凝血和抗凝血

关于凝血和抗凝血第一讲本章基本内容血液凝固、抗凝、纤溶系统上述系统功能紊乱及后果DIC：原因、始动环节、促发因素、发展过程、临床表现及机理第2页,共44页，2024年2月25日，星期天血液凝固、抗凝、纤溶系统功能纤维蛋白网络促凝因素抗凝因素纤溶系统（凝）止血潜能、防止出血维持液态、循环＋－－第3页,共44页，2024年2月25日，星期天血液凝固过程内源性凝血系统

ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧ、Ca2+、ＰＦ3ⅩⅩa、Ⅴ、ＰF3、Ca2+外源性凝血系统Ⅶ、Ｃa2+Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体Ｃa2+ⅩⅢa稳定的纤维蛋白多聚体ⅩⅢ组织损伤释放因子Ⅲ胶原纤维表面接触Ca2+第4页,共44页，2024年2月25日，星期天凝血系统（内）Ⅻ（外）组织因子Ⅲ－Ⅶ凝血酶元激活物Ⅹa-Ⅴa-PL-Ca凝血酶元凝血酶纤维蛋白元纤维蛋白Ⅸ因子传统选择通路第5页,共44页，2024年2月25日，星期天放大效应（正反馈）（少量）凝血酶激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ激活血小板凝血酶元第6页,共44页，2024年2月25日，星期天抗凝及纤溶系统单核巨嗜C（清除促凝物质）体液AT-Ⅲ、HS、TM-PC、TFPI减少纤维蛋白的生成（抗凝）促进纤维蛋白溶解、水解ⅤⅧⅫ纤溶酶纤溶酶元纤溶酶元激活物＋抑制物－激肽释放酶、Ⅻ、Ⅺ、t-PA、u-PAPAI-1等AT-Ⅲ:抗凝血酶ⅢHS：硫酸乙酰肝素TM-PC：血栓调节蛋白-蛋白CTFPI：组织因子途径抑制物t-PA：组织型纤溶酶原激活物u-PA：尿激酶PAI-1：PA抑制物TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物第7页,共44页，2024年2月25日，星期天限制Xa与pt结合促t-PA,u-PA释放returnagain抗凝血系统第8页,共44页，2024年2月25日，星期天

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）

肝脏、VEC合成,主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。组织因子途径抑制物（TFPI）由VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIa

肝素肥大细胞产生,增强AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。AT-Ⅲ,HC-Ⅱ（肝素辅因子）等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，

可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱凝血因素抗凝血因素纤溶系统血栓形成出血第10页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC的基本概念多种病因＋促发因素血液高凝消耗性低凝纤溶亢进微血栓形成出血、贫血休克器官功能障碍第11页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC的病因和发病机制1.感染：31-43％，细菌、病毒、败血症。2.恶性肿瘤：24-34％。3.产科意外：4-12％。4.大手术及创伤：1-5％。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天发病机制（始动环节）启动外源性凝血系统（TF释放）启动内源性凝血系统（VEC损伤）血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液纤溶失调凝血、抗凝血功能失调第13页,共44页，2024年2月25日，星期天1.TF释放激活外源性凝血系统。（创伤、烧伤、大手术、产科意外、肿瘤坏死）2.血管内皮损伤，使凝血—抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染/内毒素）3.血细胞破坏：RBC（异型输血、疟疾）：释放ADP、膜磷脂；WBC（化疗放疗后）：表达释放TF（样）物质4.促凝物质大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加强因子5活性）发生机理第14页,共44页，2024年2月25日，星期天单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循环障碍

(血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低)

影响DIC发生发展的因素（促发因素）第15页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现：出血DIC出血（腹主动脉瘤）第16页,共44页，2024年2月25日，星期天

<>第17页,共44页，2024年2月25日，星期天

<>第18页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC出血的临床特点1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释。2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等。3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶

加重血小板、凝血因子消耗FDP

DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等第19页,共44页，2024年2月25日，星期天多器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！缺血坏死

肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓第20页,共44页，2024年2月25日，星期天

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓第21页,共44页，2024年2月25日，星期天贫血----微血管病性溶血性贫血

DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天

DIC和休克互为因果，形成恶性循环

DIC休克休克？微循环功能障碍第23页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC微血栓阻塞，回心血减少出血导致血容量下降心脏功能障碍，心输出量下降血管活性物质，扩张血管、增加通透性休克第24页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC血液浓缩、粘度增加、血流停止酸中毒损伤血管内皮微生物及毒素刺激TF合成表达组织损伤释放TF休克第25页,共44页，2024年2月25日，星期天DIC临床表现异同发病快慢：1）败血症或严重创伤后数小时或1-2天，有出血及休克等典型表现，实验室检查也有明显异常，病情迅速恶化。2）恶性肿瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全为主要表现，仅有实验室检查异常或尸检发现。代偿情形：1）急性通常为失代偿型，血小板及纤维蛋白原明显减少；2）轻度通常为代偿性，患者有轻度出血及血栓形成症状，实验室无明显异常。3）过度代偿时甚至出现血小板及凝血因子暂时性升高。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天练习DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纤溶过程亢进D、凝血物质大量消耗E、溶血性贫血DIC时血液凝固障碍表现为A、血液凝固性增高B、纤溶活性增高C、先低凝后转为高凝D、先高凝后转为低凝E、高凝和低凝同时发生在DIC原发病中，下列哪种疾病最为常见？A、胎盘早期剥离B、外伤C、过敏性疾病D、组织损伤E、感染性疾病第27页,共44页，2024年2月25日，星期天练习下列哪项不是引起DIC的直接原因？A、血管内皮细胞受损B、组织因子入血C、血液高凝状态D、红细胞大量破坏E、异物颗粒大量入血单核吞噬细胞系统功能障碍时容易诱发DIC的原因是A、循环血液中促凝物质的清除减少B、循环血液中促凝物质的生成增加C、循环血液中凝血抑制物减少D、体内大量血管内皮细胞受损E、以上都不是严重组织损伤引起DIC的主要机制是A、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅲ大量入血C、大量红细胞喝血小板受损D、继发于创伤性休克E、消除活化凝血因子功能受损第28页,共44页，2024年2月25日，星期天练习下列哪项不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、单核吞噬细胞系统功能下降C、血小板大量消耗D、纤维蛋白降解产物的作用E、继发性纤溶亢进下述哪项功能障碍不可能是DIC引起的？A、急性肾功能衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黄疸及肝功能衰竭D、席汉综合征E、再生障碍性贫血DIC产生的贫血属于A、溶血性贫血B、失血性贫血C、中毒性贫血D、再生障碍性贫血E、缺铁性贫血第29页,共44页，2024年2月25日，星期天思考简述孕妇合并严重感染引发DIC的机理。简述血小板、血管内皮细胞在DIC发病中的作用？肝素？PC、PS、TM、TFPI？如何判断是否患有DIC及处于何阶段？第30页,共44页，2024年2月25日，星期天第二讲关于DIC的更多话题第31页,共44页，2024年2月25日，星期天血小板在凝血中的作用黏附、聚集激活血小板释放ADP5-HT、TXA2等胶元、凝血酶、ADP、TXA2、PAF膜表面负电荷磷脂吸附因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ伪足收缩形成坚固血栓传导通路GPⅡb、纤维蛋白元二聚体搭桥浓缩、局限因子反馈放大第32页,共44页，2024年2月25日，星期天血管内皮细胞在抗凝血中的作用VascularEndothelialCells&Anticoagulation抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(组织因子途径抑制物,血栓调节蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子)纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物第33页,共44页，2024年2月25日，星期天孕妇并发严重感染DIC机理损伤血管内皮细胞，启动内源性凝血系统细菌、内毒素使WBC被激活或被大量破坏，释放促凝物质入血内毒素使血管内皮损伤，血小板聚集、释放或破坏孕妇血液处于高凝状态第34页,共44页，2024年2月25日，星期天有关DIC问题的思路有组织损伤（严重创伤、外科手术、烧伤、产科意外、恶性肿瘤），想到外源性凝血感染、Ag-Ab、缺血、缺氧、酸中毒、内毒素等想到损伤内皮细胞，内源性异型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶性疟疾，RBC破坏（类似PF3，促凝物质，ADP激活血小板）促凝物质入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)，羊水栓塞，异常颗粒物质(肿瘤细胞),外源性毒素（蛇毒、蜂毒）第35页,共44页，2024年2月25日，星期天五)DIC的诊断与防治原则

诊断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供

临床表现：有下列两项以上的临床表现：1.多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效第36页,共44页，2024年2月25日，星期天实验室检查主要项目出血时间(bleedingtime;BT)：刺破皮肤至出血停止；反应血小板数量及功能等，超过9min为异常血小板计数：100-300x109/L凝血酶时间(thrombintime;TT)：加入标准化凝血酶溶液后至出现纤维蛋白丝；16-18秒；延长表明低纤维蛋白原血症凝血酶原时间（prothrombintime;PT）：加入Ca2+、TF后，观察血浆的凝固时间。手工法11-13秒；需设立对照组，超过对照组3秒以上为异常。延长表明凝血因子1/2/5/7/10缺乏；缩短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验，反应血浆中FDP浓度第37页,共44页，2024年2月25日，星期天

实验室检查诊断指标：同时有下列三项以上异常１.血小板﹤100x109/L或进行性下降2.血浆纤维蛋白原含量﹤1.5g/L或进行性下降3.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化4.

3P试验阳性或FDP﹥20mg/L5.凝血酶时间6.周围血破碎红细胞﹥2%

DD测定（D二聚体实验）第38页,共44页，2024年2月25