，以住院救助和门诊救助为主，均属政府救助行为，其他社会救助行为很少。其次，没有形成完善的优惠政策体系和强大的舆论氛围，难以撬动社会资金，对民间资本的引导和利用不足，社会参与积极性不高。二是商业医疗保险和互助性医疗救助的作用有待强化。政策规定：凡参加商业医疗保险的，必须是享受保险后仍有困难的特殊群体，才能申请医疗救助；凡有单位的特殊贫病人员，应当先由单位进行互助性救助，仍不足以支付医疗费用的，才能申请医疗救助。现实中，商业医疗保险和互助性医疗救助的作用没有得到充分发挥，越过这两道“坎”，直接进入医疗救助的情况不在少数，将救助责任完全推到政府身上，使财政不堪重负。二、医疗救助工作的对策和建议医疗救助作为一种社会责任，虽然针对的是少数特殊群体，但谋求的是全社会的利益。因此，政府必须坚持保基本、多层次、广覆盖、可持续的方针，加大救助力度、完善救助机制、整合社会资源、创新救助方式、提高救助水平，实现全民“病有所医”的承诺。（一）进一步修订和完善我省城乡医疗救助制度，构建新的医疗救助体系一是成立医疗救助协调机构。医疗救助体系是一项复杂的系统工程，涉及的部门多，需要各级政府成立协调机构，归口管理，统一协调，发挥各部门多方面、多层次救助的整体合力，使贫困群体最大程度地得到各项救助。二是出台新的救助制度。以四部委《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）文件为指导，理清思路，重新修订湘民办发[2008]60号文件内容，出台符合湖南实际的救助方案。三是创新救助模式，构建多层次的医疗救助体系。坚持在“政府主导救助、社会帮扶救助”的原则下，实行重点救助与一般救助并轨，多层次救助与广覆盖救助并举。采取“医疗保险在先、看病及时介入、住院主动救助、病中实时结算”的形式，完善资助救助、门诊救助、住院救助、临时救助和慈善援助“五位一体”的救助模式，从现金支付向“以现金支付为主，兼有政策减免与医疗照顾”过渡，从临时性、一次性救助向经常性、长期性救助转变，探索和总结多层次、多形式、全方位的救助模式，逐步实现特大病种年度多次救助，强化救助效果。探索“以资助参合、参保救助为前提，社会互助为基础，医疗费减免为基本形式，大病救助基金为主体，专项医疗补助和临时医疗救助为重点，慈善援助和爱心捐助为补充”的多种医疗救助方式，建立具有替代性和互补性的多层次医疗救助体系。在条件成熟的情况下，可以划拨小部分卫生资源组建社会福利医院、慈善医院或病房，建立慈善药店或药柜。（二）强化部门责任，完善信息共享平台，做好经办衔接工作一是加强部门责任、促进分工协作。医疗救助兼具社会救助和医疗卫生工作的双重特性，应由各相关部门合理分工、互相配合，各司其职。要建立完善的“政府领导、民政主管、财政出资、各界捐助、社会保障部门配合、卫生部门让利诊疗”的新的救助模式。尤其要做好特困群体参合参保工作，充分发挥城镇居民医保和新农合的作用，提升医疗救助水平。二是强化救助监督，创新工作机制。各市、州要通过广播、电视、报纸和网络等媒体广泛宣传城乡医疗救助制度，提高特殊群体对救助政策的知晓率和利用率，加大舆论监督力度。要抓好医疗救助的规范管理。坚持居（村）、街道（乡镇）和县级民政部门三级审查、审核、审批和集体评议制度，坚持三榜公布，实行救助的政策、程序、对象和金额公开，接受社会监督。各级民政部门要严格救助信息的登记和救助对象的档案管理，及时录入城乡医疗救助信息系统；坚持统计报告工作的严肃性和真实性，严格责任追究，为各级政府掌握情况、分析形势和完善政策提供依据。各地纪检监察部门要严肃查处挪、占、贪和徇私舞弊、弄虚作假骗取医疗救助资金的行为，确保救助工作的顺利实施。三是加强协议监管，控制救助支出。各级民政部门要会同相关部门，建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制，引入竞争机制。原则上在城镇居民医保和“新农合”确定的范围内选择。在资质合格的前提下，逐步扩大特定救助病种在基层医疗机构的定点授权范围。要推行“社区首诊、双向转诊”和“强制性向下转诊”制度，当救助对象在病情稳定且治疗方案明确时，应安排回基层定点医疗机构住院或开设家庭病床，让基层定点医疗机构全面掌握救助对象的情况，加强康复指导，控制费用增长，保证救助资金的合理使用。同时，应与定点医疗机构签订协议，明确双方权责，对定点医疗机构不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。各级卫生部门要加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，鼓励优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用支出。四是完善信息共享平台，做好经办衔接。各市、州要以社会保障基层服务平台建设为重点，强化信息共享平台建设的基础性作用，落实医疗救助与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社区基本医疗卫生服务和慈善事业等在经办管理方面的衔接，建立高效率低成本的医疗保险、救助与服务三位一体的医疗卫生体制。建议推广常德市石门县等地的先进救助模式，实现医疗救助与不同医疗保障制度间在定点医疗机构的同步结算，以及不同医疗保障制度间人员、就医和医疗费用信息的共享，实现各项业务流程无缝衔接和医疗救助的网上审批，提高管理服务效率。在功能上实现从申请审批与入院治疗同步开始，到治疗实施与费用结算同步结束；在资金管理上，实现从封闭运行到使用的动态监控。（三）建立稳定的筹资增长机制，提高救助标准，确保医疗救助资金安全运行一是加大筹资力度，提高医疗救助标准。在筹资机制上，以政府投资为主，民间筹资为辅。参照义务教育筹资方式，加大省级转移支付力度，提高和落实市、县配套预算安排，不足部分按照农村低保资金来源形式，根据属地管理原则，由当地财政兜底。充分利用福利彩票公益金不断增长的有利条件，由各地财政在原筹资水平的基础上，根据当地救助人数的增加、城镇医保和新农合筹资水平的提高编制经费预算，逐年增加配套投入，为救助水平的稳步提高提供资金保障。各市、州要根据地方财力和救助资金总量，在确保基本保障水平基础上，适时调整救助比例和封顶标准，降低自付比例，逐步降低和取消起付线，最大限度地施救。根据对当前医疗费用实际情况和群众需求等综合因素分析，建议各项医疗救助资金提高一倍，住院救助金额提高至6000元，日常门诊、特殊慢性病和特大疾病定额门诊救助金额提高至400、1000和2000元，临时医疗救助金额提高至2000元。尤其对城乡低保和不享受公费医疗待遇的重点优抚对象，应给予零起付、高比例的特殊医疗救助。同时，在新医改的大环境下，鼓励全民参合参保，扩大参合参保人口基数，增加城镇医保和新农合资金总量，在基本药物零差率销售的基础上，完善和推广我省永州市蓝山县“10+100”模式，即10元看门诊、100元住院包干。借鉴桑植县乡镇住院起付150元的“准免费医疗”经验，随着条件的成熟，逐步向免费医疗迈进。二是强化管理，确保资金的使用效益和运行安全。严格按照省财政厅、省民政厅《关于印发〈湖南省农村医疗救助基金管理试行办法〉的通知》（湘财社[2004]37号）和财政部、民政部《关于加强城市医疗救助基金管理的意见》（财社[2005]39号）的有关要求，明确“民政管事、财政管钱”的工作机制，严格资金管理发放，确保资金运行安全。民政部门定期将核定的救助对象名单和医疗救助费用金额报送同级财政部门，财政部门及时将救助专项资金拨至各金融网点，存入救助对象的账户，实行社会化发放，保证资金封闭运行，专款专用。对年度救助资金结余过多或不能落实当地财政应配套资金的市、县，上级财政、民政部门应结合实际情况抵减补助资金，提高资金使用效益。（四）扩展医疗救助的对象和病种覆盖范围一是扩大医疗救助对象的范围。首先，各市、州每年应根据财政收入增长比例和财政负担状况，合理确定救助对象范围，以确保惠及更多特殊群体，提高医疗救助的可及性。在确保对“三无”人员、城乡低保、农村五保、百岁老人和不享受公费医疗待遇的重点优抚对象的重点救助对象的基础上，逐步将重灾户、低收入家庭重病患者、当地政府规定的其他特困人员、农民工等弱势群体，纳入救助范围。特困家庭的界定标准由民政部门会同财政等相关部门结合当地实际情况制定，报同级政府批准。其次，在确定医疗救助对象时要把握比例分配问题。各市、州经济发展水平不一致，特殊群体的比例也不同，在确定医疗救助对象的人数比例时，经济条件相对较差的地区，其比例相应要较高。要因地制宜，分清轻重缓急，慎用或不用平均分配和指标控制的做法，确保急需医疗救助的对象得到及时有效的救助。第三，把握动态性问题。要定期重新界定特殊群体，完善动态救助信息系统。二是扩大救助病种的范围，兼顾常见病、慢性病等病种的救助。建议各市、州采用“以大病救助为主、兼顾常见病救助”的做法，突破现行救助病种限制，参照城镇医保和新农合关于大病救治病种的规定，扩大医疗救助病种范围。逐步将我省其他医疗费用较高、对患者健康危害较大、确需实施救助的常见病、慢性病病种纳入救助范围。在条件成熟的市、州，可进行取消救助病种限制的试点工作。（五）整合资源，鼓励社会各方力量参与医疗救助一是对工会、团委、妇联和残联等社