冠心病病人的护理查房及临床诊断

冠心病病人的护理查房主讲人：主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介绍(Diseaseintroduction)冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。1.1概述(Introduction)可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。1.2疾病病因(Pathogeny)1.症状典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。。心绞痛的分级：Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。1.3临床表现(Clinicalmanifestation)1.症状需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现2.体征心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。1.3临床表现(Clinicalmanifestation)1.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。2.心电图负荷试验对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。3.动态心电图是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。该方法无创、方便，患者容易接受。4.核素心肌显像核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。1.4室验实及临床检查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)5.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查。6.血液学检查心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。7.冠状动脉CT适用于：①不典型胸痛症状的患者②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。8.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。1.4室验实及临床检查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先进行无创方便的辅助检查。1.5诊断(Diagnosis)冠心病的治疗包括：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。1.6治疗(Treatment)22病史简介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情况：姓名：xxx

性别：男科室：心内二区

职业：退休民族：汉年龄：84岁入院时间：2016年2月18日入院方式：步行病史陈述者：爱人可靠程度：可靠主诉：胸闷气促10余年，加重1月现病史：患者自述10余年前反复出现胸闷、气促，与活动有明显相关，走快步及爬楼症状加重，休息数十分钟后症状可缓解，患者未予以重视，未规律治疗。近1月患者气促症状加重，活动耐力下降，平路走即感气促，夜间需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难。无胸痛、发热。恶心呕吐等不适，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后症状可缓解。为求进一步治疗，门诊拟以“冠心病缺血性心肌病心脏扩大心功能II级”收住我科。患者自起病来精神欠佳，食欲睡眠一般，大小便正常。2病史(Medicalhistory)既往史：既往有“高血压”史10余年，最高血压180/100mmHg，在家未规律用药，有“糖尿病”病史，未规律治疗，有“支气管哮喘”病史。否认过敏史、外伤史、手术史、输血史。余病史无特殊体格检查：T36.5℃P102次/分R20次/分Bp170/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊音过轻音，呼吸音低，可闻及少量湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左第5肋间中线外0.5cm，心率102次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。2.1病史(Medicalhistory)冠心病缺血性心肌病心脏扩大心功能II级慢性阻塞性肺疾病并感染高血压3级很高危2型糖尿病2.2诊断(Diagnosis)影像学检查：心脏彩超：左房扩大左室侧壁运动减弱二尖瓣轻度反流左室舒张功能降低腹部B超：肝囊肿胆囊稍高回声结节性质待定考虑息肉双肾囊肿胸部CT平扫：双肺多发支气管扩张伴感染慢性支气管炎肺气肿左上肺少许纤维化动脉硬化实验室检查：血常规：白细胞10.99x109/L↑

中性粒细胞6.93x109/L↑红细胞4.27x1012/L↓血红蛋白125x1012/L↓钙2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

2.3辅助检查(SupplementaryExamination)按心内科常规护理，卧床休息完善相关检查心电监护，吸痰低盐低脂糖尿病饮食予以利尿、扩冠、化痰、营养心肌等对症治疗2.4诊疗经过(Treatment)33护理问题与措施(NursingPrecautions)预期目标：患者呼吸平稳护理措施：保持病室空气新鲜必要时给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）指导有效呼吸。于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气评价：患者2.19平卧及床上活动时胸闷、气促明显缓解。3.1护理问题：气体交换受损与肺淤血有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多必要时吸氧按医嘱给于强心、扩血管等药物对症治疗病情观察：心率、心律、尿量变化等以及药物作用与副作用。评价：患者现床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在大致正常。3.2护理问题：心输出量减少与心功能下降有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理3.3护理问题：焦虑与担心疾病预后有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：评估患者自理能力的程度协助完成生活护理置用物于患者易取之处与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力评价：患者生活基本可以自理（如洗脸，穿衣等）3.4护理问题：自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、胸闷气促有关预期目标：无受伤护理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根据自身心功能制定活动计划。悬挂警示牌，指导使用防护栏。

协助生活护理。评价：患者住院期间未受伤3.5护理问题：有受伤的危险与心功能差有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平解释常用药物的作用，副作用各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识3.6护理问题：知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关预期目标：无并发症发生护理措施：严密监测心电监护、生命体征的变化密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物准备好急救药物及设备评价：无并发症发生3.7护理问题：潜在的并发症-

心脏停搏、各种栓塞、心律失常等与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关44健康宣教(Healtheducation)向病人及家属介绍冠心病的诱因及保健知识，帮助病人养成良好的生活习惯。帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。应注意预防感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。4健康宣教(Healtheducation)饮食治疗是老年冠心病的基本治疗手段之一，饮食症状的控制也起到不可估量的作用。做到定时定量、少食多餐，每日4~5餐，每餐6~7成饱。强调饮食的多样化，原则上应选择低盐、低动物脂肪、低热量、低胆固醇食物，如少食肥肉、动物内脏、动物油、蛋黄、鱼子等。多食富含维生素C食物。如新鲜水果、蔬菜。多食富含植物蛋白的食物，保持营养平衡。讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察。遵医嘱按时服药，如有病情变化及不适，及时来院就医。坚持服药，不可擅自停药或减量。4.1饮食及用药指导(Dietandmedication)嘱病人劳逸结合，放松心情，避免情绪激动。长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。嘱之宜生活有规律，劳逸结合，不可经常熬夜、长期疲劳。注意气候变化，随时增加衣着，预防感冒。门诊随访，定期复查。4.2休息与活动(Restandactivity)感谢聆听

赠送以下课件你见过手表吗？你知道表里面有什么东西吗？16表里的生物第一课时第二课时冯志：河北涿县人,原名冯承植。现代诗人，翻译家，教授。发表了许多诗与散文。主要作品:诗集《昨日之歌》《十四行集》等，鲁迅评价他为“中国最杰出的抒情诗人”。第一课时朗读课文扫清障碍我会写脆拦玻璃恶怖蟋蟀cuìlánbōlíèbùshuàixī洪亮：（声音）宏大，响亮。本课指钟楼的钟响起。张亮读课文不仅吐字清晰,而且声音洪亮。词语解释黑夜里突然传来一阵令人恐怖的叫声。恐怖：感到可怕而畏惧。本课指“我”听父亲说表里有蝎子，以为蝎子是一种很恐怖的东西。和谐：配合得适当和匀称。清脆：声音清亮好听。证实：用人物、事实来表明或断定、证明。钵（bō）：一种盛物品的器具。拒绝：不答应，明确地表示不愿意做或不愿意。唯恐：唯独害怕（担心）。单调：单一;重复而缺少变化。神秘：难以捉摸;高深莫测。轻易：随随便便；轻率。近义词洪亮——嘹亮

清脆——清亮

单调——单一

唯恐——担心

拒绝——谢绝

丑恶——丑陋

恐怖——恐惧

证实——证明

和谐——和睦反义词洪亮——低沉清脆——沉闷单调——复杂拒绝——答应丑恶——美丽

柔和——强烈默读课文，划分段落，说说每部分讲了什么？整体感知第1-9自然段小时候的“我”认为能发出声音的都是活的生物,所以对父亲的表极为好奇。第10-16自然段父亲打开表让“我”观看，并解答了“我“的疑问。第17-21自然段“我”相信了父亲说的表里有个小蝎子这件事。连起来说说课文主要写了什么事？写小时候的“我”认为能发出声音的都是活的生物,所以对父亲的表极为好奇，父亲打开表让“我”观看，并解答了“我“的疑问,并相信了父亲说的表里有个小蝎子这件事。（课后第一题）表里到底有没有生物呢？我们下节课再学习。一、给下面句中加点的字选择恰当的解释。盖：①器物上有遮蔽作用的东西。②伞。③由上向下遮、蒙。④建造。⑤动物的甲壳。⑥文言词。⑦姓。1.父亲取出一把小刀，把表盖揭开。（）2.父亲还是把表盖上了。（）·

课堂演练·

①

③

二、读句子，从句中各找出一对反义词。1.此后我就常常请求父亲把他的表打开给我看，有时父亲答应我，有时却拒绝我，这要看他高兴不高兴。（）——（）2.我吓了一跳，蝎子是多么丑恶而恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？（）——（）答应

拒绝

丑恶

美丽

三、表内的世界是怎样的？在文中找出相关的语句。

蓝色的、红色的小宝石，钉住几个金黄色的齿轮，里边还有一个小尾巴似的东西不停地摆来摆去。第二课时表里到底有没有生物？“我”解开这个谜底了吗？这节课，我们一起去探索。小时候的“我”认为“凡能发出声音的都是活的生物”，默读第1自然段，“我”用了哪些具体的事例来说明“我”的观点是正确的？互动课堂早晨有鸟叫得很好听夜里有狗吠得很怕人夏天蝉在绿树上叫秋晚有各种的虫在草丛中唱不同的歌曲钟楼上的钟不是活的，有时却洪亮地响起来，那是有一个老人在敲；街心有时响着三弦的声音，那是一个盲人在弹。哪里有死的东西会自己走动，并且能自动地发出和谐的声音呢？反问句确信自己的观点是正确的没有死的东西会自己走动，并且能自动地发出和谐的声音。嘹亮词语辨析洪亮响亮声音大而清晰。着重形容声音宏大。多形容嗓音、话音、回声、钟声等。着重形容音色清脆，而且声音高、传得远。一般只形容歌声、号声、喇叭声、鸡叫声等。常用于书面语中。着重形容听者感觉到的响度大。使用范围较广，除了“洪亮”“嘹亮”所形容的以外，还可以形容说笑声、喊声、掌声、脚步声、雷声等。下列选项正确的是(

)（1）云雀唱着＿＿＿的歌，一个接一个地从田野里腾空而起。（2）他身强力壮，嗓音＿＿＿。（3）＿＿＿的铃声叮叮当当传遍了体育馆。A.嘹亮洪亮响亮

B.嘹亮响亮洪亮

C.响亮嘹亮洪亮小练习A

默读第2-10自然段，思考：“我”猜测一定有活的生物被父亲关在表里的理由是什么？可是父亲怀里的表有时放在桌子上，不但它的秒针会自己走动，并且它坚硬的表盖里会发出清脆的声音：嘀嗒，嘀嗒……没有一刻的休息，这声音比蝉鸣要柔和些，比虫的歌曲要单调些。符合“活的生物”的特征树上的蝉，草里的虫，都不会轻易被人看见，我想：表里边一定也有一个蝉或虫一类的生物吧，这生物被父亲关在表里，不许小孩子动。依据自己生活经验，猜测表里一定有一个生物从课文中的哪些描写可以看出“我”对父亲的表充满好奇心？找一找用“

”画出来。可是父亲怀里的表有时放在桌子上，不但它的秒针会自己走动，并且它坚硬的表盖里会发出清脆的声音：嘀嗒，嘀嗒……没有一刻的休息，这声音比蝉鸣要柔和些，比虫的歌曲要单调些。我对父亲说：“我爱听这表的声音。”我一边说一边向着表伸出手去。我对于它的好奇心也一天比一天增加。

越不许我动我越想动，但是我又不敢，因此很痛苦。

父亲一把表放在桌子上，我的眼睛就再也离不开它。矛盾而又痛苦父亲终于要把表打开给“我”看了，表里的世界是什么样子的？读第11自然段画出相关语句。父亲取出一把小刀，把表盖拨开，我的面前立即呈现出一个美丽的世界：蓝色的、红色的小宝石，钉住几个金黄色的齿轮，里边还有一个小尾巴似的东西不停地摆来摆去。这小世界不但被表盖保护着，还被一层玻璃蒙着。父亲再三禁止“我”不许动表，通读课文，找一找这样的话，用“

”画出来。我爱听这表的声音。只许听，不许动。小孩儿不许动表。这就是叫你只许看，不许动。你来，我给你看看表里是什么在响，可是只许看，不许动。为什么还蒙着一层玻璃呢？

认真读第12-21自然段，父亲为了不让“我”动表，编了一个什么谎言？为什么“我”会深信不疑？为什么还蒙着一层玻璃呢？这就是叫你只许看，不许动。为什么呢？这摆来摆去的是一个小蝎子的尾巴，一动就要螫你。为什么把那样可怕的东西放在这么好的表里？父亲的回答证实了“我”的思考和判断是正确的。

结合课文，说说“我”是一个怎样的孩子？你从哪里看出来的？从文中找出相关语句印证你的观点。（课后第二题）树上的蝉，草里的虫，都不会轻易被人看见，我想：表里边一定也有一个蝉或虫一类的生物吧，这生物被父亲关在表里，不许小孩子动。天真幼稚、富有幻想

越不许我动我越想动，但是我又不敢，因此很痛苦。这样过了许多天。父亲一把表放在桌子上，我的眼睛就再也离不开它。充满好奇我吓了一跳，蝎子是多么丑恶而恐怖的东西，为什么把它放在这样一个美丽的世界里呢？但是我也感到愉快，证实我的猜测没有错：表里边有一个活的生物。得到父亲肯定的回答，并证实自