多动障碍的心理与教育第二章儿童多动产生的原因及症结

关于多动障碍的心理与教育第二章儿童多动产生的原因及症结产生原因儿童多动症的原因(一)、遗传因素(二)、脑部器质性病变(三)、神经系统发育不成熟(四)、生化环境因素(五)、社会文化因素(六)、感觉统合功能失调(七)、教育因素第2页,共47页，2024年2月25日，星期天（一）遗传因素“多动症”儿童父母的精神疾病、病态性格、父亲酗酒的发生率均高于正常儿童父母，这提示某些多动症儿童的轻微脑功能失调可能与遗传因素有关。遗传因素是本病的内因，其它原因所致的脑损伤及环境因素也是诱发和加重本病的重要原因。第3页,共47页，2024年2月25日，星期天该研究目的在于探查有遗传关系的个体之间在多动症上的相似性。20世纪70年代的研究发现有40%的多动症儿童的父母和亲属也患有该病；父母（20倍），兄妹（17倍），因而具有家族性。1985年，流行病学调查研究发现，一级亲属（10.9%），对照组（1.6%）。（一）遗传因素——家系研究第4页,共47页，2024年2月25日，星期天该研究目的在于说明遗传因素与环境因素对多动症发病的影响。分离亲生同胞患症的相似性；——遗传无血缘关系——环境。一出生就被领养，高（酒精中毒、反社会人格）—低（患）；（一）遗传因素——寄养子研究第5页,共47页，2024年2月25日，星期天该研究目的常用来探讨一种症状受遗传因素影响的程度。同卵（异卵）同性别双生子研究：样本：102（111）；同病率结果：51%（33%）。用不同的检测方法，遗传度范围在32—100%。国内研究：85.7%（33.3%）。男性高于女性，也有研究发现66%——91%之间。国外研究：50%（一）遗传因素——双生子研究第6页,共47页，2024年2月25日，星期天（二）脑部器质性病变脑电图功率谱分析，发现多动症患者异常率明显高于对照组，提示本症的发生确实有生物学基础。多数学者认为脑器质性病变并非为本症的主要病因，而可能与脑内神经递质代谢异常，如多巴胺、β—烃化酶（DBH）偏低造成去甲肾上腺素减少有关。第7页,共47页，2024年2月25日，星期天1、电子计算机X线断层扫描（CT）：2、磁共振成像（MRI）：用于多动症儿童的神经检查研究。3、正电子发射断层扫描（PET）：大脑皮质启动区和上部前额区葡萄糖代谢低下（控制活动、注意）（二）脑部器质性病变——影像学研究第8页,共47页，2024年2月25日，星期天(三)、神经系统发育不成熟相关研究发现多动症儿童神经的发育较一般正常儿童发育晚，认为神经发育不成熟是多动症的一个发病因素。多动症的核心症状自控力差、冲动任性等心理障碍因素可能与神经系统发育不成熟有关。第9页,共47页，2024年2月25日，星期天α波：频率8—18次每秒，闭眼时出现，睁眼时消失。ß波，14—30次每秒，兴奋时增加θ波，4—7次每秒。δ波，0.5—7次每秒。P28《让分心......》神经电生理学说第10页,共47页，2024年2月25日，星期天神经电生理学说脑电图：45～90%异常多通道阵发性或弥散性θ波活动觉醒不足：大脑皮质抑制不足，诱发皮质下中枢活动多动慢波多α波平均频率诱发电位：潜伏期延长波幅(脑发育成熟迟）第11页,共47页，2024年2月25日，星期天(四)、生化环境因素1、铅中毒研究发现，几乎一半以上的多动症儿童血中含铅量较高。儿童在日常生活中对铅的接触是多方面的。铅中毒是一个慢性的过程，在人体内长期蓄积，可以导致儿童智力低下，抑制小儿免疫功能，使小儿易患病（如感冒、肺炎、肝炎等），同时，可对儿童中枢神经造成伤害。第12页,共47页，2024年2月25日，星期天2、饮食失调有的多动症儿童偏食，极易引起本病的发生。如高蛋白、高脂肪、高糖的摄入量过多；微量元素、维生素缺乏；水杨酸摄入量过多等。高糖饮食使儿茶酚胺等神经递质分泌不足，从而引起多动。锌和铁是人体内必不可缺的两种微量元素，缺乏则可能引发儿童多动症。含水杨酸盐多的食品（如番茄、苹果、橘子、杏等）与儿童多动症有关，因为这些食物容易使孩子兴奋。第13页,共47页，2024年2月25日，星期天3、滥用涂改液涂改液中含有二氯甲烷、三氯乙烷、对二甲苯等有害于儿童神经系统的化学物质。第14页,共47页，2024年2月25日，星期天4、荧光灯及房屋装修荧光灯会释放微量X射线，扰乱儿童神经系统；新装修的房屋内白灰、墙泥、水泥、油漆、涂料、塑料、沥青等材料经常残留一些放射线或致神经系统紊乱的有毒气体如氯乙烯、聚乙烯、石棉、甲醛、酚等。第15页,共47页，2024年2月25日，星期天5、电磁微波作用电磁微波能引起中枢神经系统机能失调。随着手机、微波炉、微波理疗仪等不断深入人们的生活，儿童周围的“电磁烟雾”污染越来越严重。第16页,共47页，2024年2月25日，星期天6、各种食品添加剂某些食品添加剂，如调味用的胡椒油、味精及某些食用色素，与儿童多动症有关，因为这些食物容易使孩子兴奋。另外，食入含铝过多的食物，如油条、油饼，也会引起儿童多动症。所以要注意合理营养，使孩子养成良好的饮食习惯，不偏食、不挑食；每天摄入足够的天然新鲜食品；保证充足的睡眠时间。这些对多动症儿童都是非常有益的。第17页,共47页，2024年2月25日，星期天（五）、社会文化因素 当今许多电视、音响节目充斥狂歌劲舞、打斗凶杀场景，对儿童正在发育的大脑构成超强刺激、极易引起脑功能失调。现代高节奏的都市生活、拥挤的居住环境、眼花缭乱的都市广告“视觉污染”、香水、香皂、空气清新剂、杀虫剂的广泛应用等都会对孩子造成这样或那样的影响。第18页,共47页，2024年2月25日，星期天社会文化因素家庭和社会因素：发展与结局有肯定影响双亲责任角色不当和养育方式失误：早期母爱剥夺育婴院养育早期情感剥夺控制行为模仿习得情景性活动过度：与ADHD区别家庭的社会经济地位父母、教师的缺乏理解方式粗暴未必是本质病因，但可为发病诱因第19页,共47页，2024年2月25日，星期天环境因素

目前有些学者认为ADHD也可能因各种环境因素引起，有人提出食物过敏会引起儿童的多动和注意力障碍。也有人提出食物添加剂和水杨酸盐类会引起儿童过度活动、冲动和学习问题。铅中毒。第20页,共47页，2024年2月25日，星期天（六）、感觉统合功能失调感觉统合功能失调，神经系统就不能协调工作，不能使个体与环境顺利接触。多动症儿童产生感觉统合失调的原因很多，孩子没有足够的运动，大脑因为没有得到相应的感觉信息刺激而发育不良，因而使儿童平衡、协调、自控能力均较差，常表现出好动的行为特征。第21页,共47页，2024年2月25日，星期天（七）、教育因素目前公认家庭、学校和社会不良教育因素是儿童多动症的最重要的致病因素。下列四种不良教育方式均可诱发本病：1、放任型2、专制型3、溺爱型4、相关型第22页,共47页，2024年2月25日，星期天1、放任型有的家庭关系不和睦、甚至破裂；有的家长本身文化素质低；或因工作忙、负担重等等原因，对儿童缺少关心、缺乏教养；学校频繁换老师，教师管理能力差或放任自流。第23页,共47页，2024年2月25日，星期天2、专制型家长及老师对孩子的学习和行为过于苛刻，造成孩子心理紧张和情感压抑及行为异常。有的家长对孩子的教育要求“超载”,有的老师的歧视、冷漠，这些都会使儿童产生逆反心理为吸引大家的关注而多动。这时家长或老师可能还认为是儿童有意对抗，又采取暴力式管教，从而加重其症状。第24页,共47页，2024年2月25日，星期天3、溺爱型父母对子女过于娇纵溺爱，不注意对孩子生活自理能力和心理品质的培养，尤其是学习习惯的养成，造成娇生惯养，任性冲动、随心所欲、自制力差、缺乏克服困难的意志和毅力，日后难以适应环境和约束个人行为。父母的过分溺爱，造成孩子学习过程中过分的依赖心理，形成不良学习习惯。第25页,共47页，2024年2月25日，星期天4、相关型父母或教师自身行为不端，举止不文明，耳濡目染、潜移默化，诱使儿童多动行为。有的甚至家长幼年患有多动症，成年后仍冲动任性、脾气暴躁，再把这种素质遗传给子女，故本病有家庭倾向。第26页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗中医治疗：西医治疗：ADHD的治疗有六项主要治疗方法和几项附加治疗方法，联合治疗较单独治疗效果好。教育治疗：第27页,共47页，2024年2月25日，星期天病因机制

情志活动与内脏的关系：情志活动必须以五脏精气作为物质基础，五脏功能的失调，必然影响人的情志活动，使其失常。《素问·宣明五气》说：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”若心气不足，心失所养可致心神失守而情绪多变，注意力不集中；肾精不足，髓海不充则脑失精明而不聪；肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，可有多动，易激动；脾虚失养则静谧不足，兴趣多变，言语冒失，健忘，脾虚肝旺，又加重多动与冲动之证。阴主静、阳主动。若脏腑阴阳失调，则产生阴失内守、阳躁于外的病变。中医观点第28页,共47页，2024年2月25日，星期天先天因素饮食因素情志失调胎禀不足出生异常过食生冷肥甘厚味经常责骂精血亏虚精神压力瘀血内阻湿热痰浊损伤脾胃肝郁气滞气血失和多动意志魂魄失藏脏腑不足痰瘀阻窍阴阳失调注意力不集中

病因病机示意图第29页,共47页，2024年2月25日，星期天辨证论治

辨证要点脏腑阴阳辨证为纲。脏腑：在心者，注意力不集中，情绪不稳定，多梦烦躁；在肝者，易于冲动，好动难静，容易发怒，常不能自控；在脾者，兴趣多变，做事有头无尾，记忆力差；在肾者，脑失精明，学习成绩低下，记忆力欠佳，或有遗尿、腰酸乏力等。阴阳：阴静不足，证见注意力不集中，自我控制差，情绪不稳，神思涣散；阳亢躁动，证见动作过多，冲动任性，急躁易怒。本病的实质为虚证，亦有标实之状，临床多见虚实夹杂之证。

治疗原则：调和阴阳。心肾不足者，治以补益心肾；肾虚肝亢者，治以滋肾平肝；心脾气虚者，治以补益心脾。病程中见有痰浊、痰火、瘀血等兼证，则佐以化痰、清热、祛瘀等治法。

第30页,共47页，2024年2月25日，星期天

证治分类（1）肝肾阴虚证候多动难静，急躁易怒，冲动任性，难于自控，神思涣散，注意力不集中，难以静坐，或有记忆力欠佳、学习成绩低下，或有遗尿、腰酸乏力，或有五心烦热、盗汗、大便秘结，舌质红，舌苔薄，脉细弦。辨证肝肾阴虚，阴虚阳亢，意志失藏。治法滋养肝肾，平肝潜阳。方药杞菊地黄丸加减。枸杞子、熟地黄、山茱萸；山药、茯苓；菊花、丹皮、泽泻泻；龙齿、龟版。加减：夜寐不安者，加酸枣仁、五味子；盗汗者，加浮小麦、龙骨、牡蛎；易怒急躁者，加石决明、钩藤平肝潜阳；大便秘结者，加火麻仁、桑椹。第31页,共47页，2024年2月25日，星期天（2）心脾两虚证候神思涣散，注意力不能集中，多动而不暴躁，言语冒失，做事有头无尾，记忆力差，神疲乏力，形体消瘦或虚胖，偏食纳少，面色无华，睡眠不熟，伴自汗盗汗，舌质淡，苔薄白，脉虚辨证心脾两虚，心神失养，意志失藏。治法养心安神，健脾益气。方药归脾汤合甘麦大枣汤加减。党参、黄芪、白术、大枣、炙甘草；茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、当归、浮小麦；木香。加减：思想不集中者，加益智仁、龙骨；睡眠不熟者，加五味子、夜交藤；记忆力差，动作笨拙，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天（3）痰火内扰证候多动多语，烦躁不宁，冲动任性，难于制约，兴趣多变，注意力不集中，胸中烦热，懊憹不眠，纳少口苦，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证痰火内扰，意志失藏。治法清热泻火，化痰宁心。方药黄连温胆汤加减。黄连；陈皮、法半夏、胆南星；竹茹、瓜蒌；枳实；石菖蒲；茯苓、珍珠母。加减：烦躁易怒者，加钩藤、龙胆草；大便秘结者，加大黄。第33页,共47页，2024年2月25日，星期天中药治疗1.醒脑开窍、使注意力集中协调、改善脑功能、健脾养胃、提高记忆力、增强智力发育方：杭白菊、大生地、苡仁、茅苍术、西秦花、威灵仙、淮牛膝、嫩钩藤、宣木瓜、嫩桂枝、生龙骨等。第34页,共47页，2024年2月25日，星期天2.滋阴补肾、改善脑功能、健脑止抽、健脾养胃、提高记忆力、增强智力发育方：生石决明、桂枝、牛藤、干草、钩藤、僵蚕、白菊、川芎、独活等。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天西医治疗采取综合治疗措施，包括心理治疗、合理教育、认知行为治疗、社会技能训练以及必要的药物治疗1.合理教育、训练学校、家长与医务人员密切配合，共同关心患儿，先给予支持性心理疗法。消除各种不良刺激，避免对患儿的歧视、责骂。鼓励患儿纠正不良行为，合理安排生活与学习，必要时给予特殊的训练和教育。西医观点第36页,共47页，2024年2月25日，星期天2.药物治疗有多种药物可供选择：以中枢兴奋药最有效，可首选哌醋甲酯（利他林)每日0.3-0.8mg／kg；或苯丙胺每日0.15-0.3mg／kg；或匹莫林每日2.25mg／kg；利他林的用法为每天早晨上课前半小时按0.3mg／kg服一次；如2周后症状无进步或药效在中午后逐渐减弱，可加至0.5-0.8mg／kg；若下午小儿症状仍无进步，则可在早晨服药3时后再给0.3mg／kg。一般只在上学期间服用，周末节假日停用。6岁以下儿童尽量不用副作用：抽搐、抑制食欲和生长，不易入睡。连服可望适应

第37页,共47页，2024年2月25日，星期天精神振奋药：哌甲脂（利他林）

哌甲酯是最常用的精神振奋药，易吸收，血药浓度低，作用部位于大脑皮质，加强皮质兴奋过程，并使抑制过程易于控制，调节多巴胺能和肾上腺能神经。药物对大约70%～80%的ADHD儿童有效。疗效好起效快，在服药的当天就可以见到儿童注意力的改善。学龄儿童起始量为每次5～10毫克，每天1～2次，多在早晨和中午给药，治疗一周后如不见萧可以加量，每次加5毫克，每日总量不超过40毫克。一天2次。第38页,共47页，2024年2月25日，星期天应用兴奋药应遵守以下原则：（5）药物作用消失时，小儿会更加多动，精力不集中，傍晚添加很小剂量，现象可减轻。（6）用药的目的是改善学习。为反复评价小儿对药物的持续性需要，必要时假期可以用药。（7）用药期间要测量身高、体重和血压。（8）偶尔对有攻击行为的患儿应用镇静剂。药物治疗的最大问题是时服时停，要劝说家长给予合作，坚持治疗，疗效一般为6个月～1年，个别延长3～5年。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天应用兴奋药应遵守以下原则：（5）药物作用消失时，小儿会更加多动，精力不集中，傍晚添加很小剂量，现象可减轻。（6）用药的目的是改善学习。为反复评价小儿对药物的持续性需要，必要时假期可以用药。（7）用药期间要测量身高、体重和血压。（8）偶尔对有攻击行为的患儿应用镇静剂。药物治疗的最大问题是时服时停，要劝说家长给予合作，坚持治疗，疗效一般为6个月～1年，个别延长3～5年。第40页,共47页，2024年2月25日，星期天应用兴奋药应遵守以下原则：（9）苯巴比妥非但无效，反使症状加剧，故属禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯浓咖啡或浓茶也有一定疗效。（10）6岁以下患儿由于中枢神经兴奋药物对活动过多的症状改善不明显，故不主张用药物治疗。第41页,共47页，2024年2月25日，星期天非精神振奋药

2.苯异妥因（匹莫林