关节挛缩康复治疗

关于关节挛缩康复治疗没有疼痛，没有进步?没有疼痛，有更大的进步?第2页,共47页，2024年2月25日，星期天基础科学

康复策略

关键技术

案例分析第3页,共47页，2024年2月25日，星期天创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型

软组织的粘弹性理论及其应用瘢痕形成病理分期第4页,共47页，2024年2月25日，星期天关节挛缩由于关节内和关节外因素造成的关节持久的僵硬关节长期维持在一个位置，会造成关节周围软组织的废用性短缩而造成关节的僵硬关节内外的粘连也会造成关节失去弹性

第5页,共47页，2024年2月25日，星期天创伤性关节挛缩的常见原因长时间跨关节的外固定骨折合并脱位，术后石膏固定由于疼痛或缺乏及时的康复指导，关节活动减少累计关节面的骨折，或严重的关节损伤创伤合并周围神经的损伤关节周围软组织的严重损伤，瘢痕形成第6页,共47页，2024年2月25日，星期天关节挛缩内源性外源性混合性关节内骨折关节囊损伤关节软骨损伤关节解剖形态损伤关节周围韧带损伤异位骨化皮肤软组织损伤关节内骨折长期固定第7页,共47页，2024年2月25日，星期天实验方法实验组A：40只大鼠接受内固定手术，固定膝关节屈曲1350。对照组B：20只大鼠只接受手术但不固定。对照组C:20只大鼠对侧肢体只固定不做手术。实验组8只大鼠和对照组4只组成一个时间队列，共观察5个时间队列（2、4、8、16、32周）第8页,共47页，2024年2月25日，星期天每个时间点取出内固定，在预设的3组力矩测量伸膝和屈膝的角度（实验组A，对照组手术侧B，对照组非手术侧C)杀死大鼠，手术切除关节周围肌肉，再次测量关节度第9页,共47页，2024年2月25日，星期天对照组B切除肌肉的关节角度与实验组A的关节角度的差值——关节源性挛缩非手术侧C切除肌肉的增加的关节角度与实验组A肌肉切除后增加的角度的差异——肌源性挛缩第10页,共47页，2024年2月25日，星期天实验结果2周——32周肌源性关节挛缩：61.5%——1.5%关节源性挛缩：38.5%——98.5%第11页,共47页，2024年2月25日，星期天关节源性挛缩的病理基础关节内结缔组织增生，与软骨发生粘连。胶原纤维、基质间的交联增加，或胶原之间缺少滑液适应性的关节囊挛缩第12页,共47页，2024年2月25日，星期天肌源性挛缩的病理基础肌小节的丢失造成肌肉长度的适应性短缩纤维组织间隙内的增生肌筋膜结构的改变制动16周以上的大鼠，切除肌肉获得的角度增加A组与C组没有差异，提示慢性挛缩的肌肉粘弹性会重新恢复正常第13页,共47页，2024年2月25日，星期天给我们的临床启示处理早期非复杂性挛缩的策略：处理关节源性因素＞40%＋肌源性因素只做牵伸的效果是有限的处理晚期挛缩的策略：肌肉挛缩的比重越来越少（8周21%，16周14%）仅仅处理关节因素就能获得显著的效果同样适用于手术干预，只要切除关节囊而不需要涉及肌肉第14页,共47页，2024年2月25日，星期天创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期第15页,共47页，2024年2月25日，星期天粘弹性特性纤维组织在外力牵拉下表现出粘弹性的特性蠕变应力松弛应变率依赖性第16页,共47页，2024年2月25日，星期天

蠕变

纤维组织在应力牵拉下延长后，如应力维持不变，组织还能缓慢延长第17页,共47页，2024年2月25日，星期天

应力松弛

纤维组织被拉长后，保持该长度不使回缩，则内部张力逐渐下降第18页,共47页，2024年2月25日，星期天应变率依赖性物质的应变特性与所加载负荷的速率相关应力快速或突然加载，主要是导致组织的弹性形变应力缓慢加载将更多引起组织的塑性形变第19页,共47页，2024年2月25日，星期天理想的治疗方法是能尽量多地引起组织的塑性形变小负荷长时间的远期疗效要好于大负荷短时间手法轻柔，缓慢第20页,共47页，2024年2月25日，星期天临床常用的牵拉措施手法牵伸恒力关节牵引系列石膏动态夹板静态进展性牵伸第21页,共47页，2024年2月25日，星期天手法牵伸静态牵伸：被动、主动牵伸被动运动关节到达患者感到轻度到中度酸胀感的位置，治疗师维持30—120秒机制：应力松弛动态牵伸：主动牵伸缓慢，有控制的主动活动肢体的来增加关节的活动范围。机制：蠕变弹性牵伸：被动、主动牵伸第22页,共47页，2024年2月25日，星期天恒力关节牵引小负荷，长时间（至少20分钟）沙袋，长时间，固定点蠕变机制第23页,共47页，2024年2月25日，星期天动态夹板小负荷，长时间矫形器 蠕变机制第24页,共47页，2024年2月25日，星期天第25页,共47页，2024年2月25日，星期天系列石膏小负荷石膏固定关节与极限位置2—7天拆除后活动关节重新固定于比先前活动度更大的位置应力松弛第26页,共47页，2024年2月25日，星期天静态进展性牵伸小负荷

静位置/动载荷

每5分钟更加关节活动度，每次维持30分钟应力松弛第27页,共47页，2024年2月25日，星期天创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期第28页,共47页，2024年2月25日，星期天瘢痕形成病理分期急性肿胀期（损伤/手术后2周）炎症期（损伤/手术2—6周）纤维化期（损伤/手术6—12周）晚期（损伤/手术12—24周）第29页,共47页，2024年2月25日，星期天不同时期的瘢痕特性急性肿胀期肿胀炎性渗出炎症期大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织此时瘢痕组织具有很好的延展性纤维化期瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组晚期瘢痕纤维重组完成第30页,共47页，2024年2月25日，星期天关节挛缩的康复策略重在预防，早期康复介入基于瘢痕形成的术后分期康复

针对各个环节采取相应技术关节挛缩康复技术线路图第31页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练第32页,共47页，2024年2月25日，星期天控制肿胀、减轻炎症反应肿胀导致瘢痕挛缩的发生发展有效的加压包扎减少肿胀，减少瘢痕形成急性期的冷敷、加压包扎抬高患肢淋巴按摩、绷带、贴扎第33页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练第34页,共47页，2024年2月25日，星期天镇痛提高患者治疗的依从性药物

TENS第35页,共47页，2024年2月25日，星期天急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应

镇痛ROM训练第36页,共47页，2024年2月25日，星期天ROM训练手术医生根据骨折术后的坚强和牢固制定一个安全角度，进行活动度训练强调规律的训练和主动关节活动度训练第37页,共47页，2024年2月25日，星期天炎症期（损伤/术后2—6周）如果允许进行关节的被动活动治疗的重点是自我被动牵伸，配合使用重量牵引，动静态矫形器使用支具使用是最有效获得关节活动度的手段决定最终结果的关键阶段第38页,共47页，2024年2月25日，星期天如肘关节：屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸展的恢复比较慢通常需要4-6月甚至更长的时间当肿胀开始消退，在关节度训练之前或佩带支具前可以进行热敷不可忽略力量的训练鼓励患者多在ADL中使用第39页,共47页，2024年2月25日，星期天纤维化期（损伤/术后6-12周）瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组康复治疗的有效性术后3月康复治疗的黄金期支具的应用可以适当增加强度、时间，以获得塑性改变力量训练：增加力量，巩固ROM第40页,共47页，2024年2月25日，星期天晚期瘢痕纤维重组完成，治疗效果缓慢支具以关节松动、关节牵引为主力量训练建议坚持半年第41页,共47页，2024年2月25日，星期天关节挛缩的关键技术第42页,共47页，2024年2月25日，星期天康复技术线路图关节挛缩关节内关节外粘连，附属运动关节松动粘连挛缩软组织松动手法牵引支具，矫形器软组织损伤，固定第43页,共47页，2024年2月25日，星期天关节松动术软组织松动术手法牵引外固定支具，矫形器第