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文档简介

完善医嘱执行与护理记录制度第一章总则第一条目的和依据为确保医疗服务的质量和安全，规范医嘱的执行和护理记录的管理，订立本制度。本制度依据国家相关法律法规和医疗机构的管理要求订立。第二条适用范围本制度适用于我院全部医疗科室和相关人员。第三条定义医嘱：指医生对患者诊疗过程中开具的治疗、药物、检查、护理及其他相关内容的指示。医嘱执行：指医生开具的医嘱是否依照规定的时间、剂量、途径和方法执行。护理记录：指护士对患者的护理过程、护理措施和患者的反应等进行记录的文件。第二章医嘱执行制度第四条医嘱开具医生应依据患者的病情和治疗需要，开具明确的医嘱。医嘱应包含患者的基本信息、诊断、治疗目标、治疗方案、用药要求、检查要求等内容。第五条医嘱转达与接收医生开具医嘱后，应及时将医嘱转达给护士。护士接收到医嘱后，应核对医嘱的内容是否明确，并在本人签名确认后执行医嘱。第六条医嘱执行过程护士执行医嘱前应认真了解医嘱的内容和要求。护士应依照医嘱规定的时间、剂量、途径和方法执行医嘱。对于有特殊要求的医嘱（如术前禁食禁水等），护士应重点关注，并与患者进行有效沟通，确保患者理解并遵守医嘱。假如有特殊情况需要对医嘱进行调整或暂时停止执行时，护士应及时与医生沟通，并依照医生的指示进行操作。第七条医嘱执行记录护士在执行医嘱的过程中，应准确记录相关信息，包含执行时间、剂量、途径、方法和患者反应等。医嘱执行记录应真实、完整、规范，不得隐瞒、窜改或虚假记录。医嘱执行记录应及时完成，并按规定归档，方便日后查阅和核对。第八条医嘱执行质量评估医院应定期对医嘱执行的质量进行评估，并依据评估结果进行改进和提高。对于医嘱执行质量存在问题的科室和个人，医院将采取相应的矫正措施，并追究相应的责任。第三章护理记录制度第九条护士的护理记录护士应依据患者的护理需求，准确、认真地记录护理过程和措施。护理记录应包含患者的基本信息、护理诊断、护理目标、护理措施、患者反应和效果评估等内容。第十条护理记录的要求护理记录应真实、完整、规范，不得隐瞒、窜改或虚假记录。护理记录应及时完成，并按规定归档，方便日后查阅和核对。护理记录应注明记录人的姓名、职务和签名，确保责任明确。第十一条护理记录的管理医院应建立健全护理记录管理制度，确保护理记录的保密性和安全性。护理记录的查阅应依照申请程序进行，并记录查阅信息。第四章其他相关制度第十二条培训与考核医院应定期对医生和护士进行医嘱执行和护理记录管理的培训。医院应对医生和护士的医嘱执行和护理记录管理情况进行定期考核，并依据考核结果采取相应的奖惩措施。第十三条责任追究对于违反医嘱执行和护理记录管理制度的行为，医院将追究相关人员的责任，并依据情况采取相应的纪律处分。第五章附则第十四条本制度的解释权本制度的解释权归医院管理负责人全部，并由医院管理负责人进行最终解释。第十五条本制度的修改和废止本制度的修改和废止需经医院管理负责人审批，并按规定程序发布。结束语本制度的订立和

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