原发性中枢神经系统血管炎

关于原发性中枢神经系统血管炎背景Cravioto和Feigin于1959年通过尸检首先报告，当时称为肉芽肿性血管炎（granulomatousangiitisoftheCNS，GACNS）。1983年改为孤立性中枢神经系统血管炎（isolatedangiitisoftheCNS，IACNS）。由于某些患者具有不同程度的颅外血管炎症，而IACNS定义则显局限，故Lie认为采用PACNS更为合适。第2页,共50页，2024年2月25日，星期天概述中枢神经系统血管炎是一组主要累及中枢神经系统血管的炎性疾病，通常被认为与机体自身免疫异常相关引发的血管壁损伤。根据是否能够明确病因将中枢神经系统血管炎分为原发性及继发性。PACNS发病率较低，只占系统性血管炎的1％。PACNS任何年龄均可发病，以中青年多见，中位发病年龄约为50岁，男：女=2：1，儿童很少发病。第3页,共50页，2024年2月25日，星期天发病机制PACNS的病因不明，病变局限于中枢神经，其它系统受累表现少有，临床少见的炎症性疾病。病理学改变主要是脑实质和软脑膜小动脉的非特异性肉芽肿性炎症，大、小动脉均可累及，但主要影响小血管和微血管。炎症可造成血管壁增厚、管腔闭塞、血栓栓塞或坏死的管壁破裂，导致缺血性或出血性梗死。第4页,共50页，2024年2月25日，星期天临床表现临床表现多样，急性或隐袭发病，多为慢性病程，缓解与复发交替。最常见的神经系统症状为头痛（50-69%），因弥散性皮层功能障碍所致，可缓慢进展，但起病速度及头痛程度不及蛛网膜下腔出血严重。其次为认知功能障碍（30-71%），隐袭性进展，少数可以表现为急性的意识水平改变甚至发生昏迷。第5页,共50页，2024年2月25日，星期天临床表现持续性神经缺损症状或卒中（13-50%），短暂性脑缺血发作（16-33%）。大血管受累所致的神经系统缺损症状如失语及视野缺损分别占28%和21%。癫痫（小于25%）。发热，体重下降，夜间盗汗等更为少见（小于20%）。第6页,共50页，2024年2月25日，星期天将PACNS分为四种亚型中枢神经系统肉芽肿性血管炎(GACNS)：为PACNS最为严重的类型，约占40-20％。平均发病年龄57岁，主要累及小至中等大小的血管，一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局灶性或弥漫性神经功能缺损。血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病的金标准，但有大约25％病例出现假阴性结果。本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内淋巴瘤等鉴别。第7页,共50页，2024年2月25日，星期天将PACNS分为四种亚型中枢神经系统良性血管病(BACNS)：1993年命名，常发生于20～50岁的女性，临床结局优于中枢神经系统肉芽肿性血管炎(GACNS)。典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发生卒中(见于40％的病例)，脑脊液检查正常，脑活检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交替性的扩张和狭窄。但在症状发生后1~4周/3~4个月，血管造影的异常呈可逆性变化。第8页,共50页，2024年2月25日，星期天现在认为中枢神经系统良性血管病(BACNS)是血管痉挛，类似于Call-Fleming综合征、产后血管病、偏头痛血管痉挛和药物诱导的“血管炎”等病，所有这些疾病现在均命名为可逆性脑血管收缩综合征(RVCS)，而非真正的血管炎

。第9页,共50页，2024年2月25日，星期天将PACNS分为四种亚型非典型PACNS：大多数PACNS属于这种类型，病理改变为淋巴细胞性血管炎，无肉芽肿形成。孤立占位病变型：约占5％，表现为头痛、抽搐和局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿瘤或脓肿。PACNS的临床表现多样，缺乏特异性。第10页,共50页，2024年2月25日，星期天血清学检查急性期：ESR，CRP通常不升高；升高时提示为其它原因导致的血管炎。其它检测因子：ANAs，RF，anti-Ro/SSA，anti-La/SSB，anti-Sm，anti-RNP，anti-dsDNA，ANCAs，C3，C4，ACL…除外相关疾病。感染相关检查：除外HIV，梅毒，分枝杆菌，真菌感染及莱姆病等。PACNS的实验室检查，缺乏特异性。第11页,共50页，2024年2月25日，星期天脑脊液检查在经病理证实的PACNS患者中，80-90%的患者可以有异常的表现。检查结果可能仅表现为白细胞总数或蛋白的轻中度升高。一些患者可出现IgG合成率增加及寡克隆区带阳性。PACNS的脑脊液检查，缺乏特异性，容易造成误导。第12页,共50页，2024年2月25日，星期天影像学检查--核磁共振90％～100％的PACNS患者MRI出现异常。因小血管受累为主，故病变形态多不表现为典型的楔形，也不符合某一血管的典型分布区。常规MRI检查对病变具有较高的敏感性但缺乏特异性。随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以前的病灶可缩小或消失，也可留下软化灶，病变新旧不等。第13页,共50页，2024年2月25日，星期天影像学检查--核磁共振主要的间接征象有：脑血流灌注障碍；脑缺血性病变；脑出血或蛛网膜下腔出血；血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。直接征象为：血管壁增厚伴有强化；多发性微动脉瘤。第14页,共50页，2024年2月25日，星期天影像学检查--核磁共振病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。强化病灶的表现多样化：皮质下不规则条纹样强化；软脑膜强化并波及部分脑实质；局灶性皮质带样强化；弥漫性脑实质血管强化。第15页,共50页，2024年2月25日，星期天文献报道的核磁共振其他表现类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮层或脑实质结节样强化；表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；表现为脑炎样病变；表现为颅内占位病变；表现为蛛网膜下腔出血；类似于脑白质营养不良症。第16页,共50页，2024年2月25日，星期天T2加权像显示双侧尾状该头部、壳核、皮层下白质病变，注药后尾状核和壳核呈低信号．而软恼膜呈线样强化T2加权像显示左侧额叶和颞叶大片边界清楚的病变，注药后脑实质和皮层软脑膜结节样强化第17页,共50页，2024年2月25日，星期天病理证实的血管炎病例，反复发生颅内出血血管炎表现为蛛网膜下腔出血第18页,共50页，2024年2月25日，星期天孤立占位病变型第19页,共50页，2024年2月25日，星期天病理证实的血管炎病例，影像学表现为脑炎样改变弥漫性白质病变，类似与脑白质营养不良第20页,共50页，2024年2月25日，星期天梯度回波系列

PACNS血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管易于破裂出血。而PACNS较多地累及直径在200-300μm的血管，其破裂出血量较少，CT和常规MRI难以捕捉到这种斑点样出血，但是梯度回波成像序列可发现慢性出血的产物—含铁血黄素的沉积。对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血病变的情况，应高度怀疑PACNS的可能性。第21页,共50页，2024年2月25日，星期天病理证实的PACNS，梯度回波序列显示双侧大脑半球多发性点状微出血。

第22页,共50页，2024年2月25日，星期天梯度回波系列同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见于其他疾病：大脑淀粉样血管病多发性海绵状血管病高血压小血管病长期使用抗凝抗血小板药物凝血机制障碍疾病CADASIL等。第23页,共50页，2024年2月25日，星期天PWI和DWIPWI使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示微血管病变。DWI可发现早期或者较小的病灶，尤其是发现不同血管分布区的病变或不同时期病变的叠加，提示血管病变。PACNS的MRI检查，敏感性很强，缺乏特异性。第24页,共50页，2024年2月25日，星期天血管造影常规的脑血管造影的分辨率在500μm。而PACNS较多地累及直径小于500μm的血管，检查结果受限。约有40％的被病理学证实的PACNS病例，血管造影显示为正常。经典改变为动脉血管交替性的狭窄和扩张，呈串珠样改变，或者多发性小血管中断，微动脉瘤形成，受累血管区的循环时间延长。但是这些典型改变仅见于25％的PACNS病例。第25页,共50页，2024年2月25日，星期天第26页,共50页，2024年2月25日，星期天血管造影由于一些疾病也可出现相同的血管造影改变，因此在诊断本病时应密切结合临床判读影像学结果。系统性血管炎继发中枢神经系统血管炎；可逆性脑血管收缩综合征；一些感染性疾病(如水痘-带状疱疹病毒，梅毒、结核、霉菌等)；血管内淋巴瘤等。PACNS的DSA检查，缺乏特异性。第27页,共50页，2024年2月25日，星期天脑组织活检虽然病理组织学检查是诊断该病的“金标准”，但由于病变的局灶性和阶段性分布，脑活检也只有50％～75％的阳性率。活检取材的部位主要选择MRI检查表现异常的部位，标本必须含有软脑膜、皮质和皮质下组织。因软脑膜比脑实质更易被累及，因此软脑膜比脑实质有更高的阳性发现。第28页,共50页，2024年2月25日，星期天脑组织活检常见受累部位大脑-----------95％桥脑&延髓------32％小脑-----------18％脊髓-----------16％脑活检也有一定的假阳性率，水痘-疱疹病毒感染、细菌性脑膜炎、梅毒、结核、真菌感染、霍奇金病、SLE、类风湿性关节炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽肿和中毒等，均可出现中枢神经系统血管炎样的表现。第29页,共50页，2024年2月25日，星期天病理诊断标准脑实质血管或脑膜血管(软脑膜／硬脑膜)管壁或管周至少有两层以上的淋巴细胞浸润；受累血管管壁的结构变化(主要观察血管内皮细胞)有坏死或可疑坏死；神经元胞质呈粉红色及核浓缩，伴或不伴星形胶质细胞核浓缩或胶质增生(缺血改变)；嗜神经细胞表现；脑实质(包括血管周围)水肿；排除其他病理诊断。PACNS应符合以上6条标准；可能PACNS符合以上第2～6条标准。第30页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断困难脑组织活检能为本病的诊断和鉴别诊断提供病理学证据。由于脑组织活检为有创性检查，不易被患者和家人接受，且其结果往往与取材和病程有关，具有一定的假阴性率和假阳性率。第31页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断原发性中枢神经系统血管炎主要是通过异常的临床表现及实验室检查结果等综合分析进行逐一排除的过程。PACNS具有血管性病变和炎性病变的双重特点,现有的诊断方法均缺乏特异性,迄今无统一的诊断标准。第32页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断标准Calabrase等1988年提出的诊断标准为:经过全面的临床和实验室检查仍不能解释的神经系统损害;必须有脑血管造影发现多个区域节段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变,也可以有小血管断流;脑活检发现中枢神经系统皮质、软脑膜的小血管炎,累及小动脉和小静脉,可表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润以及肉芽肿改变;必须除外系统性血管炎或血管造影及脑活检没有继发性血管炎的证据:如感染、肿瘤、药物及其他血管病。CalabreseLH,MallekJA.Primaryangiitisofthecentralnervoussystem:report

of8newcases,reviewoftheliterature,andproposalfordiagnosticcriteria.Medicine

(Baltimore).1988;67(1):20-39.第33页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断标准Moore在1989年建议用以下标准：头痛和多灶性神经功能损害表现至少持续6个月；脑血管造影表明多区域的节段性动脉狭窄；除外全身性炎症或感染；经软脑膜或脑实质活检证实为血管炎且排除感染、动脉粥样硬化和肿瘤。MoorePM.Diagnosisandmanagementofisolatedangiitisofthecentralnervoussystem.Neurology,1989,39(1):167-173.第34页,共50页，2024年2月25日，星期天诊断标准Moore等(1998)提出的本病的诊断标准：临床表现为多灶性或弥漫性中枢神经系统损害，呈复发和渐进的病程；通过相关的实验室检查排除了系统性疾病或中枢神经系统的病毒、细菌或其他感染；CSF检查显示有炎症(蛋白含量升高及淋巴细胞数增加)，同时排除了感染和肿瘤；MRI证实有中枢神经系统炎症且除外了其他的可能诊断，并有血管造影检查发现血管炎；组织学证据：脑组织活检证实有血管炎的表现并能除外感染、肿瘤或其他的血管病。MoorePM，RichardsonB．Neurologyofthevasculitidesandconnectivetissuediseases.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,65:10-22.第35页,共50页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断非感染性血管病感染性疾病脱髓鞘类疾病系统性血管炎累及中枢神经系统小血管炎肿瘤药物性第36页,共50页，2024年2月25日，星期天一.非感染性血管病RCVS（可逆性脑血管收缩综合征）动脉粥样硬化纤维肌发育不良神经纤维瘤病CADASILMELAS第37页,共50页，2024年2月25日，星期天PACNS和RVCS鉴别特征PACNSRVCS性别男性多于女性女性多于男性发病年龄40-60岁20-40岁临床症状慢性进展性头痛急性剧烈杨头痛，常被误认为SAH局灶症状（卒中，TIA）有，但是在头痛早期少见有，可以在头痛早期出现诱发血管痉挛的病史（偏头痛，用药史）无有3个月后血管造影的改善不确定，依靠于症状的改善和受累血管的大小完全改善脑脊液的指标白细胞增多，蛋白轻至中度升高正常药物治疗激素和细胞毒素剂激素和钙拮抗剂JuliusBirnbaum,DavidB.Hellmann.PrimaryAngiitisoftheCentralNervousSystem.ARCHNEUROL,66(6),2009,704-709.第38页,共50页，2024年2月25日，星期天二.感染性疾病病毒HIV水痘带状疱疹病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒丙型肝炎病毒真菌曲霉菌属球孢菌属组织胞浆菌属隐球菌属细菌肺炎球菌奈瑟球菌属利斯塔氏菌属螺旋菌结核分枝杆菌原生动物疟原虫属弓形虫属第39页,共50页，2024年2月25日，星期天三.脱髓鞘类疾病MSADEM结节病第40页,共50页，2024年2月25日，星期天四.系统性血管炎累及CNS大血管炎巨细胞动脉炎Takayasu动脉炎中血管炎多发结节性动脉炎Kawasaki病（川崎病）第41页,共50页，2024年2月25日，星期天五.小血管炎ANCA相关性血管炎Wegener肉芽肿Churg-Strauss综合显微镜下多血管炎免疫复合物沉积Henoch–Schönleinpurpura冷球蛋白血症风湿性疾病狼疮干燥综合征第42页,共50页，2024年2月25日，星期天六.肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿肿瘤性脑膜炎神经胶质瘤病第43页,共50页，2024年2月25日，星期天七.药物性苯丙胺类可卡因海洛因麻黄碱麦角胺第44页,共50页，2024年2月25日，星期天一般治疗由于血管炎