伤口评估及记录

关于伤口评估及记录课程概要

伤口评估和记录的重要性

伤口的分类

伤口相关术语定义

伤口评估的内容和方法

伤口评估的记录Wound

assessment

and

document第2页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口定义因受伤或手术导致任何组织的连续性遭受破坏。

广泛性定义：身体组织结构或器官，遭受到破坏，如刀伤，手术伤口。

狭义性定义：即指皮肤组织受损，大都需要医疗照护才会癒合的，如压疮。第3页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口涉及的学科

•

外科：感染性溃疡、外伤、癌性溃疡、结核性溃疡

•

血管外科：缺血性溃疡、静脉曲张性溃疡

•

内分泌科：糖尿病性溃疡

•

神经内科：压迫性溃疡（压疮）

•

皮肤科：爱滋病性溃疡、梅毒性溃疡、皮肤炭疽

•

职业病科：腐蚀性溃疡、放射性溃疡

•

妇科：急性女阴溃疡

•

放射科：放射性溃疡第4页,共67页，2024年2月25日，星期天评估目的

提供伤口的基本资料

制定治疗和护理计划

评估治疗/护理的效果

促进沟通、促进连续护理

判断治疗费用和愈合的大概时间

有效的伤口护理

消除或控制病因

提供全身系统支持

适当的局部治疗第5页,共67页，2024年2月25日，星期天完整的伤口评估

一般状况的评估

全身系统性因素的评估

伤口局部性因素的评估

伤口对患者的影响第6页,共67页，2024年2月25日，星期天完整的伤口评估内容

伤口患者整体状况：

营养、疼痛、疾病、心理。

影响伤口癒合系统性因素：水肿、大小便失禁、药物、老化、凝血。

影响伤口癒合局部性因素：感染、血循、基部湿度及渗液量。第7页,共67页，2024年2月25日，星期天病患评估Patient

Assessment

伤口发生时间（何时发生？）与持续时间（多久了？）

相关影响伤口癒合的疾病与因素

药物治疗

最近的检验值与培养结果

营养状况

活动及移动性

失禁状况

目前主要采取照护的方法

身心的议题第8页,共67页，2024年2月25日，星期天伤

口

史

评

估

方

面

询问病患伤口发生时间？

持续时间多久？

伤口是否反覆发生？

伤口相关的确立诊断

先前伤口处置方法为何？第9页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口的病因

机械性化学性血管病变性过敏性感染性放射性温度性恶性肿瘤伤口第10页,共67页，2024年2月25日，星期天影响伤口愈合的局部因素

伤口感染

外物、结痂和坏死组织

局部伤口太干燥

局部伤口过分肿胀

局部伤口受摩擦、牵拉或压迫

局部伤口组织缺氧

无效的血纤维蛋白分解第11页,共67页，2024年2月25日，星期天影响伤口愈合的全身性因素

血管功能不全

营养不良

新陈代谢疾病

年龄

免疫力降低

药物的使用

神经系统障碍

心理因素

凝血功能障碍第12页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口分类的方法

按愈合时间分类

受伤原因分类

按皮层受损程度进行分类

按颜色分类

按分期分类第13页,共67页，2024年2月25日，星期天合的伤口.

Wound

assessment

and

document

伤

口

分

类

－1

(wound

categorization)

•根据愈合的时间和长短

急性伤口(acute

wound):

突然形成，可在短期内愈

慢性伤口(chronicwound)：需长时间治疗才能

慢慢愈合的伤口，时间一般

大于2个月.第14页,共67页，2024年2月25日，星期天急性伤口

突然发生和持续时间短的伤口

对治疗迅速发生反应

没有感染的愈合

愈合过程及时、有规律

能维持解剖上的完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤第15页,共67页，2024年2月25日，星期天

长期或反复复发的伤口：压疮下肢血管性溃疡糖尿病足溃疡其他难愈合创面慢

性

伤

口

慢性伤口感染的症状与徵象

Erythema

红肿

Induration硬结

Warmth

around

the

wound

伤

口周围温暖

Pain

or

tenderness

疼痛或压痛

Poor

granulation

tissue

:

dull,

friable不佳的肉芽组织形成:感

觉迟钝，易碎的

Purulent

or

increased

wound

exudate化脓或伤口分泌物增加

Maceration

浸润

Edema

水肿第16页,共67页，2024年2月25日，星期天

受辐射线引起的伤口：如放射性治疗的伤口Wound

assessment

and

document第17页,共67页，2024年2月25日，星期天

温度损伤伤口：如烫伤、冻伤Wound

assessment

and

document第18页,共67页，2024年2月25日，星期天

化学性损伤伤口：如强酸、强碱等引起的伤口第19页,共67页，2024年2月25日，星期天

血管性病变伤口：如静脉性溃疡、动脉性溃疡、神经性的溃疡Wound

assessment

and

document第20页,共67页，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

伤口分类－3(wound

categorization)以皮肤的生理结构来分

部分皮层损失的伤口(partial

thickness

wound):

全部皮层损失的伤口(full

thickness

wound):适合所有伤口,常用于烧伤伤口第21页,共67页，2024年2月25日，星期天部分皮层受损：

上皮或部分真皮受损，但未及皮下第22页,共67页，2024年2月25日，星期天全部皮层受损皮肤表皮或真皮受损，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头第23页,共67页，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

伤口分类－4(wound

categorization)以伤口内组织的颜色来分

红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。

黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。

黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。

混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。第24页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口颜色分类

伤口分类的常用方法

既直接评估开放伤口表面状况

也评估伤口愈合状况

伤口观察简单第25页,共67页，2024年2月25日，星期天红色伤口

是炎症阶段和增生阶段

暗红---浅红—深红

圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织第26页,共67页，2024年2月25日，星期天第27页,共67页，2024年2月25日，星期天黄色伤口

由渗液中堆积的坏死细胞组成

常以块状形式存在

最常在慢性伤口中看到第28页,共67页，2024年2月25日，星期天黑色伤口

伤口内缺乏血流的坏死组织

伴有软或硬的结痂

棕---灰----黑色

焦痂：黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂第29页,共67页，2024年2月25日，星期天

肉芽组织

表皮增生

坏死组织

腐肉

黑痂

窦道

潜行隧道

渗出液

Wound

assessment

and

document伤口相关术语(the

definitions

of

terms)第30页,共67页，2024年2月25日，星期天(Granulation

tissue)：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。

Wound

assessment

and

document

伤口相关术语－1

(the

definitions

of

terms)

肉芽组织第31页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－2(the

definitions

of

terms)

表皮增生(Epithelialization)：指红的或粉红色的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。Wound

assessment

and

document第32页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－3(the

definitions

of

terms)

坏死组织(Necrotic

tissue)：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。Wound

assessment

and

document第33页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－4(the

definitions

of

terms)

腐肉(Slough)：

指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。Wound

assessment

and

document第34页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－5(the

definitions

of

terms)

黑痂(Eschar)

：

指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。Wound

assessment

and

document第35页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－6(the

definitions

of

terms)Wound

assessment

and

document

窦道(Sinus

tract)：指从伤口边缘或表面延伸至皮下组织、肌肉的组织破坏的通道，并会导致脓肿形成或死腔。第36页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－7(the

definitions

of

terms)

潜行隧道

(Underminng)：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。Wound

assessment

and

document第37页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口相关术语－8(the

definitions

of

terms)

渗出液(Exude)：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。Wound

assessment

and

document第38页,共67页，2024年2月25日，星期天

Wound

assessment

and

document渗出液(Exude)组成成份

含有成分血清（很少有细胞存在）脓液，白血球松落的腐肉细胞或微生物有多量的红血球含有有限的红血球含有脓性及血液性细胞

颜色性质清澈如水黄、绿、黄绿或褐色；粘稠，可能有臭味粉红或浅红的血液状是血清及血液的混合是粘稠血性状，有异臭味，

形式清水脓性浆液性血水性脓血性混有褐、黄绿及红等色(脓性及浆液性的混合)

此表引自实用伤口护理

.台北

.华杏第39页,共67页，2024年2月25日，星期天

A=

Anatomic

location

and

age

of

wound解剖位置和伤口时间

S=

Size,

shape,

and

stage大小、形状、阶段

S=

Sinus

tracts

and

undermining窦式和隧道式

E=

Exudate

渗出液

S=

Sepsis

(septic

wound)

败血症

S=

Surrounding

skin

周围皮肤伤口评估wound

assessment第40页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口评估wound

assessment(续)

M=

Maceration

浸润

E=

Edges

and

epithelialization边缘和上皮组织

N=

Necrotic

tissue

坏死组织

T=

Tissue

bed

组织床

S=

Status

纪录伤口情况第41页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口的位置

作为伤口的评估内容

可暗示潜在的问题

有些部位要考虑具体的护理方案

尾骶部、臀部的敷料易卷起

脚伤口的包扎第42页,共67页，2024年2月25日，星期天渗液的多少

伤口渗液量随愈合阶段变化

少量：<5ml/24h

中量：5-10ml/24h

大量：>10ml/24h

渗液持续增多表示延长的炎症阶段或感染

伤口渗液的气味，发出恶臭：显示伤口感染或被粪便污染；发出苹果酸味：绿脓杆菌感染第43页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口是否有污染分类

清洁伤口

污染伤口

感染伤口第44页,共67页，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

wound

assessment

看感觉听

闻第45页,共67页，2024年2月25日，星期天全身性评估的内容……

血液循环系统功能

潜在性疾病

年龄

糖尿病

贫血

自身免疫性疾病

恶性疾病

营养状况

肥胖

感觉性或者运动性障碍性疾病

心理状态

全身用药情况

疼痛的评估：患者对疼痛的反应，可抑制自身免疫系统的功能，间接影响伤口的愈合第46页,共67页，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

伤口评估－内容(wound

assessment

)

病史：

引发原因伤口持续时间

系统的检查：全身体格检查，尤其是神经、血管、感知、水肿等.患者曾接受过的治疗和护理、认知、心理、全身营养状况等。第47页,共67页，2024年2月25日，星期天局部性评估内容……

创面的类型以及其所处的愈合阶段

创面的大小、深度以及组织丢失量的估计

创面局部临床表现

湿润或者干燥脱水

坏死组织量与肉芽组织的生长情况

渗出物的特点与多少

局部温度

异物

环境异物，如灰尘

敷料纤维或手术缝线

局部感染体征

创面的解剖部位第48页,共67页，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

伤口评估－内容

(wound

assessment

)

伤口局部情况：

1、部位2、形状3、大小：

长，宽，深，潜行深度，隧道和/或死腔4、组织类型：

上皮，肉芽或坏死组织5、渗出液：颜色，气味，量和性质

http//第49页,共67页，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

伤口评估－内容(wound

assessment

)

边缘：表皮移行正常、内卷、角质增生等

周围组织：水肿、硬化、纤维化等伤口疼痛压肿（pitting

edema):用手指压伤口周围组织5s，若被压组织于手指移开后不回复原状仍为凹状，就是压肿。第50页,共67页，2024年2月25日，星期天PRACTICE

POINT------When

to

reassess

a

wound根据伤口的愈合时间：急性伤口一般每日评估或每次更换敷料时评估,慢性伤口一般每周评估。

After

the

patient

returns

from

surgery

If

the

wound

noticeably

deteriorates

If

the

wound

becomes

odorous

or

has

new

purulent

exudate

Upon

observing

any

other

significant

change

in

the

condition

of

the

wound

After

the

patient

has

returned

from

another

facilityWound

assessment

and

document‐--Van

Rijiswijk,L.”The

Foundamentals

of

wound

assessment

”Ostomy/Wound

Management

42(7):40-46,Auguest

1996第51页,共67页，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

测量伤口的工具棉签厘米尺照相机彩笔伤口记录表第52页,共67页，2024年2月25日，星期天‘Remember

patient

documentation,including

photography,

should

informactions!(记住病人的记录包括照片，需要有告知行为！）---MARK

COLLER

journal

articles

june

2002

volume

16

issue

06Wound

assessment

and

document第53页,共67页，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

测量伤口的

注意事项采用相同的方法及工具每人每次用相同的记录方法每次测量时，病人需保持同一姿势第54页,共67页，2024年2月25日，星期天测量伤口的方法

测量伤口表面：一般用厘米尺测量伤口表面的最长和最宽处。

测量伤口的深度：用生理盐水浸湿的无菌棉签直接放入伤口最深处，食指放在棉签上方与皮肤表面平齐的那一点。

测量伤口的潜行深度：指无法用肉眼见到的深部被破坏组织。沿伤口四周边缘逐一测量，用时钟及方向表示。例：左下方3cm或6-7点间3cm。

决定坏死组织、结痂、肉芽组织、表皮增生等所涉及的范围：可用彩笔描在透纸片上来测量，用四分法或百分比来记录。第55页,共67页，2024年2月25日，星期天頭腳長寬第56页,共67页，2024年2月25日，星期天第57页,共67页，2024年2月25日，星期天第58页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口的描摹

用在平的、浅的伤口

材料：醋酸纸、塑料袋

可计算伤口的表面面积

直接比较伤口的大小

但部提供深度第59页,共67页，2024年2月25日，星期天伤口的拍照

优点：便宜、易用、有外观大小

不足：伤口的深度不显示不易真实反映颜色的差别

拍照要在同一角