乳腺癌外科治疗新理念

关于乳腺癌外科治疗新理念

乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术

1894年Halsted乳腺癌扩大根治术1949年Urban1951年Margottini乳腺癌改良根治术1948年PateyandDyson1963年Auchincloss保留乳腺手术加放疗1927年Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治术1954年Muslakallio第2页,共80页，2024年2月25日，星期天

乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术

1894年Halsted第3页,共80页，2024年2月25日，星期天认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。Halsted乳腺癌根治术第4页,共80页，2024年2月25日，星期天

Halsted乳腺癌根治术

1894年Halsted报道50例，无手术死亡，术后复发由当时58-85%下降到6%。1907年Halsted再次报道232例，5年生存率达到30%。从此奠定了以解剖学为基础的Halsted乳腺癌外科治疗学派。被誉为经典的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，并持续了半个多世纪。第5页,共80页，2024年2月25日，星期天最大限度的可耐受切除第6页,共80页，2024年2月25日，星期天1918年，Stibbe通过尸体解剖，描述了内乳淋巴结的分布。20-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴引流区域-----内乳淋巴结?第7页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌扩大根治术Margotini（1949年）根治术+胸膜外内乳淋巴结切除Urban（1951年）根治术+胸膜内内乳淋巴结切除

第8页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌超根治术Anderssen根治术+内乳淋巴切除Dahl-Iversen+锁骨上淋巴结切除（1954年）第9页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌超根治术Wangensteen（1956年）根治术+内乳淋巴切除

+锁骨上淋巴结切除

+纵隔淋巴结切除共64例，死亡率12.5%。第10页,共80页，2024年2月25日，星期天1969年Dahl-Iversen

乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治术逐渐被摒弃。第11页,共80页，2024年2月25日，星期天?第12页,共80页，2024年2月25日，星期天PateyandDyson(1948年）保留胸大肌的改良根治术。40例随访时间短第13页,共80页，2024年2月25日，星期天Auchincloss（1963年）保留胸大、小肌的改良根治术第14页,共80页，2024年2月25日，星期天随着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。第15页,共80页，2024年2月25日，星期天根治术改良根治术第16页,共80页，2024年2月25日，星期天国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术随访10-15年生存率无统计学差别；形体效果，上肢功能，改良根治术优于根治术；第17页,共80页，2024年2月25日，星期天

美国医师协会

Halsted1950年75%1970年60%1972年48%1977年21%1981年3%

改良根治术1950年5%1972年28%1981年72%第18页,共80页，2024年2月25日，星期天肢体功能保留最大限度的

可耐受切除外形?第19页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺－－美第20页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺－－生命之源第21页,共80页，2024年2月25日，星期天保留乳腺手术加放疗1927年Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治术1954年Muslakallio

象限切除区段切除+

腋窝淋巴结清扫局部切除第22页,共80页，2024年2月25日，星期天意大利米兰国立癌症研究院NSABPB-06EORTC-10801比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果第23页,共80页，2024年2月25日，星期天1995年EBCTC保留乳腺+放疗与改良根治术的结果Meta分析：10年死亡率均为22.9%10年局部复发率5.9%/6.2%第24页,共80页，2024年2月25日，星期天我院1986年开始保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌。第25页,共80页，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌美国>50%新加坡70~80%日本>40%香港30%中国<20%第26页,共80页，2024年2月25日，星期天外形最大限度的可耐受切除肢体功能保留最小的有效治疗第27页,共80页，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌适应症：肿瘤直径小于3cm*单发病灶乳腺发育良好第28页,共80页，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌禁忌症：多原癌炎性乳癌妊娠期乳癌巨大肿瘤*乳晕区肿瘤*第29页,共80页，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌切除范围以切缘无肿瘤,保持良好外型为原则；（术中冰冻,术后石蜡病理检查确定）切缘阴性，5年复发率3%；距肿瘤1cm，5年复发率2%；第30页,共80页，2024年2月25日，星期天当肿瘤较大时，有保乳意愿-----新辅助化疗，先使肿瘤缩小，再行保乳手术。特别要注意：术中冰冻病理检查，确保切缘无肿瘤残留。第31页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌的外科治疗是否已经很完美了呢?最小的有效治疗？？第32页,共80页，2024年2月25日，星期天所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫第33页,共80页，2024年2月25日，星期天出血，积液；感染；肢体感觉、运动障碍；神经，血管损伤；淋巴水肿等……..第34页,共80页，2024年2月25日，星期天腋淋巴结清扫的主要意义准确的病情分期预后判断指导治疗清除转移病灶第35页,共80页，2024年2月25日，星期天T1a16%T1b18%2~3cm±30%腋窝淋巴结转移率RivadenierDE,etal:J-Am-Coll-Surg.2000Jul:191(1):1-8.

第36页,共80页，2024年2月25日，星期天当腋淋巴结无转移时腋淋巴结清扫有无意义？第37页,共80页，2024年2月25日，星期天不行腋淋巴结清扫如何预测腋淋巴结状态？？？？哨兵淋巴结活检Sentinellymphnode,SLN第38页,共80页，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴结：原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最先发生转移的淋巴结。

CabanasR:Cancer1977,39:456-466.

第39页,共80页，2024年2月25日，星期天1992年，Morton将SLN应用于恶性黑色素瘤的外科治疗中，取得了成功。MortonDL,etal:ArchSurg1992,127:392-399.第40页,共80页，2024年2月25日，星期天1993年，Alex率先将SLN引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。（放射性同位素示踪剂法）AlexC,etal:SurgOncol1993,2:335-340.第41页,共80页，2024年2月25日，星期天1994年，Giuliano生物染料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。GiulianoAE,et,al:JClinOncol1997,15:2345-2350.第42页,共80页，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴结（-）原发肿瘤SLNALN第43页,共80页，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴结（+）原发肿瘤SLNALN第44页,共80页，2024年2月25日，星期天染料异硫蓝isosulfanblue专利蓝

patentbluedye亚甲蓝(美蓝)methyleneblue第45页,共80页，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴结检出方法美蓝着色法第46页,共80页，2024年2月25日，星期天第47页,共80页，2024年2月25日，星期天第48页,共80页，2024年2月25日，星期天第49页,共80页，2024年2月25日，星期天第50页,共80页，2024年2月25日，星期天第51页,共80页，2024年2月25日，星期天Technetium99m(99Tc99锝)Half-life=6hoursEnergy=140keV(mediumenergy)Suppliedbyradiopharmacy(ex:Syncor)

硫胶体SulfurColloid

白蛋白右旋糖苷可载99Tc的颗粒状物体。过滤的大小为0.2微米。第52页,共80页，2024年2月25日，星期天第53页,共80页，2024年2月25日，星期天第54页,共80页，2024年2月25日，星期天放射性同位素示踪法第55页,共80页，2024年2月25日，星期天美蓝着色联合法放射性同位素示踪第56页,共80页，2024年2月25日，星期天我院自2000.11—2006.01共进行了360余例乳腺前哨兵淋巴结活检。第57页,共80页，2024年2月25日，星期天作者年代例数方法SLN检出率%准确率SLN数目SLN转移%假阴性%Krag199322Probe82100­­—430Giuliano1994174Dye66961.83812Albertini199662Dye+Probe921002.2670Pijpers199737Probe921002.2640Veronesi1997163Probe98981.4385Giuliano1997107Dye941001.8670Gunther1997145Dye7197—4310Dale199821Dye671001.2600Borgstein1998130Probe94991.2592Barnwell199842Dye+Probe901001330O’Hea199859Dye+Probe93952.24115Miner199842Probe98982.95714Offodile199841Probe981003-0Cox1998466Dye+Probe94-1.9--Koller199898Dye98972.7276Crossin199850Probe84982-13Flett199868Dye82951.2-14Krag1998443Probe91972.6-11360Dye98.797.32.3578Yu2006第58页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌哨兵淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结转移状态。目前国内外统一的观点:第59页,共80页，2024年2月25日，星期天Thetimehascometochangethealgorithmforthesurgicalmanagementofearlybreastcancer.

ArchSurg2002,137:1131-1135.GiulianoAE:第60页,共80页，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴结（－）腋窝淋巴结清扫X第61页,共80页，2024年2月25日，星期天临床资料

87例全部患者为女性；年龄22-79岁(中位年龄47岁）；肿瘤最大径0.4-4.0cm；病理检查确诊。第62页,共80页，2024年2月25日，星期天病例选择（适应症）肿瘤<3cm单发病灶触诊未触及明确肿大的淋巴结影像学未发现明确肿大的淋巴结第63页,共80页，2024年2月25日，星期天禁忌症扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能性大；乳腺多原癌；有乳腺或腋窝较大手术史；术前做过放疗者；新辅助化疗后？？第64页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检乳腺全切除+哨兵淋巴结活检第65页,共80页，2024年2月25日，星期天结果

哨兵淋巴结检出率100%；检出哨兵淋巴结1-7枚/例；平均2.9枚。第66页,共80页，2024年2月25日，星期天SLN转移的判定术中冰冻病理术后石蜡病理术后免疫组化第67页,共80页，2024年2月25日，星期天随访3-87个月（中位随访28个月）；1例失访；1例术后2年肺转移，胸水死亡。随访期内1例局部复发；第68页,共80页，2024年2月25日，星期天乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、恢复快、并发症少；替代腋窝淋巴结清扫第69页,共80页，2024年2月25日，星期天目前问题术中冰冻病理准确性微小转移灶的临床意义第70页,共80页，2024年2月25日，星期天4008例乳腺癌

SLN（-）SLN（-）SLN（+）SLN（+）

ALND（+）ALND（-）ALND（+）ALND（-）

32623401132210复发率0.18%1.4%总复发率10/4008（0.25%）