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第第页编制部门儿科门诊编码编制人审核人审批人生效日期2021年5月10日回顾/修订日期2021年5月10日首次生效日期2021年5月10日医嘱管理制度1.目的为保证医疗质量，防止医疗上的差错，保障患者生命安全，规范医嘱下达及执行，使患者能得到有效适宜的治疗，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于儿科全体医护人员。3.机制内容3.1.医嘱分类3.1.1长期医嘱：医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效，如护理级别、饮食、药物等。3.1.2临时医嘱：指一次完成的医嘱，有效时间在24小时以内，如诊断性的一次检查、处置、临时用药等。3.1.3口头医嘱：指在紧急抢救患者、需立即处置或医师无法开立书面医嘱等特殊情况下，通过口头直接下达的医嘱。3.2.医嘱下达3.2.1．下达与执行医嘱的人员，必须分别是在我院具有合法执业资质的医师与具备注册护士资质的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。3.2.2．急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11:00以前开出，如病情变化可以随时开出医嘱。3.2.3各类药品和各项检查、操作项目等均应下达医嘱。一般情况下，医师未下医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。如遇危急重症抢救等紧急情况，医师尚未到场时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应及时记录并及时向经治医师报告，据实补录医嘱。3.2.4．我院采用电子医嘱，医护人员必须遵守电子医嘱录入及执行流程，以保证电子医嘱的真实性和合法性。开立、执行和取消医嘱必须电子签名。3.2.5．医师下达医嘱应认真复核，禁止未诊查下医嘱；医师核实无误后提交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交代清楚；下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由，并向患者说明沟通。3.3.医嘱执行3.3.1医师开出医嘱后，责任护士应及时、准确执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3.3.2．为保证执行医嘱的准确性，必须严格遵守查对制度(特殊医嘱严格执行床边双人查对)，以防差错和事故发生。护士每班须查对医嘱，护士长每天组织总查对一次，并做好记录。3.3.3．应用剧毒药物、抗菌素、激素、放疗等，应密切关注疗效和是否出现副作用。3.4.特殊情况下口头医嘱在临床工作中，非抢救情况下，护士一般不得执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循以下原则。3.4.1．口头医嘱的适用情形：（1）危重患者的紧急抢救时，来不及开立医嘱时。（2）医生正在做无菌手术操作，患者急需处理时。3.4.2．口头医嘱方式：（1）医生通过电话下达口头医嘱，护士有权拒绝执行。采用现场口头医嘱方式时，护士须复述一遍，双方确认无误后方可执行。（2）在执行口头医嘱给药时，医护双方应再次核对药物名称、剂量及给药途径并及时记录，以确保

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