呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病

关于呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病前言在世界，COPD居当前死亡原因的第四位在我国，COPD约占15岁以上人口的3%

2001年4月发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）中华医学会呼吸病学分会2002年正式发表《COPD诊治指南》第2页,共35页，2024年2月25日，星期天定义

COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

正常COPD第3页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD与慢支、肺气肿慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者肺气肿指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD如患者只有慢支和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可视为COPD的高危期

第4页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD与支气管哮喘哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD某些在患病过程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，使两种疾病难以区分第5页,共35页，2024年2月25日，星期天一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于COPD第6页,共35页，2024年2月25日，星期天病因吸烟损伤气道上皮细胞→纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低支气管粘液腺肥大，杯状细胞增生黏液分泌增加支气管粘膜充血水肿、粘液积聚副交感神经功能亢进→支气管平滑肌收缩氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿第7页,共35页，2024年2月25日，星期天

病因

职业性粉尘和化学物质空气污染感染：本病急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡其他第8页,共35页，2024年2月25日，星期天发病机制

气道炎症氧化应激蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的第9页,共35页，2024年2月25日，星期天病理按累及肺小叶的部位小叶中央型全小叶型混合型第10页,共35页，2024年2月25日，星期天病理生理粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压和肺心病第11页,共35页，2024年2月25日，星期天

临床表现症状

慢性咳嗽通常为首发症状，晨间咳嗽明显

咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫痰剧咳：痰中带血合并感染：黄色脓痰

气短或呼吸困难呈进行性加重

喘息和胸闷

其他晚期患者常有体重下降，食欲减退，精神抑郁焦虑等第12页,共35页，2024年2月25日，星期天体征

早期：体征可无异常视诊：桶状胸：前后径增大，腹上角增宽呼吸变浅，频率加快严重者可出现缩唇呼吸，胸腹矛盾运动，前倾坐位触诊：语颤减弱叩诊：呈过清，心浊音界缩小，肺下界下移听诊：两肺呼吸音减低；呼气延长；可闻及干、湿罗音；心音遥远第13页,共35页，2024年2月25日，星期天实验室及特殊检查肺功能检查

FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标

FEV1%预测值是评价COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值确定为不能完全可逆的气流受限。肺过度充气指标：TLC、RV、RV/TLC增高；VC下降第14页,共35页，2024年2月25日，星期天胸部x线检查

早期：胸片可无明显变化↓中期：肺纹理增多、紊乱↓肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状↓并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大第15页,共35页，2024年2月25日，星期天第16页,共35页，2024年2月25日，星期天胸部CT检查：不应作为COPD常现检查血气分析：FEV1<40％预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气检查对晚期病人十分重要第17页,共35页，2024年2月25日，星期天诊断COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限第18页,共35页，2024年2月25日，星期天部分患者无咳嗽，咳痰等症状仅在肺功能做检查时FEV1/FVC<70%及FEV1≥80%预计值，除外其他疾病也可诊断COPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别第19页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断-1:

COPD和支气管哮喘中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD支气管哮喘第20页,共35页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断-2：COPD和其他疾病支气管扩张肺结核肺癌其他原因所导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC≧70%第21页,共35页，2024年2月25日，星期天并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病第22页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD严重程度分级

COPD严重度分级是基于气流受限的程度气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1的变化是严重度分级的主要依据临床严重度分为四级

第23页,共35页，2024年2月25日，星期天

COPD的严重程度分级

级别

分级标准Ⅰ级（轻度）

FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级（中度）

FEV1/FVC＜70%

50%≤FEV1＜80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级（重度）

FEV1/FVC＜70%

30%≤FEV1＜50%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级（极重度）

FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭第24页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD病程分期急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

第25页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD稳定期治疗治疗目的

1．减轻症状，阻止病情发展

2．缓解或阻止肺功能下降

3．改善活动能力，提高生活质量

4．降低死亡率第26页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗原则（一）教育与管理

A教育和督促患者戒烟

B使患者了解COPD的基础知识

C掌握一般和某些特殊的治疗方法

D学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼（二）控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入第27页,共35页，2024年2月25日，星期天药物治疗

支气管舒张剂（1）β2肾上腺素受体激动剂短效定量雾化吸入剂：（沙丁胺醇，特布他林）疗效持续4-5小时，<8-12喷/24小时长效定量雾化吸入剂：（沙莫特罗，福莫特罗）疗效持续12小时，50微克/次2次/24小时（2）抗胆碱药异丙托溴胺：疗效持续6-8h，40-80微克/次，3-4次/24h长效抗胆碱药：塞托溴胺，疗效持续24h以上第28页,共35页，2024年2月25日，星期天（3）茶碱类茶碱缓释片（舒氟美）0.1-0.2一天两次茶碱浓度>5毫克/升，即有治疗作用

>15毫克/升，副作用明显增加

>20毫克/升，中毒剂量

24小时一般不超过1克第29页,共35页，2024年2月25日，星期天祛痰药常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药

第30页,共35页，2024年2月25日，星期天长期家庭氧疗（LTOT）指征

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；

PaO255-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰、红细胞增多症方法鼻导管，流量1.0~2.0l/min，>15h/d目的使患者在海平面水平，静息状态下PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%第31页,共35页，2024年2月25日，星期天COPD加重期的治疗一、确定COPD加重的原因及病情严重程度主要是细菌、病毒感染二、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗第32页,共35页，2024年2月25日，星期天住院治疗（1）控制性氧疗（2）抗生素（3）支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。