呼吸机的临床应用及注意事项

关于呼吸机的临床应用及注意事项机械通气的具体目标

①提高氧合作用②改善通气③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化

第2页,共60页，2024年2月25日，星期天适应症急性呼吸衰竭1．脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2．电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3．肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2．重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3.严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。

第3页,共60页，2024年2月25日，星期天需行机械通气的生理指标呼吸急促，RR>正常3倍（30～35bpm）或<正常1/3（5bpm）；自主VT<正常1/3；肺活量<10-15ml/kg；Vd/Vt>0.6。PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150；以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正第4页,共60页，2024年2月25日，星期天机械通气禁忌症1．自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。

2．出血性休克未补充血容量前。

3．大咯血或严重活动性肺结核。

4．多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。

丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症故禁忌只是相对的。第5页,共60页，2024年2月25日，星期天

通气模式的定义

机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。

第6页,共60页，2024年2月25日，星期天

时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度1~3L/min

压力触发：气道内压力的改变触发触发敏感度-0.5~-2.0cmH2O第7页,共60页，2024年2月25日，星期天限制：通气期间吸气流速由什么来管理？

一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。切换：吸气向呼气如何转换？

一般靠设置容量、时间或流量来进行。第8页,共60页，2024年2月25日，星期天由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者

机器机器支持患者

机器患者自主患者患者患者第9页,共60页，2024年2月25日，星期天AARC推荐的分类触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气第10页,共60页，2024年2月25日，星期天常见的通气模式容量预置型通气控制通气（CMV）辅助控制通气(A/C)

间歇指令通气(IMV)

同步间歇指令通气（SIMV）

压力预置型通气控制通气（CMV）辅助控制通气(A/C)

间歇指令通气(IMV)

同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气PSV）持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）混合通气模式SIMV+PSV,CPAP+PSV第11页,共60页，2024年2月25日，星期天容量预置型通气和压力预置型通气的比较与选择第12页,共60页，2024年2月25日，星期天压力预置型通气

压力恒定吸气流量为一变量——呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换:(A)——压力控制通气流量切换:(B)——压力支持

PressureFlowAB第13页,共60页，2024年2月25日，星期天压力预置型通气优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压第14页,共60页，2024年2月25日，星期天压力预置型通气的缺点输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:

气道阻力(A)肺顺应性(B)

第15页,共60页，2024年2月25日，星期天容量预置型通气的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加PV顺应性

第16页,共60页，2024年2月25日，星期天容量预置型通气的缺点

可致高气道峰压——发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：病人不舒适气体交换受影响第17页,共60页，2024年2月25日，星期天第18页,共60页，2024年2月25日，星期天5b.VCV和PCV对肺泡充气的差别VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCVPCV第19页,共60页，2024年2月25日，星期天

选择压力预置通气还是容积预置通气取决于医生对其优缺点的取舍。第20页,共60页，2024年2月25日，星期天控制通气(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸机按预置好的Rf和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。第21页,共60页，2024年2月25日，星期天控制通气(CMV)第22页,共60页，2024年2月25日，星期天辅助/控制通气(A/C)CMV＋Assist，可自动转换。病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-3ACCC第23页,共60页，2024年2月25日，星期天辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。第24页,共60页，2024年2月25日，星期天间歇指令通气(IMV)（频率很慢的）CMV＋SR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。第25页,共60页，2024年2月25日，星期天间歇指令通气(IMV)无同步装置，可能出现人-机对抗应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳第26页,共60页，2024年2月25日，星期天同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗触发窗-2ACCA/C＋SR设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。第27页,共60页，2024年2月25日，星期天同步间歇指令通气(SIMV)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。第28页,共60页，2024年2月25日，星期天压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身决定第29页,共60页，2024年2月25日，星期天压力支持通气(PSV)

PressureSupportVentilation,

VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力<5cmH2O时，VT由病人自己获得；PSV压力>20cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。第30页,共60页，2024年2月25日，星期天呼气末正压(PEEP)

Positive-End-expiratoryPressure通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。第31页,共60页，2024年2月25日，星期天呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用→呼气末小气道开放→利于CO2排除呼气末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨胀，肺顺应性↑→减少分流，改善氧合。消除内源性PEEP是治疗分流所致低氧血症的主要手段。第32页,共60页，2024年2月25日，星期天PEEP的作用是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.可使用在任何一种模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均扩张血流量血流量肺泡萎陷→肺泡扩张→血流量血流量第33页,共60页，2024年2月25日，星期天呼气末正压(PEEP)

PEEP增加胸腔内压力→影响心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。一般PEEP<10cmH2O其影响不大；≥15～20cmH2O则造成影响较大。第34页,共60页，2024年2月25日，星期天最佳PEEP使肺顺应性达到最好、氧分压最佳、肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。临床上可以逐渐增加PEEP至有效改善血气状况，而BP、CO无明显下降时的PEEP值为最佳PEEP。第35页,共60页，2024年2月25日，星期天最佳PEEP以压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值为最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐点前随压力增加，潮气量增加甚少。再加上2-4cmH2O即为最佳PEEP值第36页,共60页，2024年2月25日，星期天PEEP的临床适应证*低氧血症，尤其是ARDS时；肺水肿，肺炎；大手术后预防、治疗肺不张；预防性应用，维持、改善氧合与通气功能，防止呼衰。其他疾病：新生儿透明膜病、COPD等。第37页,共60页，2024年2月25日，星期天应用PEEP的禁忌证*严重循环功能不全低血容量肺气肿气胸和支气管胸膜瘘等。第38页,共60页，2024年2月25日，星期天持续气道正压CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation有自主呼吸的病人应用PEEP时，吸气时为负压，呼气时为正压，做功较大。呼吸机提供持续正压气流系统，使病人自主呼吸时吸气及呼气期气道内均保持正压。0PEEPCPAP第39页,共60页，2024年2月25日，星期天持续气道正压CPAP吸气期CPAP恒定的正压气流>吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。第40页,共60页，2024年2月25日，星期天压力控制通气（PCV）预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒定的预设压力水平直至吸气末。PEEPPC压力峰压TiTe气道压恒定，没有峰压，很少产生气压伤。利于气体分布均匀，改善V/Q比，氧合通气良好。第41页,共60页，2024年2月25日，星期天压力控制通气（PCV）VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改变,变化幅度较小。应注意VT的监测。

第42页,共60页，2024年2月25日，星期天压力调节容量控制通气（PRVC)在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。第43页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警原因及处理第44页,共60页，2024年2月25日，星期天

机械通气过程中,呼吸机报警是对患者的一种保护性措施,如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安全有效的治疗,提高危重患者抢救成功率具有重要意义。第45页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警气道压高限报警气道压低限报警分钟通气量高限报警分钟通气量低限报警窒息报警高呼吸频率报警电源和气源故障第46页,共60页，2024年2月25日，星期天气道压高限报警原因呼吸机回路或气道原因

：咳嗽、分泌物堵塞、气道阻力大,气道痉挛。管道扭曲、呼吸机回路积水，气管插管位置改变(单侧肺通气）

人机对抗

：呼吸机与病人的自主呼吸不协调人为因素：高报警限设置过低、潮气量、每分钟通气量设定过大呼吸机自身原因

：呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏

第47页,共60页，2024年2月25日，星期天气道压高限报警处理呼吸机回路或气道原因1）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入生理盐水5~10ml，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿化温度32～36℃,湿度100%,一般24ｈ湿化液应不少于250ｍｌ，防止分泌物干燥。2）检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况，防止冷凝水返流,及时倾倒冷凝水。3）根据气管插管外露部分长短，调整气管插管位置，固定好气管插管或气管切开套管。4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸机管道牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警。第48页,共60页，2024年2月25日，星期天气道压高限报警处理人机对抗1）改变呼吸机模式或重新设置各参数。2）可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸机控制呼吸。3）支气管痉挛者，临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。4）清醒患者加强心理护理，用书写交流尽量满足患者要求，适当给予镇静剂如安定等。第49页,共60页，2024年2月25日，星期天气道压高限报警处理人为因素

调整设置参数，适量减少潮气量、每分钟通气量呼吸机自身原因

主要为呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏，处理；排除其他原因后请工程师更换。第50页,共60页，2024年2月25日，星期天气道压低限报警原因及处理

(1)气囊充气不足或破裂,此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、呼吸急促等。

处理：经常检查气囊充盈情况,充气不足时应重新充气,充气时压力一般为23～25cmh2O。若证实为气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套管。

(2)

呼吸机管道脱开或连接不牢固。

处理：给予重新牢固,必要时更换管道。对于使用呼吸机的患者,护士应24小时守护,防止呼吸机管道脱开。

第51页,共60页，2024年2月25日，星期天分钟通气量高限报警

(1)

患者自主呼吸频率比预设的频率增快,见于通气不足、缺氧、烦躁等。

处理：调大通气量,增加氧浓度,给以镇静剂等。

(2)呼吸机回路或人工气道因素:呼吸机管路内积水,造成频繁的假触发,诱发呼吸机频繁送气,触发分钟通气量高限报警。

处理：及时倾倒积水瓶和管路中的冷凝水。(3)流量传感器故障、触发灵敏度设置过高、报警高限设置过低、潮气量或呼吸频率设置过高

处理：检查流量传感器,重新定标,必要时更换流量传感器。调整触发灵敏度、合理设置报警限度。

第52页,共60页，2024年2月25日，星期天

分钟通气量低限报警

(1)患者因素:病情变化或镇静过深,自主呼吸逐渐减弱或消失,不能触发呼吸机送气,导致患者实际分钟通气量低于设定报警低限。

处理：根据病情增加通气量,更换通气模式,触发灵敏度调高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或兴奋呼吸。

(2)气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏,导致分钟通气量降低。

处理：给气囊重新充气,气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套管。检查呼吸机管道有无松动、破裂或脱开,给以重新连接、固定或更换等相应处理。

(3)分钟通气量低限报警设置过高,呼吸机方式选择参数设置不当,频率设置过慢,吸气时间过短,潮气量设置过小等均可导致分钟通气量降低触发报警。

处理:合理设置呼吸机模式参数及报警限度。第53页,共60页，2024年2月25日，星期天窒息报警

(1)患者在使用辅助通气时,一定时间内(一般为15s)无呼吸发生或每分钟呼吸次数少于4～5次时。处理:根据患者情况,考虑更换通气模式。

(2)呼吸机回路因素:呼吸机回路内大量漏气。

处理:及时纠正回路漏气。

(3)人为因素:设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。

处理:设置正确的窒息报警阈值;检查每分钟通气量设置。第54页,共60页，2024年2月25日，星期天高呼吸频率报警

(1)患者因素:存在换气功能障碍的患者;严重的代谢性酸中毒;发热、烦躁、人机对抗等。

处理:要及时对症处理。

(2)呼吸机回路因素:呼吸机管道积水造成频繁假触发,诱发呼吸机频繁送气,造成报警。

处理:及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物,避免破坏检测传感器。

(3)人为因素:呼吸频率高限报警设置过低;呼吸机模式参数设置不当;触发灵敏度设置过低。

处理:合理设置呼吸机模式及参数,如有误及时调整。