呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨

关于呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995)气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍第2页,共41页，2024年2月25日，星期天VAP发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式口咽部定植菌的“误吸”胃肠内细菌的逆行吸入带菌气溶胶气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌第3页,共41页，2024年2月25日，星期天医院获得性肺炎的危险因素(1)严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）中枢神经系统功能障碍或昏迷COPD长时间住院低血压营养不良糖尿病氮质血症及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）第4页,共41页，2024年2月25日，星期天医院获得性肺炎的危险因素(2)外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生)预防应激性溃疡药物气管内插管、第二次插管和气管切开胃管、胃肠内营养和病人体位呼吸机设备、湿化器和管道鼻窦炎ICU病人运输JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002第5页,共41页，2024年2月25日，星期天呼吸机相关肺炎(VAP)主要的危险因素:气管内插管患者的危重状态医院和ICU内细菌的定植第6页,共41页，2024年2月25日，星期天RiskFactorsforVAPSerumalbumin<2.2Age>60yrsARDS,COPD,comaBurns,traumaMulti-organfailureLargevolumegastricaspirationGastric&trachealcolonizationChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002Paralysis,continuoussedation>4unitsbloodproductsMV(?intubation)>2dFrequentventilatorcircuitchangesReintubationNasogastrictubeSupinepositionPriorornoabxRx宿主方面的因素干预因素第7页,共41页，2024年2月25日，星期天VAP流行病学和致病菌近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达76%有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,2002StateofArt第8页,共41页，2024年2月25日，星期天ICU患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率~10%3-21x（如接受MV）VAP发生率8-67%,一般为20-28%VAPARDS患者发生率↑死亡率：2-3xVAPthanwithoutG－杆菌的肺炎的预后比G+球菌感染更差ChastreJ,FagonJ-YAJRCCM2002第9页,共41页，2024年2月25日，星期天VAP的诊断第10页,共41页，2024年2月25日，星期天临床诊断的VAP常常只有50％

左右得到细菌学的证实FagonAmRevRespirDis139,1989TejadaCritCareMed28,2000And8otherstudies第11页,共41页，2024年2月25日，星期天BacteriologicalconfirmationofclinicallysuspectedVAPAuthor Clinically Bacteriological SuspectedVAP confirmation

(n) (n) %Fagon 84 27 32Croce 136 46 34Rodriguez 110 45 41Luna 132 65 49Bonten 138 72 52Kollef 130 60 46Sanchez 51 36 71Ruiz 76 42 55Fagon 204 90 44Tejada 103 23 22第12页,共41页，2024年2月25日，星期天ThediagnosisofVAPisusuallybasedonthreecomponents:systemicsignsofinfection,neworworseninginfiltratesseenonthechestroentgenogram,andbacteriologicalevidenceofpulmonaryparenchymalinfection.

AndrewsCP,Chest1981;80第13页,共41页，2024年2月25日，星期天t°>38,3°CWBC>12X109/ml脓性气管分泌物影像学异常表现敏感性69%，特异性75%（尸检病理）TorresA.AmJRespirCritCareMed1994;149临床诊断标准第14页,共41页，2024年2月25日，星期天24个ARDS机械通气病人回顾性研究病理证实肺炎:14病人临床诊断肺炎:

敏感性:64%

特异性:80%Andrewsetal.Chest81临床诊断标准问题第15页,共41页，2024年2月25日，星期天临床肺部感染评分

ClinicalPulmonaryInfectionScore

（CPIS）*temperature°C>36.5and<38.4:0point>38.5and<38.9:1point>39or<36:2points*WBC,mm-3>4,000and<11,000:0point<4,000or>11,000:1point+bandforms>500=+1point*trachealsecretionsabsenceoftrachealsecretions=0pointpresenceoftrachealsecretions=1point+purulentsecretions=+1point*PaO2/FiO2,mmHg>240orARDS=1point<240andnoevidenceofARDS=0point*pulmonaryradiographynoinfiltrate=0pointdiffused(orpatchy)infiltrate=1pointlocalizedinfiltrate=2points*cultureofTA(semiquantitative:0,1,2or3+)pathogenicbacteriacultured<1+ornogrowth=0pointpathogenicbacteriacultured>1=1point+samebacteriaonGramstain>1+=+1pointPuginetal.ARRD91第16页,共41页，2024年2月25日，星期天与肺泡灌洗（BAL）比较:CPIS>6敏感性:93%特异性:100%Puginetal.ARRD91临床诊断标准

ClinicalPulmonaryInfectionScore第17页,共41页，2024年2月25日，星期天临床诊断标准

ClinicalPulmonaryInfectionScoremodifiedSinghetal.后又增加了一个指标：

肺部X片阴影如肺部X片阴影无进展或变化，则CPIS=0

如有异常（除去心功能不全和ARDS），=2第一天计算前5个指标：体温、白细胞、气管吸出物、氧和情况和X片，第三天计算全部7个指标，如CPIS大于6则提示VAPSinghN,AmJRespirCritCaremed162,2000第18页,共41页，2024年2月25日，星期天

PSB BAL AT Comb CPIS seuil= 103 104 104 105 106 103 6TorrèsAJRCCM94

36/50 50/45 - - - - - MarquetteAJRCCM95

58/89 47/100 67/75 67/75 53/87 - -ChastreAJRCCM95

82/89 91/78 - - - - -PapazianAJRCCM95

33/95 50/95 72/80 56/95 44/100 67/80 72/85

临床诊断标准与病理结果

相比较的研究

敏感性/特异性第19页,共41页，2024年2月25日，星期天VAP的诊断方法有创诊断和无创诊断方法的矛盾通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物进行采样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够得到更多的污染细菌支气管肺泡灌洗(BAL)或保护性毛刷技术(PSB)能够提供更为准确的资料，帮助医生决定是否停用经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄谱第20页,共41页，2024年2月25日，星期天直接镜检Chastreetal.AmJMed88*18呼吸机病人:5有VAP,13无VAP

*VAP患者:>25%

细胞有内含物（细菌）:5/5*非VAP患者:<10%细胞有内含物（细菌）:12/13*61病人接受人工通气治疗*阈值=7%*敏感性=86%*特意性=96%Chastreetal.Chest89第21页,共41页，2024年2月25日，星期天开胸活检Papazianetal.Anesthesiology98ARDS

病人4年37例活检床边:25病人手术室:12病人

活检前

活检后PaO2/FiO2*

120±47 152±60PEEPcmH20

10±3 10±3第22页,共41页，2024年2月25日，星期天

VAP病原诊断方法临床诊断：症状体征CIPS无创方法：

ETA经气道吸引：定量/半定量培养有创的方法：

PSB：≥103cfu/mlBAL/Mini－BAL:≥104cfu/ml

开胸肺活检:“可能”金标准第23页,共41页，2024年2月25日，星期天有创检查vs.无创检查技术对VAP的影响

RuizM

。AJRCCMVol162.pp119–125,2000

VAP患者（ATS，1995，2001）76例患者

(Group1,无创技术－经气管吸痰,n=39Group2,有创检查,n=37PSB=8PSB/+BAL=29).Non=tracheobronchialaspirates[TBAS]Invasive=bronchoscopicallyretrievedprotectedspecimenbrush[PSB]andbronchoalveolarlavage[BAL].第24页,共41页，2024年2月25日，星期天结论

CurrentevidencesupportsnoninvasivemicrobialinvestigationastheprincipalapproachtomicrobialinvestigationinsuspectedVAP.第25页,共41页，2024年2月25日，星期天有创检查技术在VAP诊疗中的价值

AndrewFS，etal.CritCareMed2005;33:46-53比较有创检查技术对用药的影响：

1996－2003年678项研究中4项随机研究n=628pts5项描述性研究n=635pts第26页,共41页，2024年2月25日，星期天结论仍然缺乏系统和大规模的临床研究有创检查技术降低VAP的死亡率X影响VAP应用抗生素的选择√第27页,共41页，2024年2月25日，星期天VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。第28页,共41页，2024年2月25日，星期天针对VAP错误的经验性抗生素治疗

能够增加病死率参考文献病例数病死率（正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p<0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p<0.05*总病死率,#归因病死率LunaCMetalChest111:676-85,1997Alvarez-LermaFIntensiveCareMed22:387-94,1996RelloJetalAmJRespCritCareMed156:196-200,1997第29页,共41页，2024年2月25日，星期天机械通气时间与既往抗生素治疗是

多重耐药致病菌VAP的独立危险因素多重耐药致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRSA01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,1998第30页,共41页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗作用=

在感染部位细菌种植数量，依靠机体自身抗感染能力清除消灭病原体哪些细菌?

呼吸道感染P.aeruginosa(30-35%)S.aureus(30-35%)Enterobacter(5-10%)Acinetobacter(5-10%)K.pneumoniae(3-5%)E.coli(3-5%)第31页,共41页，2024年2月25日，星期天经验性抗生素治疗原则取决于什么病房(环境)什么病人是否免疫抑制是否有感染性休克是否前面用过抗生素肾功能情况经济情况第32页,共41页，2024年2月25日，星期天单药治疗或联合治疗

确诊呼吸道感染P.aeruginosa,Acinetobacter,Enterobacter,Klebsiella:联合治疗

-lactamine+aminosideE.coli,SAOS,H.influenzae:单药治疗如无感染性休克

-lactamine第33页,共41页，2024年2月25日，星期天晚期VAP=

联合治疗=B-lactamine+aminoside猛击策略=快,狠,短一次注射,高峰浓度,3-5天喹喏酮喹喏酮耐药与B-lactamines交叉耐药第34页,共41页，2024年2月25日，星期天盲取标本±BAL“阳性"BAL-血抗原测定

–

血病毒测定治疗“阴性"活检激素治疗?不改变“阴性"ARDS每周两次检测:AT2002年策略第35页,共41页，2024年2月25日，星期天PreventionofVAPSemi-recumbent(45°)positionSucralfatevsH2blockersAspirationofsubglotticsecretionsKineticbedFrequencyofventilatorcircuitchangesDecreasedVAPMixedMixedMixed;only+insurgerypatientsNoeffectUseinallpatientsEitherinptsatmoderateriskforstressGIbleedConsiderinprolongedMVConsiderinsurgerypatientsChangeasneededInterventionResultsRecommendationsCollardHRetal.AnnInternMed2003KeenanSPetal.CritCareClin2002第36页,共41页，2024年2月25日，星期天PositioningandVAP:SummaryThesupinepositionisanindependentriskfactorforVAPMultivariateanalysis,datanotshownThesemirecumbentposition(45°)reducesthefrequencyandriskofVAPEspeciallyinpatientsreceivingenteralnutritionMustbeforthemajorityoftheday第37页,共41页，2024年2月25日，星期天StrategyforManagementofSuspectedVAP(1)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy RationaleStep1:initialevaluationClinicalsuspicionofVAP Retrievalofsecretions Riskofdelayedor(basedonclassic forquantitativeculture; inappropriateCriteriaorCPIS>6) immediateinitiationof antibiotics antibiotics outweighs risksassociated withantibiotics overuse第38页,共41页，2024年2月25日，星期天StrategyforManagementofSuspectedVAP(2)

AntoniTorres,NEJM350;5Jan29,2004ClinicalCondition Strategy Rational