医学影像科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告3篇

医学影像科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2024年度）单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2024年**月**日医学影像科医师晋升副主任医师高级职称原发性肾淋巴瘤影像学表现病例分析专题报告患者，女，54岁，因左腰痛1月入院。无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。查体：全身未扪及肿大淋巴结，左腰部触及4

cm×5

cm包块。入院查体：T38℃，全身未扪及肿大淋巴结，左侧肾区明显叩击痛，未触及包块。彩色超声示：左肾肾盂内查见一范围约5.1

cm×3.1

cm弱回声团，边界较清，内血供丰富程度一般。肿块向外达脊柱旁、腹主动脉前方。CT：左侧肾门区见不规则软组织占位影，较大层面范围约6.4

cm×5.9

cm，增强后轻度强化，左肾静脉起始段内见软组织密度影，包绕左肾动脉及左输尿管上段，病变周围脂肪间隙模糊，与左侧腰大肌分界欠清；综上意见：左肾门区不规则占位，考虑左肾癌可能性大，侵及左肾静脉并瘤栓形成。MRI：左侧肾门区见软组织肿块占位影，呈长T1稍长T2信号，大小约5.8

cm×6.3

cm×3.6

cm，增强后病灶轻度强化，病灶侵破邻近肾包膜，向上侵及左肾静脉并瘤栓形成，向后与腰大肌分界不清。综上意见：1.左肾门区软组织肿块占位影，考虑恶性肿瘤可能性大，病灶侵破肾包膜，左肾静脉及左侧腰大肌受侵并左肾静脉瘤栓形成，下腔静脉未见确切异常。手术中见：肿瘤位于左肾中部，紧邻肾门及集合系统，肿瘤约6.5

cm×6.0

cm，无包膜，肿瘤贴近肾包膜。肾静脉约1.8

cm宽，内见瘤栓，其前端近下腔静脉。病理所见：左肾：13

cm×9

cm×7

cm，肾盂内见肿块5

cm×3.5

cm×3.5

cm，切面灰白灰黄质软。（左肾及肿瘤）结合HE及肿瘤细胞免疫表型：符合非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（侵袭性），免疫表型：CD3（-），CD20（+），CD79a（+），CD99（-），TdT（-），ki67（90%），bcl-6（+），CD10（-），GCET（-），FOXP1（+），Mum-1（+），CK（-），EMA（-），MPO（-），LCA（+）,CD34（-），CD43（+），CD117（-），提示为非生发中心来源。（静脉瘤栓）：查见肿瘤细胞团，符合瘤栓。讨论肾淋巴瘤多为继发性，原发性肾淋巴瘤临床罕见，其病例类型主要为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞。以往病例中以男性较多，而本例为女性。一般为50以上多见。部位以单侧为主，左侧略多。本病应与肾盂癌及肾癌鉴别。肾盂癌病灶平扫密度较低，阻塞肾盂造成肾积水，增强后肾盂积水不强化，肾盂癌皮质期轻度强化，延迟期肿瘤强化较明显；临床多有血尿。肾癌血供多较丰富，强化特点为快进快出，肿瘤内有动静脉瘘，动脉期肿瘤明显强化，静脉期肿瘤内造影剂迅速消退，肿瘤密度低于周围肾实质，肾癌较大者可发生出血坏死。而淋巴瘤由于血供不丰富，增强扫描强化不明显且其内密度较均匀，一般低于正常肾实质，且病灶内无坏死。肾原发性淋巴瘤往往可出现大的淋巴结肿块及结节样浸润，而发生癌栓并蔓延至肾静脉及下腔静脉极少；但本例侵及肾静脉形成瘤栓，较为罕见，与肾盂癌及肾癌鉴别较为困难。最终诊断需依靠病理，且需做免疫组化进一步分型。肾脏肿瘤术前彻底的全身检查，应包括全身浅表淋巴结检查及行胸腹部CT检查；并可在影像引导性行经皮穿刺活检以确定诊断并避免不必要的肾脏切除手术。医学影像科医师晋升副主任医师高级职称特发性Otto骨盆影像表现病例分析专题报告病例资料女，40岁。渐进性双髋关节疼痛10余年，近来疼痛加重，不能站立行走，影响正常工作，遂来我院就诊。患者平素健康，否认关节炎">类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨软化症、创伤等疾病。查体：患者臀部后突，髋关节4字实验阳性，直腿抬高试验30度，体温正常，查血：WBC，ESR及类风湿因子及抗“O”均正常。骨盆正位X线片检查示(图1)：骨盆形态上宽下窄，双侧髋臼变深、变宽，骨质变薄，略呈弧形突入盆腔，双侧股骨头全部深入髋臼内，双侧股骨颈缩短，双髋关节间隙变窄，关节面骨质增生、硬化。双侧髋关节MRI平扫(图2-3)示：双侧髋臼加深，双侧股骨头向内侧移位，未见变形，关节组成骨边缘见骨质增生改变，双侧股骨头内见小囊状异常信号灶。讨论Otto骨盆又称髋臼向内突出症，分为特发性和继发性两种，特发性在临床上很少见，国内外文献报道也很少，属一种先天性发育异常性疾病。它由德国外科医生Otto于1824年在骨骼标本上首次发现髋关节的髋臼异常陷入，始以Protrusioscetabuli命名，后称Otto骨盆。该病女性多见，特发性多为双侧发病，早期症状不明显，进入壮年时多合并骨性关节炎。继发性多为单侧，可见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨质软化症、创伤等疾病，髋关节周围骨质改变明显。本病发生的基础是髋关节在生长发育过程中，当髋臼软化时，作用于髋臼的压力，特别是来自股骨头的压力超出髋臼的承受压力时，股骨头深入髋臼，髋臼呈弧形突入骨性盆腔。其临床特点是跛行、疼痛、髋关节活动受限、骨盆前倾，腰骶椎前凸等，女性患者可因髋臼内陷而致分娩困难。该病的诊断主要是依据X线检查发现髋臼显著变深向内突出，边缘密度增高，股骨头深陷髋臼内，边缘不规则，关节缘骨质硬化、骨刺形成。另外结合MRI检查能提示髋关节发育异常和继发退行性变。对于该病的治疗，近来有研究指出应用自体股骨头骨或异体颗粒骨填充髋臼结合多孔生物型髋臼假体，配合全髋关节置换，可获得较好的疗效。医学影像科医师晋升副主任医师高级职称肾性骨病的颌骨影像学表现病例分析专题报告肾性骨病又称为肾性骨营养不良，是慢性肾功能衰减时由于钙磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进（secondary

hyperparathyroidism,SHPT），酸碱平衡紊乱等因素引起的骨病理性改变。肾性骨病在临床上以骨痛、骨折以及骨变形为主要特征，可表现为不同部位骨骼以及软组织的多样性改变。累及颌骨的肾性骨病非常罕见，国内外报道较少，影像学表现具有特征性。我院近期收治1例以“后牙肿痛”为主诉的肾性骨病患者，现结合文献对其影像学特征总结如下。1.病例报告女，39岁，以“左上后牙肿痛、咬合不适5个月”于我院牙周病科就诊。患者于5个月前出现左上颌后牙区肿胀疼痛，咬合不适，自觉上、下颌骨广泛性肿痛，多关节疼痛。患者被确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期，维持血液透析7余年。查体：一般情况可，慢性病容，贫血貌，面部丰满，口腔卫生差，全口牙龈增生，质韧，色泽苍白，探诊出血阳性（BOP+），全口牙Ⅰ度松动，双侧后牙电活力测试迟钝。辅助检查：甲状旁腺激素（PTH）307.70pmol/L（参考值1.60～6.90pmol/L），25-羟基维生素D43.87nmol/L（参考值47.7～144nmol/L），碱性磷酸酶1461IU/L（参考值35～100IU/L），血钙2.25mmol/L（参考值2.1～2.7mmol/L），血清无机磷2.36mmol/L（参考值0.81～1.45mmol/L）。颌骨全景片示上、下颌骨弥漫性骨质改变，下颌神经管影像消失；全颌骨皮质溶解，呈菲薄的细线样改变；骨小梁结构紊乱，似毛絮样；牙周骨硬板消失，牙似漂浮于颌骨中；36根尖区局部骨质密度增高（图1）。图1

全景片示上、下颌骨弥漫性骨质改变头颅正、侧位片显示，除颌面部骨质改变外，整个颅骨呈弥漫性毛玻璃样改变，“人”字缝消失，颅骨内、外板影像模糊，与板障之间分界不清。侧位片还显示上前牙区至鼻底、两侧上颌骨尖牙窝至颧突骨质增生膨隆，面中分软组织影像显示两侧鼻唇沟变浅，鼻孔变宽，鼻翼扁平（图2）。图2

头颅正（A）、侧（B）位片显示颅骨毛玻璃样改变，板障增厚、模糊颌面部CT平扫显示颌骨骨小梁正常结构消失，取而代之的是弯曲花纹样骨结构以及蜿蜒其间的透射隧道影（tunneling），下颌骨唇、颊侧以及整个上颌骨骨皮质影像消失，牙周支持组织包括牙周膜间隙、硬骨板影像消失。颅骨内、外板影像消失，与板障融合，表现为均一的白色沙砾样与黑色透射颗粒影夹杂的“椒盐”（salt

and

pepper）样影像（图3）。图3

螺旋CT平扫显示颌骨骨质膨隆及隧道征改变，颅骨呈特殊的“椒盐征”2.结果患者在全麻下行全甲状旁腺切除加部分旁腺自体移植术，术后PTH水平恢复正常。3.讨论肾性骨病发展较为缓慢，通常发生在多年控制不良的SHPT患者。随着血液透析技术的发展，透析患者寿命延长，肾性骨病的发病率越来越高。本例患者慢性肾功能衰竭维持透析达7年之久，期间未常规进行钙磷代谢监测，颌面部肿痛误以为是牙病而到口腔医院就诊。3.1临床表现及病理变化肾性骨病的病理变化主要是PTH亢进刺激破骨细胞及成骨细胞活动，引起矿物质代谢紊乱，骨吸收加快，继而被纤维结缔组织所取代。临床症状主要为骨痛、畸形以及病理性骨折等。肾性骨病的X线表现为局限性或弥漫性骨质改变，局限性骨破坏区内可液化形成囊肿；弥漫性骨吸收引起骨质广泛脱矿，骨膜下吸收，导致骨皮质变薄或消失。3.2颌面部影像学表现肾性骨病引起的颌面骨质改变较为少见，目前为止报道的病例约50例。多数改变为弥漫性颌骨肿大，局限性膨大较少。颅颌面部的影像学特征主要包括：①颅骨内、外板影像模糊、板障增宽及“椒盐样”改变，主要与骨代谢紊乱导致的硬化与吸收共存相关。这一特点在本病例的头颅正、侧位片以及螺旋CT片中均有体现。②骨密度弥漫性降低，表现为毛玻璃样改变，类似骨纤维异常增殖症。③骨皮质变薄甚至消失。本病例全景片表现尤为明显，下颌骨下缘骨皮质异常菲薄，局部消失。上颌骨由于骨皮质较薄，因此破坏更加明显，而下颌骨仅舌侧骨皮质尚连续。④牙周骨硬板消失，是颌面部改变的特征性表现。全景片可观察到全口牙根周围低密度间隙增宽，原有的包绕牙根的骨硬板完全吸收。本病例除以上表现外，CT片上还表现为极其特殊的弯曲花纹样骨结构以及穿行其间的隧道样低密度影。这样的特征性改变类似于Chang等报道的1例患者，提示这种改变多见于尿毒症狮面人症，即患者面型由于膨隆的上颌骨而表现为两侧鼻唇沟变浅，鼻孔变宽，鼻翼扁平，似狮面。本例患者的面型也类似狮面人症。隧道症这种特殊骨结构的形成原因尚不清楚，显微镜下的骨改变也难以与这种影像特征联系起来，骨形成与骨吸收共同的高转化以及骨小梁周纤维变可能与其形成有关。3.3影像学鉴别诊断通过病史、临床检查、实验室以及影像学检查，肾性骨病的诊断相对容易。如果仅从影像学检查