股骨颈骨护理查房问题

股骨颈骨折护理查房主讲人：查房目的1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理2.防止术后并发症的发生3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果5.征求患者及家属的满意度01020304病例介绍疾病知识介绍护理诊断与护理措施康复指导CONTENTS目录病例介绍01PARTONE36床患者XXX，女，80岁，主诉2019年1月27日行走时不慎摔倒，致左髋部疼痛，活动受限，无法行走，未予特殊处理。于2014年2月3日来我院就诊，摄片示：左股骨颈骨折。自述患有冠心病多年，自行口服药物治疗，以“1、左股骨颈骨折2、冠状动脉性心脏病”为诊断收住我科。入院查体：T:36.5℃P:80/minR:18/minBP:135/80mmHg；患者神志清楚，精神可，心肺腹查体未及明显异常。查患者左髋部局部压痛、叩击痛明显，左下肢屈曲外旋短缩畸形，左髋部肿胀，膝关节、踝关节活动尚可无压痛，趾端感觉正常。既往史：冠心病病史病例介绍病例介绍辅助检查：X线片示：左股骨颈骨折诊断：1.左股骨颈骨折

2.冠状动脉性心脏病处理：患者于次日八时行左股骨颈骨折人工股骨头置换术

患者于2014年2月4日晨8：00，在全麻下行“左人工股骨头置换术”，于11：00返回病房，麻醉已清醒，心率62、呼吸17、血压158/70、氧饱和度99%。给予吸氧，心电监测，静脉输液通畅，留置导尿，伤口引流管固定通畅，引出暗红色血性液，患肢保持外展中立位，医嘱骨科术后一级护理，治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营养及保护胃黏膜药物应用。根据病情，术后第一天拔除伤口引流管，遵医嘱拔除尿管。术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活血、营养药物，指导患者做股四头肌静态舒缩运动及踝部运动。02疾病知识介绍PARTTWO疾病知识介绍股骨头股骨颈大粗隆小粗隆解剖(Anatomy)

股骨是人体中最大的长管状骨，其上端朝向内上方，其末端膨大呈球形，叫股骨头。头的外下方较细的部分称股骨颈，颈体交界处的外侧，有一向上的隆起，叫做大粗隆，其内下方较小的隆起叫做小粗隆疾病知识介绍股骨头的血供正常髋关节（hipjoint)：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）疾病知识介绍01股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。02所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起03损伤原因主要是在绊倒时，扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。老年人的骨骼多骨质疏松，所以只需很小的扭转暴力，就能引起骨折，须特别注意。疾病知识介绍老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起如床上跌下、平地滑倒、下肢突然扭曲儿童及中青年需承受较大暴力引起如车祸、高处跌落病因（Pathogenesis）

疾病知识介绍头下型经颈型基底型囊内骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵经颈部骨折⑴头下部骨折分类-按部位骨折线部位越高，血运的破坏越严重！骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动；这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。全部骨折面均通过股骨颈；骨折线位于股骨颈基底，骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好；前两型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。疾病知识介绍角度越大骨折断端间接触面积越小骨折越不稳定分类—按X线表现分类（Pauwells角）远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角疾病知识介绍分类—按Pauwells角内收骨折：Pauwells角>50°，不稳定性骨折。外展骨折：Pauwells角<30°，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。疾病知识介绍Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分类—按骨折移位程度疾病知识介绍1.畸形（外旋45-60度）2.疼痛（压痛、轴向叩击痛）3.肿胀、瘀斑4.功能障碍5.患肢短缩临床表现髋部X线摄片可确定骨折部位类型移位方向治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄辅助检查处理原则疾病知识介绍非手术治疗Pauwells角<30°适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性骨折、外展骨折或患者不能耐受手术复位与固定牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。疾病知识介绍

1.内收型骨折、

2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折手术治疗疾病知识介绍手术方案1.闭合复位内固定：所有股骨颈骨折病人均可进行闭合复位内固定。2、切开复位内固定：闭合复位困难或复位失败者可进行切开复位内固定。3、人工关节置换术：全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术。010203内固定治疗疾病知识介绍

去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。人工关节置换术

人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。

03护理诊断和护理措施PARTTHREE护理诊断和护理措施护理诊断0102031、躯体活动障碍：与骨折、牵引或石膏固定有关。2、有失用综合症的危险：与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。3、潜在并发症：下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染。护理诊断和护理措施

评估患者：自理程度，皮肤，疾病史等

心理护理：焦虑饮食护理：低盐低脂、粗纤维饮食生活护理：大小便，个人卫生功能锻炼：扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动术前准备：检查，病人，床单位，用药一、术前护理护理诊断和护理措施二、术后护理体位护理脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。术后给予平卧位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋。可在双腿间放置梯形枕，禁止翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。护理诊断和护理措施二、术后护理

病情观察生命体征观察输液观察伤口和引流观察:术后前两小时每小时观察并记录，一小时内出血大于200-300ml时，应立即通知医生，防止发生低血容量性休克。患肢血运观察：术后一周，尤其48小时内患肢感觉运动观察：术中常损伤坐骨神经护理诊断和护理措施预防并发症的护理髋关节脱位下肢深静脉血栓及肺栓塞伤口感染压疮肺部感染泌尿系感染便秘护理诊断和护理措施预防髓关节脱位：

应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，保持正确体位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞：

深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动，下肢向心性按摩，应用空气波压力循环治疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况。护理诊断和护理措施01020304预防伤口感染：遵医嘱使用抗生素。观察切口有无红、肿、热、痛，伤口有无渗出等局部感染症状，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，复查血常规中白细胞升高，血沉加快等，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。预防压疮：防止组织长时间受压，指导每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。预防肺部感染：鼓励患者抓吊环抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。预防泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理。04康复指导PARTFOUR康复指导心理指导体位指导：患肢保持外展30°中立位，丁字鞋固定功能锻炼：股四头肌静态舒缩练习，踝泵运动术前指导术前指导体位指导饮食指导用药指导并发症的预防康复指导出院指导术后指导康复指导术后当天患肢外展15-30º中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。康复指导术后第一天01.指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩6~10s，休息6~10s，重复10次/组，2~3组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。02.上肢做屈伸、外展及深呼吸运动，预防并发症发生03.指导病人三

点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部，侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。04.股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。05.臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。股四头肌静态舒缩运动踝关节背伸运动下肢向心性按摩康复指导01.开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床30~40º，髋关节屈曲5~10º，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。02.髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90°。01.开始外展练习：卧位到坐位的转移。02.利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。01.开始外展练习：坐-站转换练习02.患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全负重,患腿可不负重触地。术后第二天术后第三、四天术后第五、六天康复指导术后两到三周康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30次，患髋屈曲度数在90º以内，每10次为1组中间休息10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力

坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。

站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过

15分钟。康复指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。出院指导（1）饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。

（2）体位：为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。

（3）日常生活：禁止经手术的髋弯曲超过90度使用助步器康复指导（4）预防感染：关节局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防。（5）延长假体使用寿命：1、避免反复搬重物2、维持合理体重3、保持健康和活跃4、避免“冲击负荷性”运动，例如慢跑、滑雪和高冲击力的有氧运动。（6）复诊：基于人工关节经长时间磨损与松离，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。感谢聆听

赠送以下课件第1课时第2课时第1课时每一届奥运会的跳水项目都是大家最关注的，你们喜欢看跳水比赛吗？我国的体育健儿在各种赛事的跳水项目上都取得了令世人瞩目的成绩，每一个中国人都为此感到无比自豪。今天我们要欣赏的不是跳水比赛，而是一个惊险的故事。17跳水读了课题，你们想知道些什么？谁跳水？为什么跳水？结果如何？《跳水》是谁写的？列夫·托尔斯泰列夫·托尔斯泰（1828—1910），俄国作家，是俄国批判现实主义流派中的典型代表，被列宁誉为“俄国革命的一面镜子”。著作有《战争与和平》《安娜卡列尼娜》等长篇巨著，通过历史事件、家庭关系以及地主和农民之间的矛盾，描绘沙皇俄国的社会生活，他的作品对欧洲以至世界文学的发展都产生了巨大而深远的影响。初读课文请同学们自由读课文，回答刚才的质疑。课文是按照什么顺序来写的？谁能按照故事的起因、经过、结果,把课文划分成三个部分？课文是按照故事发展的顺序来写的

第一部分（1）故事起因：由于水手们拿猴子取乐，这只猴子更加放肆起来。

第二部分（2-4）故事经过：由于猴子抢了船长儿子的帽子，船长儿子追猴子，他被一步步引到桅杆顶端横木的一头，危险万分。

第三部分（5-6）故事结果：船长在危急关头，用开枪逼迫儿子跳水的方法，使儿子绝处逢生。谁能连起来说一说课文讲述了一个什么故事？课文讲述了在一艘大船上，水手们拿猴子取乐，猴子把船长儿子戴的帽子挂到了桅杆最高的横木的一头，孩子为了追回帽子不知不觉走上横木。船长在危急关头，用开枪逼迫孩子跳水的方法，使孩子绝处逢生的故事。放肆桅杆撕咬吓唬龇牙咧嘴瞄准sìwéisīhuzīliěmiáo艘肆整体感知快速浏览课文，把描写猴子的语句画上横线。一只猴子在人群里钻来钻去，模仿人的动作，惹得大家哈哈大笑。它显然知道大家拿它取乐，因而更加放肆起来。猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己的头上，很快地爬上了桅杆。猴子坐在桅杆的第一根横木上，摘下帽子来用牙齿咬，用爪子撕，好像故意逗他生气。猴子不但不理，还撕得更凶了。猴子比他更灵巧，转身抓着桅杆又往上爬。猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。从这些句子中，你体会到什么？猴子一步步把船长的儿子引入危险的境地，罪魁祸首是谁呢？水手们为什么水手们才是罪魁祸首？因为是水手们拿猴子取乐使猴子更加放肆，猴子才敢更加大胆地去挑逗船长的儿子，把船长的儿子一步步引入危险之中。面对船长，也就是孩子父亲的做法，你心中难道没有什么疑问吗？船长为什么要用枪逼迫孩子跳水。一个父亲在儿子有生命危险的时刻，竟然拿枪瞄准儿子，逼迫儿子跳水，这到底是怎么回事呢？我们一起到甲板上来看看孩子当时所处的危险境地。品读感悟课文中哪个自然段直接写出了孩子已经陷入了即将失去生命的绝境，必须跳水？第4自然段“你逃不了！”孩子一边追赶一边喊。猴子还不时回过头来逗孩子生气。爬到了桅杆的顶端，它用后脚钩住绳子，把帽子挂在最高的那根横木的一头，然后坐在桅杆的顶端，扭着身子，龇牙咧嘴做着怪样。横木的一头离桅杆一米多。孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。这时候，甲板上的水手全都吓呆了。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。有个人吓得大叫了一声。孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。你能用一个词语来形容孩子危险的处境吗？万分危急生死攸关身陷绝境你们说的这些词语，作者文中一个都没有写，但是依然让我们感受到当时处境的危险，作者到底是怎样表现孩子身陷绝境的呢？孩子气极了，他的手放开了绳子和桅杆，张开胳膊，摇摇晃晃地走上横木去取帽子。你从这句话中体会到什么？我从“摇摇晃晃地走上横木去取帽子”体会到孩子已经走到了“绝”路，而且他走得很不稳，随时有摔下来的危险，进入了万分危险的境地。还有哪里写了孩子身陷绝境？孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。你从这句话中体会到什么？我从“直摔到甲板上就没有命了”体会到孩子只要一失足就会摔到甲板上没有命；我从“也难以回转身来”体会到孩子必死无疑，根本没有机会从横木上活着回来。为什么说即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来？看到这幅图你有什么感受？我感受到那根横木又细又滑，即使孩子拿到帽子，也根本无法转身回来。作者运用了什么表达方式让我们感受到了孩子当时处境的危险。作者运用了只要……就……、即使……也……两组关联词。去掉这两组关联词，然后对比着读一读。孩子只要一失足，直摔到甲板上就没有命了。即使他走到横木那头拿到了帽子，也难以回转身来。孩子一失足，直摔到甲板上没有命了。他走到横木那头拿到了帽子，难以回转身来。说一说：哪一句的表达方式好？为什么？第一句话的表达方式好，因为有了这两组关联词让我们感受到孩子的处境非常危险，身陷绝境，随时都可能没命。第二句话就达不到这种效果。关联词训练只要人群中有人大叫一声，孩子就______________。即使没有人大叫一声，孩子也______________。还有哪里写了孩子身陷绝境？孩子听到叫声往下一望，两条腿不由得发起抖来。你从这句话中体会到什么？

我从“两条腿不由得发起抖来”体会到之前孩子不知道自己已处于危险境地，此时已经意识到了自己正处于危险中，心里害怕极了，随时有可能因害怕发抖而失足摔下来。当时甲板上的人有什么表现？这时候,甲板上的水手全都吓呆了。有个人吓得大叫了一声。你从这两句话中感受到了什么？

我从“吓呆了”“有个人吓得大叫了一声”感受到这些经历许多困难的水手们已被眼前危险的情境吓得不知所措，侧面衬托出孩子的处境十分危险。作者虽然没有直白的用大家所说的那些表示危险的词语，但是却把当时的情景生动地呈现在了我们眼前，让我们有种身临其境的感觉，这就是这篇文章的精妙之处，这也是列夫·托尔斯泰写作的高明之处。第2课时就在这万分紧急、命悬一线的时刻，连水手们都不知所措了，这时谁出现了？船长学习写法船长用什么方法使孩子脱离了险境？默读第5自然段，画出描写船长动作、语言的句子，把你的感受与理解在书上作好批注。正在这时候，船长从船舱里出来，手里拿着一支枪。他本来是想打海鸥的，看见儿子在桅杆顶端的横木上，就立刻瞄准儿子，喊道：“向海里跳！快！不跳我就开枪了！”孩子心惊胆战，站在横木上摇摇晃晃的，没听明白他爸爸的话。船长又喊：“向海里跳！不然我就开枪了！一！二！”刚喊出“三”，孩子纵身从横木上跳了下来。你从这段话中感受到什么？

我从“本来、立刻、快”这几个词中体会到船长做出判断的时间短、速度快，表现了船长的果断、机智、镇定。父亲对孩子的两句喊话中有7个感叹号，应该用怎样的语气读出这7个感叹号？短促、有力、不容置疑、命令式的语气。请你带着自己的理解再来向孩子喊话。跳水就能保证孩子的安全吗？他不怕风浪把孩子卷走吗？孩子不会被风浪卷走的，因为课文第1自然段交代了海面是风平浪静的，何况还有那么多熟悉水性的水手。如果孩子不跳水，父亲真的会开枪吗？父亲不会开枪，父亲只是用枪逼迫儿子跳水。想一想：在那个危急时刻，船长的办法好在哪里？当时孩子在高高的横木上，如果让他往回走，再从桅杆爬下来，一紧张随时都有可能摔在硬邦邦的甲板上。而海面上风平浪静，水手们都在甲板上，如果让孩子跳进海里，反倒相对安全一些。从常理来看，孩子是没有勇气往下跳的，正好船长手里拿着枪，所以最好的办法就是用枪逼迫孩子跳下海，这样的话水手们可以马上把他救起来。结果怎样呢？扑通一声，孩子像颗炮弹一样扎进了海里。二十来个勇敢的水手已经跳进了大海：四十秒钟——大家已经觉得时间太长了。等孩子一浮上来，水手们就立刻抓住了他，把他救上了甲板。你从这段话中感受到什么？我感受到当时情况很紧张，孩子在万分危急的情况下跳水，水手们跳进大海救了他。这段话运用了什么修辞手法？作者运用了比喻的修辞手法，写出了孩子落入大海时的状况——孩子像颗炮弹一样扎进了海里，用“炮弹”来形容，说明孩子下坠速度之快，力量之猛，因为他是从帆船最高的横木上跳下来的。四十秒钟后面的破折号起什么作用？这里的破折号表示转折，孩子跳入水中到浮上来，只有四十秒钟，但大家已经觉得时间太长了，表现了大家心急如焚。对谁来说四十秒钟太长？对孩子的父亲来说每一秒钟都是煎熬。孩子从这样危险的处境中得救了，此时你想用什么词来形容呢？转危为安化险为夷绝处逢生在孩子生死攸关的危急时刻，众人是怎么做的？父亲是怎么做的？甲板上的水手全都吓呆了，有个人吓得大叫了一声。父亲则是镇定