1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的护理

1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的护理【摘要】总结1例2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的护理体会。通过对2型糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者的病情观察、补液、纠正酸中毒、维持酸碱度及电解质平衡，饮食及药物指导、血糖监测，出院指导等措施来讨论如何掌控快速补液与急性心衰之间存在的矛盾点有着重要意义。【关键词】2型糖尿病；酮症酸中毒；心衰糖尿病酮症酸中毒（DKA）发病急促，可由多种因素诱发，为内科常见的急危重症，老年人更为多见。该病发作时酮体急速产生，远超过机体清除能力，导致大量酮体在体内蓄积，引起严重的内环境紊乱，致死率高。目前认为快速大量补液为治疗DKA的基本疗法，但是对于合并心衰患者，大量补液易加重心脏负担，造成严重后果[1]。因此，对于DKA伴心衰患者的临床补液疗法尚存在争议。此例患者入院后经降糖、补液、控制感染、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等综合治疗后，酮体逐渐转阴，心衰症状得到改善，给予个体化指导及健康教育，取得良好效果[2]。现将病例汇报如下：1.病例介绍【一般资料】患者祝××，男性，48岁，住院号：202134943，因“胸闷气喘伴活动无力2月余，加重4天”于2021年12月10日收治入院。诊断：1、心力衰竭心功能III级2、2型糖尿病酮症酸中毒3、2型糖尿病4、高钾血症5、窦性心动过速6、孤立性肺结节【现病史】患者2月余前因无明显诱因出现胸闷气喘、咳嗽咳痰伴活动无力，以活动后明显，经休息后可逐渐缓解，活动耐量进行性下降，咳白色痰液，痰液易咳出，曾在外院就诊，诊断为“心力衰竭”，在当地医院予以输液治疗（具体治疗不详），病情可缓解。4天前患者再次出现咳嗽、咳痰及胸闷气喘，咳少量白痰，痰液易咳出，在当地诊所予以输液治疗（具体治疗不详），效果欠佳。家属为求进一步治疗，随后由“120”送至我院急诊就诊，急诊查血糖：28.6mmol/l、血气分析：乳酸：7.13，血钾：6.04mmol/L，急诊予以开放静脉通路、补液等对症治疗。因病情危重，急诊拟“心力衰竭”收住ICU继续治疗。病程中患者有咳嗽、咳痰、胸闷气喘，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无腹泻、腹胀，无四肢抽搐等不适。患者于12-12日由ICU转入我科继续治疗。【既往史】既往有“糖尿病”病史4年余，口服“格列齐特治疗”，血糖控制情况一般，已接种新冠疫苗。【个人史】生长于原籍，无吸烟饮酒史。【婚育史】适龄婚配，子女体健，家庭和睦。【家族史】无家族遗传病。【实验室及器械检查】实验室检查辅助检查报告血常规（12-12）白细胞：15.18

10*9/L，中性粒细胞：12.9810*9/L（12-13）白细胞：13.22

10*9/L，中性粒细胞：11.7710*9/L（12-18）白细胞：11.15

10*9/L，中性粒细胞：8.32

10*9/L（12-20）白细胞：9.50

10*9/L，中性粒细胞：7.0

10*9/L尿常规（12-12）酮体3+，葡萄糖4+，隐血2+（12-13）酮体1+，葡萄糖4+，隐血2+，白细胞+-（12-14）酮体-，葡萄糖4+，隐血3+血气分析（12-12）PH：7.45，二氧化碳分压：30mmHg，氧分压：67.7mmHg，钾：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氢根：17.40mmol/L，标准碱剩余：-7.80，实际碱剩余：-6.50（12-13）PH：7.49，钾：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氢根：27mmol/L生化（12-12）降钙素原：2.099ng/ml，肌钙蛋白定量：0.67ng/ml（12-13）葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌钙蛋白定量：1.56ng/ml（12-17）高敏肌钙蛋白定量：0.3ng/ml，钾：4.20mmol/L（12-20）降钙素原：0.297ng/ml

（12-22）高敏肌钙蛋白定量：0.03ng/ml血凝（12-17）血浆D-二聚体测定：1.00mg/l（12-20）血浆D-二聚体测定：0.76mg/l脑钠肽（12-11）ICU查：1337pg/ml（12-20）167pg/ml胸部CT两肺支气管扩张伴感染，两肺小结节心电图完全性右束支传导阻滞，ST段改变心脏彩超左房增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减弱新冠核酸阴性治疗经过入科第1-2天，患者神志清，精神萎，（12-11）ICU查脑钠肽：1337pg/ml，入科第一天血常规：白细胞：15.1810*9/L，中性粒细胞：12.98

10*9/L，尿常规：酮体3+，葡萄糖4+，隐血2+，血气分析：PH：7.45，二氧化碳分压：30mmHg，氧分压：67.7mmHg，钾：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氢根：17.40mmol/L，标准碱剩余：-7.80，实际碱剩余：-6.50，生化：降钙素原：2.099ng/ml，肌钙蛋白定量：0.67ng/ml，入科第二天血常规：白细胞：13.2210*9/L，中性粒细胞：11.77

10*9/L，尿常规：酮体1+，葡萄糖4+，隐血2+，白细胞+-，血气分析：PH：7.49，钾：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氢根：27mmol/L。生化：葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌钙蛋白定量：1.56ng/ml，遵医嘱予以一级护理，病重，低盐低脂糖尿病饮食，氧气吸入，心电监测；补液；小剂量胰岛素静脉泵入；监测血糖；止咳平喘（氨溴索静推、布地奈德混悬液+乙酰半胱氨酸溶液+异丙托嗅胺溶液予以雾化、多索茶碱静滴），活血化瘀（香丹），消炎（莫西沙星），营养心肌（环磷腺苷葡胺）以及抗凝（低分子肝素钠），扩血管（硝酸甘油）等药物应用。中医治疗：强心贴穴位贴敷治疗，贴敷于虚里、擅中、心俞（双侧）、肾俞（双侧）、厥阴俞（双侧）、内关（双侧），每次贴敷6-8小时；耳穴压豆治疗，贴敷于神门、心、肺、交感、内分泌等，每日一次；雷火灸治疗，取穴：膻中、肺俞、定喘等。入科第3天，患者神志清，精神一般，尿常规：酮体-，葡萄糖4+，隐血3+，酮体转阴，遵医嘱予以补液，胰岛素泵应用，继续监测血糖变化。入科第6-7天：患者神志清，精神一般，胸闷气喘、咳嗽咳痰症状较前缓解，生化：高敏肌钙蛋白定量：0.3ng/ml，血凝：血浆D-二聚体测定：1.00mg/l，血常规：白细胞：11.1510*9/L，中性粒细胞：8.3210*9/L，遵医嘱予以抗生素控制感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠），遵医嘱予以停病重，停心电监测，继续监测血糖变化。入科第9天：患者神志清，精神一般，生化：降钙素原：0.297ng/ml血凝：血浆D-二聚体测定：0.76mg/l。脑钠肽：167pg/ml，遵医嘱停胰岛素泵改甘舒霖R、甘精胰岛素皮下注射，继续监测血糖变化。入科第13天：患者神志清，精神一般，入科第十二天查生化：高敏肌钙蛋白定量：0.03ng/ml，患者血糖控制平稳，心功能Ⅱ级，病情好转出院。护理评估生理评估：神志清，精神萎，T36.3℃,P118次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，体重：65kg，身高：170cm,BMI:22.4kg/m²，随机血糖：24.8mmol/L。各项评分：跌倒坠床评分35分，压疮评分16分，疼痛评分：0分，导管评分：4分，自理能力评分40分，Cabrini评分4分。心理及社会评估：患者血糖控制一般，对于高血糖危害的认识存在不足，家庭经济情况一般。自我管理评估：患者平时喜食米面类食物，未规律监测血糖。护理问题P1气体交换受损与左室舒张功能减弱有关P2活动无耐力与心输出量减少有关P3营养失调低于机体需要量与胰岛素分泌不足，导致体内代谢紊乱有关P4水电解质紊乱与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关P5知识缺乏糖尿病自我管理相关知识缺乏P6潜在并发症低血糖、心律失常、感染性休克护理难点与重点护理难点-补液时间补液量（ml）尿量（ml）胰岛素应用血糖(mmol/L）PH尿酮体脱水症状心率次分血压mmHg第1天18301200胰岛素静脉泵入16.7-25.67.453+皮肤黏膜正常108130/80第2天18501340胰岛素静脉泵入6.6-21.97.491+皮肤黏膜正常102122/74第3天17841000胰岛素泵持续皮下输注7.5-26.8阴性皮肤黏膜正常99120/761.补液时兼顾心衰及DKA的治疗原则，避免导致病情加重。①选择个体化补液速度，以达到快速降酮而不加重心衰的目的。具体以40～45滴／min为宜，控制补液总量，原则上不超过5000ml，血糖每小时下降速度：2.8-4.2mmol/L，血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制，同时积极抗感染治疗，纠正心衰，动态监测患者的血压、尿量及病情变化，同时结合患者症状体征，避免过度利尿，加重酸中毒[3]。②选择合适利尿剂，呋塞米20mg静脉推注，依据患者病情合理选择强心剂（毛花苷C0.4～0.8mg）和血管扩张剂（硝酸甘油，首次以10μg／min开始，维持收缩压90～100mmHg）。③中医治疗：强心贴穴位贴敷治疗，贴敷于虚里、膻中、心俞（双侧）、肾俞（双侧）、厥阴俞（双侧）、内关（双侧），每次贴敷6-8小时。护理重点-血糖管理日期血糖变化（mmol/L）护理措施入科第1天首次测血糖：24.3mmol/L遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入4u/h，测血糖q1h。第2小时测血糖：19.9mmol/L遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入3u/h，测血糖q1h。第3-6小时血糖波动范围：22.3-25.6mmol/L遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入5u/h，测血糖q1h。第7-8小时血糖波动范围：16.7-18.0mmol/L遵医嘱予以NS50ml+胰岛素50u静脉泵入3u/h，测血糖q1h。第9小时测血糖：10.3mmol/L遵医嘱停静脉泵入，停测血糖q1h。血糖波动范围：10.3-25.6mmol/L入科第2天血糖波动范围：6.6-21.9mmol/L遵医嘱停测血糖q1h，改测血糖q2h。入科第3天血糖波动范围：7.5-26.8mmol/L遵医嘱停测血糖q2h，改测7段血糖，予以胰岛素泵持续皮下输注，护理上予以胰岛素泵相关性指导。入科第9天血糖波动范围：6.3-13.4mmol/L遵医嘱停胰岛素泵应用，改甘舒霖R、甘精胰岛素皮下注射，监测患者7段血糖。入科第12天血糖波动范围：8.0-12.9mmol/L患者病情好转出院。近年来胰岛素泵逐渐受到该病临床治疗的青睐，被称之为“人工胰”，可对人体胰岛素基础分泌、进餐状态下胰岛素脉冲释放进行有效模拟，提高胰岛素释放的生理性能，是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式。在糖尿病酮症酸中毒伴心衰患者治疗中使用胰岛素泵，可持续以微量胰岛素输注到患者体内，对肝糖输出进行有效抑制，有利于改善外周组织的基础糖利用率，对脂肪、糖原分解产生阻断作用，避免酮体大量生成；在患者摄入三餐前，结合患者的具体需求微量补充胰岛素，可以有效减少胰岛素的使用剂量，可减少患者用药周期过长后出现高胰岛素血症的风险，有利于缩短患者的降糖周期，低血糖风险性较低。除此之外，泵入疗法对胰岛β细胞第一时相分泌有较好的改善效果，对患者机体代谢功能的恢复有较好的促进作用；不仅如此，泵入疗法还能减少患者血液中的β-羟丁酸以及丙酮酸浓度，进而解除酮体，降低患者的血总胆固醇以及三酰甘油指标，增加高密度脂蛋白胆固醇浓度。胰岛素泵治疗较传统治疗方法更符合生理性，利用其方波功能可在设定的时间内向患者的皮下输入所需的胰岛素，使血糖在预想的时间内达到目标值[4]。住院期间血糖波动情况如下图：NS50ml+胰岛素50u静脉泵入血糖变化图胰岛素泵治疗血糖变化图胰岛素注射治疗血糖变化图6.出院指导首先强调饮食治疗的重要性、目的和方法；回家后按照住院期间饮食搭配和量去做，给病人家庭膳食单，教会治疗效果的观察，并发放健康宣传册、胰岛素注射轮换卡，注意保暖，预防感冒，定期复查。合理安排时间，并且留下电话随访及时发现问题。定期监测血糖，血糖为一般控制目标空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0-13.9mmol/L，糖化血红蛋白小于7.5%。每三个月复诊一次，监测肝肾功能，电解质及糖化。心脏彩超查看心脏大小。出院随访：出院后一周电话随访，患者已按要求监测血糖及正确胰岛素注射，血糖控制在8.0-10.5mmol/L之间，暂未出现胸闷心慌、注射部位疼痛和低血糖发生等情况。7.护理体会DKA抢救的关键是快速补液，恢复血容量，快速降糖、降酮，维持内环境稳定，但是DKA存在大量诱发心衰因素，加之快速补液极易诱发或加重心力衰竭，因此，如何掌控快速补液与急性心衰之间的矛盾有着重要意义[5]。补液时需兼顾心衰和DKA，二者同时治疗，可快速生效。补液时遵医嘱予以心电监护重点监测患者心率，血压，呼吸，脉氧等生命体征，每1h监测1次，控制输液速度，每日补液总量不超过5000ml。同时进行补液和利尿，并配合积极有效的抗炎治疗，适当应用强心剂。应用胰岛素降低血糖，动态监测血糖，根血糖波动情况随时调整胰岛素用量；补钾及补碱以纠正电解质及酸碱平衡失调，严防脑水肿、肾衰竭、恶性心律失常等严重并发症发生[6]；积极寻找和消除诱因，并给予其良好的护理，按时清洁口腔、皮肤，预防继发感染。因此，合理