规章制度课件

护理规章制度规章制度护理质量管理制度健康教育制度病区管理制度消毒隔离制度危重病人抢救制度护理安全管理制度分级护理制度护理差错事故登记报告制度护理值班交接班制度医嘱执行制度查对制度军队伤病员管理制度安全用药管理制度护理训练考核制度护理查房制度规章制度

护理总值班制度护理排班制度护士长夜查房制度护士长离岗交接班制度护理病例讨论制度护理会诊制度护理缺陷管理制度护理行政制度规章制度病人出入院制度护理晨会制度工休座谈会制度护士站医嘱查对制度危重病人院内转运规定药品、器械、被服、物品管理制度抢救物品管理制度医疗事故、意外事件处理与报告制度护理工作制度规章制度护理行政制度患者、探视、陪伴人员管理制度陪伴制度压疮风险管理制度输液巡视制度护士职业暴露防护管理制度医务人员手卫生制度请示报告制度手术访视制度规章制度护理质量管理制度

1、医院实施护理部、医院护理质量管理委员会、科室护士长和质控小组四级护理质量监控管理。2、医院护理质量管理委员会下设护理质量管理办公室及护理质量督导组，主要负责医院护理质量的日常组织和协调工作，以及制定护理质量控制方案、组织实施护理质量管理检查监督、标准制定和修改、资料汇总分析、质量体系维持等工作。规章制度护理质量管理制度3、科室护理质量管理工作由各科护士长负责组织开展。4、医院护理质量管理委员会及科室护理质量控制组应根据国家有关要求，结合本院工作实际和具体条件，制定护理质量控制方案，内容包括护理质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等，并组织实施。规章制度护理质量管理制度5、护理部及各科室定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全体护理人员积极参加质量管理活动。6、医院护理质量督导组和科室护理质量控制组定期进行护理质量检查分析，针对问题，提出对策，改进工作。规章制度护理质量管理制度7、建立、健全登记及统计制度。科室和护理部建立护理质量检查分析登记本，护理部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况。8、护理质量的检查结果与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。规章制度护理值班交接班制度严格执行交接班检查制度，做到“四看、五查、一巡视”。规章制度四看：一看医嘱本：医嘱是否转录，是否执行无误，三勾是否完整，有无留待执行的医嘱。二病区病员流动报表：了解全天患者流动情况；护理值班交接班制度规章制度

三看体温本，是否按要求试体温，有无高热或突然发热患者。四看护理记录单：了解新入、危重、手术及有特殊病情变化患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。护理值班交接班制度规章制度

五查：一查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理。二查手术患者准备是否完善，各种须带手术室的用物是否备齐。护理值班交接班制度规章制度三查危重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无压疮。四查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣服是否清洁干燥。五查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。护理值班交接班制度规章制度

一巡视：

对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。除病情巡视外，接班者还需了解全病区患者的在位和去向，注意病区环境安全等。护理值班交接班制度规章制度

※

各班都应按时交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交待清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，需及时询问、查清。交接后，因交接不清，工作责任心不强，当查不查而发生的问题由接班者负责，该交不交而发生的问题由交班者负责。护理值班交接班制度规章制度

交班分为书面交、口头交，床旁交接班。◆

正常工作日，病区每日晨进行集体交接班，由夜班护士报告病员流动情况，责任护士报告前一日病情及护理措施，夜班护士报告夜间睡眠情况、病情变化及措施落实情况，护士长讲评或抽问，布置当日工作或重点问题，时间以15～30分钟为宜。护理值班交接班制度规章制度◆凡重危、手术、新入、特殊治疗的病人应床旁交接班，交接清楚后前一班人员方可离开。◆交接班时如发现病情、治疗、麻醉精神药品及器械物品等交代不清，应立即查问。交接后，因交接不清，当查不查而发生的问题由接班者负责，因工作责任心不强，该交不交而发生的问题由交班者负责。护理值班交接班制度规章制度◆按时交接班，接班者提前10～15分钟进病区，着装整齐后方可接班。◆交班者应提前检查本班工作完成情况，防止错误或遗漏，本班未完成的工作不交下一班去做，同时力求为下一班作好准备。护理值班交接班制度规章制度病区管理制度1、在科主任的领导下，由护士长与住院总医师具体负责病区管理，各级医护人员应积极协助。2、在班医务人员，必须穿工作服，戴工作帽。值班期间，不准在医护办公室聊天、玩牌、打闹嬉笑，不做与岗位要求无关事情，无特殊情况不准打私人电话。3、保持病区安静，避免噪音，做到“四轻”，创建“三无”病区。无异味、无喧闹、无纠纷规章制度病区管理制度4、病房陈设统一，床单元的设施与物品定位放置，摆放整齐，未经护士长同意，不得随意搬动。住院病人应搞好个人卫生，穿病员服，按规定放置个人物品，妥善保管好贵重物品。原则上每周换洗床单、被套，特殊情况随时更换。5、保持病区清洁卫生，每日通风，对保洁工作进行监督指导。病区内禁止吸烟。规章制度病区管理制度6、积极做好病员教育引导工作，每月组织伤病员座谈会，征求意见，督促伤病员自觉遵守医院规章制度，积极配合检查、治疗和护理。7、严格病员请销假制度。上午为诊疗时间，病员不要离开病房。住院期间一般不准离开医院，特殊情况外出应请假，经主管或值班医生同意并签署《短暂离院责任告知书》后方可离开。规章制度病区管理制度8、病员不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书资料。不得自动调换床位和互串病房。9、病员不准私自到院外求医购药，或邀请院外医师到医院为个人诊治。10、病员的饮食由医师根据病情决定，督促指导病人按要求进食。规章制度病区管理制度11、病区设立微波炉为病员加热食品。严禁病员及家属在病房内使用电炉、电热杯、电饭煲、煤油炉等不安全用具。12、做好陪伴探视的管理以及工作区域的管理，病历上锁保管，及时清理闲杂人员，确保病区安全。13、伤病员死亡后统一停放太平间。规章制度危重病人抢救制度

1、各科室必须备齐抢救器材、仪器、药品，做到“四定”(定品种数量、定位放置，定人管理、定期维修)、“三及时”(及时检查、及时消毒、及时补充)，随时处于完好状态。2、护理人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。3、全院性的抢救由院领导亲自主持，医务部组织实施。科内抢救由科主任、主管医师或住院总医师。规章制度危重病人抢救制度4、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项制度与操作规程。5、医生到达之前，护士应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸及胸外心脏按压、配血、止血等紧急抢救措施。规章制度危重病人抢救制度6、严密观察病情，认真执行医嘱，及时准确记录用药处置情况。对危急患者及时就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救经过、特殊用药等详细交班，所有药品空瓶须2人核对后方可丢弃，口头医嘱要按规定执行。规章制度危重病人抢救制度8、及时与病人家属联系并通知医生告知病情。9、抢救结束后，认真做好抢救记录与总结，及时整理、消毒、补充物品及药品等。规章制度分级护理制度1、医院对住院患者实施分级护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。2、患者住院期间，由医生根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，并下达医嘱。规章制度分级护理制度3、护士根据护理级别医嘱，及时处理打印执行单，在病人一览表和床头牌上作出标识，其中特级护理以铁锈红色表示，一级护理以红色表示，二级护理以绿色表示（电脑显示绿色，床头牌蓝色）。4、医生应严格把握分级护理适用依据，根据住院患者的情况变化及时进行动态调整。对生命体征测量有特殊要求的，应同时下达相应医嘱。规章制度分级护理制度5、医护之间应加强沟通。护士发现患者病情变化，及时报告医生。6、护士在工作中应当关心和爱护患者，严格落实分级护理要求，按照护理程序开展护理工作。护士长及护理部定期对分级护理执行情况进行检查讲评。规章制度分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；规章制度分级护理制度（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

规章制度分级护理制度特级护理的护理要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；规章制度分级护理制度（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。规章制度分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。规章制度一级护理的护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（二）根据患者病情，测量生命体征。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。分级护理制度规章制度具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。分级护理制度规章制度分级护理制度二级护理的护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。规章制度分级护理制度具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。规章制度三级护理的护理要点:

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。分级护理制度规章制度查对制度(一)临床科室1、护理人员在执行医嘱或各项操作时应严格“三查七对”：操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、清点药品时或使用药品前应当检查药品的质量、标签、批号、有效期和失效期。如不符合要求，不得使用。3、给药前，注意询问有无药物过敏史。使用麻醉精神药品、医用毒性药品时，应当反复核对。规章制度查对制度

4、取血时输血科和外勤服务中心护士双方共同核对病区、床号、患者性别、患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉配血结果并进行交接签名。至病区后病区护士和外勤服务中心护士须二人再次查对及签名交接。输血前必须再次经二人核对无误后方可输入，输入前、开始输血后还应再次核对。查对内容均为病区、床号、患者性别、患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉配血结果。规章制度查对制度(二)手术室查对制度1、接患者时，查对科别、姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，查对姓名、性别、诊断、手术部位。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与关闭体腔前清点纱布、棉垫、棉球、器械、缝针和线轴数等；术毕再清点复核一次。规章制度查对制度

4、手术留取的标本，由洗手护士及时登记并查对科室、姓名、床号、住院号、部位和标本名称，同时核对病理送检单。再由手术室指定人员，对标本盛器的标签与病理单上所填各项再次核查，无误后将两者放置一处与外勤服务中心取标本人员面交。

5、用药与输血按临床科室查对制度要求进行查对。麻醉精神药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用。规章制度查对制度(三)消毒供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对科室名称、品名、数量、消毒有效指标、消毒日期。3、收器械包时，查对品名、数量、质量。规章制度安全用药管理制度

1、遵医嘱及时准确用药。2、药物根据种类、性质分类放置。3、严格执行“三查七对”及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。4、常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变色、过期等严禁使用。规章制度安全用药管理制度5、口服药做到服药到口。6、新药入科要有专册登记，并组织学习。7、医护人员对本科常用药物做到五了解。8、护士长定期检查病区药品，定期统计、分析、通报药物不良反应情况，并采取积极有效的预防措施。规章制度护理查房制度

1、护理部主任负责主持全院的护理查房。总护士长定期组织分管片区的护理查房。护理部人员有计划地参加科室的护理查房。护士长负责组织本科室的护理查房。2、护理查房包括行政、业务、教学查房。规章制度护理查房制度3、护理行政查房内容包括：护理人员编配、在岗在位、思想状态、服务态度、工作质量；各项护理规章制度、护理操作常规的落实情况；病人收治及护理计划落实情况；近期工作中薄弱点、难点及重点问题；护士长工作等。4、护理业务查房内容包括：各项护理质量指标落实情况；疑难、重危、大手术病人及特殊病人的护理实施情况；新业务、新技术的开展运用情况，护理质量持续改进的方法、效果等。规章制度护理查房制度5、护理教学查房内容包括：科内护士培训落实情况和临床护理教学实施情况。6、护理部每月有重点的进行行政查房，每年对全院各科室进行行政查房1次。7、总护士长每月参加分管片区1个科室的查房。规章制度护理查房制度8、科室护士长每周组织行政查房，每月安排1次教学查房及业务查房。9、护士长每周随同科主任查房，根据情况参加上级医师查房，了解专科治疗进展及对护理工作的要求。10、每次查房做好记录。规章制度健康教育制度

一、健康教育的内容1、对门诊患者及家属要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生)教育，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。2、针对住院患者做好入院宣教。①介绍医院规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等；②介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及责任护士；③宣教：禁止吸烟，禁用电器，患者不能擅自外出等。规章制度健康教育制度3、住院期间进行相关疾病知识宣教。4、进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。5、做好术前准备及术后注意事项指导。6、做好出院患者健康指导。①出院带药的用法、注意事项。②病情观察、复查时间。③有关饮食的注意事项。④按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼。规章制度二、健康教育的形式1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。2、利用黑板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。3、结合病情、家庭情况、生活条件做个别指导，具体讲解。健康教育制度规章制度消毒隔离制度

1、在班医护人员必须着工作服、戴工作帽，着装整洁，进行诊疗操作时戴口罩，护士还应穿护士鞋。2、工作人员进行各种操作前后，必须按规定洗手或用消毒液擦手。按时进行医护人员手的细菌学监测。规章制度消毒隔离制度

3、室内空气消毒婴儿室、新生儿室、重症监护室、烧伤病房采用循环风紫外线空气消毒器消毒。治疗室、换药室、抢救室、处置室、儿科病房、急诊室、妇产科检查室等，每天中班用紫外线或循环风紫外线空气消毒器消毒。紫外线照射时间大于30分钟。以上各室及层流洁净手术室、层流洁净病房按医院规定进行空气细菌学监测。规章制度消毒隔离制度

4、浸泡用无菌容器及消毒液每周消毒更换两次，注明消毒日期和启用日期，每季度送细菌学监测。各种无菌物品和无菌包应放在清洁干燥的环境中保存，标识明确，注明品名、灭菌日期、有效期及消毒灭菌效果标识。高压蒸气灭菌的物品，灭菌有效期为2周，夏季(5～9月)有效期为1周。规章制度消毒隔离制度

5、一般诊疗用品的消毒

(1)体温计使用后放入0.05％84溶液中浸泡消毒30分钟，取出用流水冲净，晾干备用，口表、肛表应分类消毒放置。浸泡液隔日更换1次。体温计每月校正一次（40℃水中放置5分钟)，并建立校正记录。(2)血压计袖带每周用0.05％含氯消毒剂浸泡30分钟后清水洗净，晾干备用。若被血液等污染随时浸泡消毒。血压计、听诊器每周用75％酒精擦拭一次；若被病人血制品等污染，用0.05％含氯消毒剂擦拭消毒。规章制度消毒隔离制度(3)呼吸机和麻醉机管道、氧气面罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等，在清洁的基础上可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的可在清洁后用0．05％含氯消毒剂浸泡消毒，时间30分钟，浸泡后清水冲净、晾干、干燥封闭保存备用，也可送供应室进行环氧乙烷消毒。(4)使用中的氧气湿化瓶每天更换消毒，用0．05％含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干，清洁干燥封闭保存备用。湿化液用灭菌水。规章制度消毒隔离制度(5)扩阴器、鼻镜、枪状镊等金属制品使用后直接浸泡于0．05％含氯消毒剂中30分钟，取出清洗擦干，送供应室高压灭菌消毒后备用。(6)止血带一人一根，用后送供应室消毒。(7)服药盒每日用75％酒精擦拭，放回原处备用(8)婴儿奶瓶、盛奶器等奶具清洗干净后，经压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。奶嘴用清水洗净后煮沸消毒。煮沸时间从水沸腾开始计算，不得少于15分钟，干燥储存，24小时更换。规章制度消毒隔离制度6、物体表面消毒(1)治疗室、换药室、处置室等物体表面，每日用0．05％含氯消毒剂擦拭消毒。(2)病历夹每周用0．05％含氯消毒剂擦拭消毒。（3)洗手池、水龙头、卫生间每周用0．05％含氯消毒剂擦拭消毒。(4)医用仪器每周用75％酒精擦拭消毒；使用后及时用75％酒精擦拭消毒。规章制度消毒隔离制度8、一次性物品使用后分离针头放入锐器盒，其余部分放入医用垃圾袋中。9、病人衣服、被服每周至少更换1次，危重病人及时更换。更换下来的脏被服固定放置，不得在病房或走廊清点。10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的伤病员，应严密隔离。用过的器械、被服，住过的房间，应彻底消毒处理；用过的敷料、棉球应单独收集并焚烧。规章制度消毒隔离制度(5)病床采用一床一巾湿式清扫法每日整理两次。出院、转科或死亡后的床单位须进行终末消毒处理，病床、床头柜用0．05％含氯制剂擦试。床垫、被褥在更换床单后，用床单位消毒器消毒备用。

7、地面消毒：地面无明显污染时，采用湿式清扫，清水或清洁剂拖地每日2次。地面有排泄物、呕吐物、引流物、分泌物等污染时，用0．1％含氯消毒剂湿式拖地。规章制度护理安全管理制度1、病人入院即佩戴腕部识别带，作为各种护理活动中辨识病员的一种有效手段。2、对昏迷、躁动不安、精神症状病人、无自主能力的重症患者或患儿，要加床栏或使用约束带约束，防止发生坠床、摔伤和误伤等意外。3、有坠床危险、精神异常及有自杀倾向的患者在白板上标识以引起各班护士注意。对有自伤自杀意图病员，加强巡视，掌握患者思想情况，提供心理支持，安排家属陪护，取走危险物品，防止病员自伤自杀。规章制度护理安全管理制度4、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估，高风险患者应告知患者及家属有意外风险的可能，采取预防措施，在值班期间加强巡视，重点交班，在护理记录单上体现。护士每天对安全预防措施的落实情况进行督查。5、危重患者转送要有医护人员护送。6、行动不便、生活不能自理的患者，生活上给予协助。规章制度护理安全管理制度7、给药前应询问患者是否有药物过敏史，按要求做过敏试验。8、保护患者个人信息，未经允许不得随意向无关人员透露；对危重或癌症病人，尊重病人家属意愿，通盘考虑保密和告知制度。规章制度护理安全管理制度9、妥善保存病历、辅助检查等临床资料，不得遗失或私藏。按规定复印病历资料。10、发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、非计划拔管、烫伤、自杀以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件等不良事件，当班护士积极处理，将损伤减少到最低，并按程序报告。规章制度护理差错事故登记报告处理制度

1、建立《护理差错事故登记表》，由护士长填写发生差错、事故的经过、原因、后果，并及时上报。2、一般差错要求24h内上报，严重差错12h内上报，重大事故应立即报告护理部；如有瞒报、漏报或迟报者，视情节给予处罚，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。规章制度护理差错事故登记报告处理制度3、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。规章制度护理差错事故登记报告处理制度5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错、事故性质，提出处理意见。6、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。7、对于各类差错、事故应按照有关文件规定处理。规章制度医嘱执行制度

1、用于伤病员疾病诊疗的各类药品、辅助检查和诊疗操作均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。2、所有医嘱均须在计算机上下达。长期医嘱一般宜在上午10∶00—10∶30前开出，新入、病情变化、抢救等特殊患者情况例外。规章制度医嘱执行制度3、医师下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真校对。对临时医嘱，应打印出医嘱本及各项治疗单并通知督促有关人员15分钟内执行，护士执行后在医嘱本上打铅笔“√”并签全名及时间。长期医嘱打印出各项执行单后，以红“√”在打印出的医嘱本上标示。医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝“√”表示。

4、护士提取执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始的执行时间，对医嘱有疑问，应核查无误后方可执行。规章制度医嘱执行制度5、除抢救或手术进行中等特殊情况外护士不执行口头医嘱。执行口头医嘱，应做到听、问、看、补，即：听清医嘱，听后再问并复述1遍，看清药品，事后应请医师及时补充下达医嘱。6、医嘱要按时执行。凡需交下一班执行的临时医嘱，要向相关人员交代清楚，并作好记录。规章制度医嘱执行制度7、执行长期备用医嘱，执行前要先看医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱一栏上最后1次执行时间，符合医嘱要求时间方可给予。执行后立即记录于临时医嘱单上。8、病人手术、分娩、转科后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后、产后、转科医嘱。规章制度医嘱执行制度

9、严格执行医嘱查对制度，每班护士必须查对上一班医嘱，复查当日医嘱；夜间和中午值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱；交班前查对本班医嘱。每日医嘱查对方式为在计算机上调出医嘱记录单与打出的医嘱本、执行牌进行查对。每周一护士长组织总查对。查对方式是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单与打印出的执行牌进行查对。规章制度医嘱执行制度10、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可按制度临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。11、护理人员不得擅自变更、撤消或增加医嘱，特殊情况应与下达医嘱医师或其上级医师沟通，并通知其变更医嘱后方可实施。规章制度军队伤病员管理制度

1、军队伤病员住院应遵循服务官兵、合理医疗、优质高效的原则。2、对军队伤病员住院不推诿，不拒收，安排住军人病房。3、医护人员应指导、督促伤病员知晓并遵守医院诊疗护理、病区管理等各项规章制度。规章制度军队伤病员管理制度4、严格执行军队伤病员请销假制度。伤病员住院期间原则上不得离开医院，特殊情况外出应请假，经分管或值班医生同意并签署《伤病员短暂离院责任告知书》，值班护士做好登记后方可离开，返院后应及时向医生护士销假。5、伤病员着病号服，保持病区安静，整洁，不互串病房，自行保管好贵重物品。在病区内发现可疑情况，主动报告医务人员。规章制度军队伤病员管理制度6、未经医护人员许可，伤病员不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及个人资料。7、医护人员积极做好伤病员教育引导工作，定期征求意见，及时解决病员的困难和问题。规章制度军队伤病员管理制度8、做好伤病员住院登记，住院期间及时向伤病员所在单位反馈医疗、生活和思想情况。9、伤病员出院时，护理人员提前通知所在单位，并向伤病员交待注意事项。规章制度护理训练考核制度

1、医院护理训练的方式包括岗前培训和岗位培训两种。每位新来院的护士必须进行岗前培训。通过岗前培训和试用期考核的护士每年需参加岗位培训。2、岗前培训由护理部及科室共同负责组织实施。医院培训时间为3周，安排在上岗前集中进行。科室培训时间不少于30天。培训内容包括医院文化、职业道德、规章制度、护士基本素质及礼仪规范、护理基本技术操作等。规章制度护理训练考核制度3、岗前培训结束后，护理部针对教育内容组织考核，考核合格后方可上岗。对不合格的人员组织补考，补考合格后才能上岗。4、因特殊原因未能参加集中岗前培训的新上岗者，要依照本制度的教育内容进行自学，自学后申请岗前培训考核，考核合格后方可上岗。5、岗前培训应与试用期教育相结合。新上岗的护理人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位培训，并在转正前作出评价。规章制度护理训练考核制度6、护理岗位培训由护理部和科室共同组织实施，并分别制定医院和科室年度护理岗位培训计划，内容包括基础理论、基本技能、专科技能以及新技术、新业务和新进展，并组织实施。7、岗位培训的方式包括专题讲座、护理查房、专业理论学习及临床技能训练以及外出进修、出境学习、特殊岗位培训。规章制度护理训练考核制度8、护士岗位培训的参训率和参考率均应在100％。9、岗位培训的考核管理办法以学分制和季度、年度考核相结合的方式进行。10、其余按医院继续教育相关规定执行。规章制度护理总值班制度

根据医院管理规定及要求，为全面加强护理质量管理，制定总护士长值班制度。1、为加强护理业务指导，及时处理护理疑难问题，设护理总值班员。2、值班员由护理部副主任及总护士长承担，每周轮流1次。3、负责陪同值班院首长查房，了解护理工作存在问题或好人好事。规章制度护理总值班制度4、协助处理突发、紧急事件，并及时上报护理部主任。5、现场指导危重病人抢救工作及疑难护理技术操作。6、负责处理值班期间护理投诉或纠纷。7、值班者负责每周组织总护士长内部交流会。8、做好交接班及值班记录。规章制度护理排班制度1、护士长负责科室护理人员的工作安排。按照每周工作五天、每天8小时的原则进行排班。2、排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。3、办公及总务班相对固定人员，以保证工作质量和物资管理有序。4、上8～4等连班者，安排1小时的进餐时间。规章制度护理排班制度5、中、夜班遇有病事假等，原则上将下一班次人员提前。6、每周上班满3天休息1天，满5天休息2天。7、护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排班表。8、三天内事假由科主任批准，四天以上事假由院部领导批准。规章制度护理排班制度9、妊娠7月起不上夜班，产后哺乳时间按医院相关规定执行。10、护士长上行政班，上午坚守病房工作，业务外的事下午酌情处理。护士长应酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。11、护士长应按时按要求完成排班。规章制度护士长夜查房制度

1、每周派1－2名护士长进行夜查房，由全院护士长轮流承担。2、查夜时要认真检查各岗位职责落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题，要在查房登记表上做详细记录。3、如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位或发生差错事故者，值班护士长要给予帮助教育，及时弥补不足。规章制度护士长夜查房制度4、夜间值班如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。5、查房期间遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导、并参加抢救。6、值班护士长，当日17∶00前到护理部取记事本，次日上午向护理部提交值班记录，并作口头汇报。规章制度护士长离岗交接班制度

护士长休假、病假、参加应急任务离岗、离院时，与代护士长应认真交接工作。1、交护士长离岗日期。2、交定出休假期间的月计划及周安排。3、交如何落实护士长一日工作程序。4、交如何严格把关，保证安全。5、交目前急需落实的工作。6、交目前重点病人（危重、特殊）的护理要点。规章制度护士长离岗交接班制度7、交院周会、护士长例会的时间与地点。8、交工作方法：①如何主持晨会；②如何领导床旁交接班；③如何领导行政查房；④如何组织标准自查自评；⑤如何组织教学查房；⑥填写月报表的方法及送交日期；⑦填写护士长手册的方法；⑧整理护理弹性排班方法。9、离岗一个月以上者，交财产及钥匙。10、交接完毕，填写交接登记表，双方签字后，交护理部。规章制度护理病例讨论制度1、为了及时总结护理过程中的经验教训，提高护理质量，护理部及科室应定期、不定期地选择在院、出院危重患者或死亡病例进行护理病例讨论。2、全院护理病例讨论会，由护理部组织，每半年1次，选择典型病例，指定科室人员准备，全院护士参加。规章制度护理病例讨论制度3、科室护理病例讨论会原则上每季度进行1次，但死亡病例除外，一般应在病员死亡后1周内及时召开死亡病例护理讨论会，总结护理抢救中的经验和教训，以指导全科护士提高抢救能力。4、讨论会由护士长主持，全体护士及实习护士参加，必要时请护理部派人参加，做好讨论记录。规章制度护理会诊制度1、凡遇疑难病例及不能解决的护理问题，需要其他科室进行专业指导者应及时申请护理会诊。2、护理会诊分为：科间会诊、全院会诊、急诊会诊、院外会诊。3、科间会诊：主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由责任护士填写“护理会诊申请单”，护士长签字同意后送应邀科室，同时向护理部汇报备案应邀科室及时派出人员进行会诊提出处理意见，并写好会诊记录。科间会诊一般应在2天内完成。规章制度

4、全院会诊：主要用于需多科协作解决疑难、危重病人的护理问题，由护士长填写“护理会诊申请单”送护理部，护理部安排相关科室及本部门人员参加。会诊由护士长主持，科室责任组长报告病情，提出需解决的问题，参加会诊人员查看病人后，提出会诊意见，最后由主持人综合会诊意见，总结出解决问题的具体措施，并做好会诊记录。全院会诊一般应在3天内完成。护理会诊制度规章制度

5、急诊会诊：急需解决的疑难护理问题直接影响患者的病情进展或关系到患者的生命，应申请急诊会诊。申请科室在会诊单上注明“急”字，必要时电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，护理部或被邀请科室立即组织或派人参加。护理会诊制度规章制度护理会诊制度6、外单位邀请我院护理人员会诊应先与我院护理部联系，部领导批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。我院申请外院护理会诊，由所在科室向护理部提出申请，护理部负责联系，会诊程序同院内护理会诊。7、会诊地点常规设在申请科室。规章制度护理会诊制度

8、护理会诊人员应当是专科工作5年以上、具有较强的处理专科复杂疑难病例能力的护理骨干，由护士长或护理部根据会诊问题选派。会诊中，会诊人员要认真仔细，明确提出会诊意见。规章制度护理缺陷管理制度

护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术、服务、管理等方面的失误。规章制度护理缺陷管理制度1、各护理单元应建立护理缺陷登记本，对护理缺陷发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。2、发生护理缺陷后，当事人应立即报告护士长及科主任。严重护理缺陷，护士长应随即向护理部报告，护理部依据问题的性质决定向院领导报告。一般护理缺陷，护士长1周内书面上报护理部。发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现，按情节轻重给予处罚。规章制度护理缺陷管理制度3、护理缺陷发生后，应妥善保管有关的各种原始资料及物品，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场的物品暂时封存保留，以备检验。4、发生护理缺陷后，科室应立即采取补救措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。规章制度护理缺陷管理制度5、对已发生的护理缺陷，当事人应当认真查找原因，接受教训，护士长于一周内组织科内护理人员进行认真分析讨论，提出改进措施，并将相关材料上报护理部。6、护理部应根据各科室上报的材料，及时查实，每季度组织护理缺陷管理委员会进行定级定性，分析发生原因，提出防范措施。并进行护理缺陷统计分析。规章制度护理缺陷管理制度7、对发生护理缺陷的当事人，可根据情节严重程度酌情给予口头批评、书面检讨等，情节严重者可给予处分、经济处罚。8、护理事故及责任人的认定、处理按国家、军队、学校及医院的相关规定执行。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程为了加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制订护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义二、上报范围三、上报程序四、结果分析五、免罚及奖励规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程一、不良事件定义只在护理工作中，不再计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程三、上报程序2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或医务部总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。规章制度护理不良事件与隐患缺陷事故报告制度与流程五、免罚及奖励1.地于主动上报不良事件的科室或负责人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。4.对隐瞒不报或超时限上报的科室及个人给予相应处罚。严重者予以行政处分。规章制度病人出入院制度

入院制度：1、病员住院由专科门诊医生根据病情决定，凭医生开出的住院证和门急诊病历，到住院处办理入院登记手续。2、病员按制度办理入院手续后方可进入病房，入院时要自备脸盆、脚盆等洗漱用具，茶杯、餐具等日常生活必需品，医院提供暖水瓶。其他物品不得带入。规章制度病人出入院制度3、病房护士接到住院手续后，准备床位及用物，对急诊手术和危重病员应立即做好抢救的准备工作。4、病员进入病区后，护士应当热情接待，向病员介绍住院病人须知和有关事项，签署住院患者告知书（军队伤病员填写军人信息登记表及告知书），协助病员熟悉环境，护士应主动了解病员病情和心理状况、生活习惯等，及时测量体重、血压、体温、脉搏，完成护理文书及入院评估记录。规章制度病人出入院制度5、通知负责医生检查病员，并及时执行医嘱。6、住院期间，病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。规章制度病人出入院制度出院制度：1、病员出院由主治医生或负责医生决定，并提前一天通知病员及其家属。2、出院医嘱开出后，护士应将住院病历按出院病历顺序排列好，做好出院登记，同时应停止住院期间的一切饮食和治疗、注销各种卡片及执行单，如床头卡、治疗卡、诊断卡等，以防止差错发生。规章制度病人出入院制度3、病房护士应凭结帐单、出院证给予出院，协助整理用物，清点收回医院物品，将出院带药交给病人，并说明用法。4、病员出院前，应做好出院指导，并主动征求病人意见。5、病员出院后，护士应清理床单位及用物，做好终末清毒。规章制度护理晨会制度1、晨会由护士长主持，全体护理人员提前准备，着装整齐，8∶00准时开始。2、护士长检查着装。3、在办公室由大夜班交24h病人流动情况。4、护士长讲评工作存在的问题，布置当日工作，强调重点病人的护理或小型教学。(不得超过15

分钟)。规章制度

5、床旁交接班：看危重、手术、新入及特殊病情变化的病人。护士、护士长分别站于病床两侧交接护理问题措施，查皮肤、管道、体位、床铺、伤口敷料、晨间护理、生命体征等。注意事项：

1、星期一小结上周工作，布置本周工作。

2、星期五检查各组工作质量。

3、及时传达护士长会议。

4、按计划进行晨会教学。

5、晨会时间不要超过半小时。护理晨会制度规章制度工休座谈会制度1、工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士组织召开，也可由经管医师组织召开。2、工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。规章制度工休座谈会制度3、开会前二天，组织者应通知病人代表收集意见、建议。4、临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。5、对病人的意见及建议能够改进和采纳的，应立即协调有关部门及人员解决；因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。规章制度工休座谈会制度6、有关部门或人员接到临床科室送交的意见，应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室，由临床科室负责，在下次工休座谈会上向病人代表反馈。7、医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。规章制度护士站医嘱查对制度

长期医嘱：

办公室护士每日上午10∶00之前，提取新开医嘱，打印长期医嘱本，在每个病人名下逐条核对医嘱无误后，在医嘱本上打蓝勾，分类打印执行牌后，在医嘱本上打红勾，并及时通知各组护士执行。每班医嘱须由两人核对无误后，在医嘱本上签时间和姓名。规章制度护士站医嘱查对制度

临时医嘱：

当班护士提取临时医嘱打印临时医嘱本，在每个病人名下逐条核对医嘱无误后，在医嘱本上打蓝勾，各组护士执行后在医嘱本上打铅笔勾并签名，当班护士下班前将本班已执行的具体时间准确录入，在医嘱本蓝勾上打记号“↓”。规章制度护士站医嘱查对制度3、各班护士每日下班前应查看医嘱提示版，注意有无新开的医嘱，同时看长期、临时医嘱本勾签是否齐全，防止遗漏。4、每周由护士长组织护士，将机内住院病人医嘱、病历、执行牌总核对一次。规章制度危重病人院内转运制度

危重病人病情变化较快，需要持续观察和治疗，包括：不稳定生命体征、有不同程度意识改变、意识丧生、癫痫发作情况，严重创伤、气管内插管，使用镇静药、体内带有压力监测管或使用血压、心律及呼吸方面常规药物者在转运途中极易发生不良事件，因此护理人员要积极配合医生做好危重病人的转运。规章制度危重病人院内转运制度

1、危重病人转运前应征得科主任或主管医师的同意，抢救情况下征得抢救指挥者的同意。转运前向病人和家属说明情况，阐明病人进行转运的必要性和危险性，并征得病人和／或家属的同意。在抢救情况下危重病人的转运也须征得病人家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。特殊情况下可请示医务部或医务部总值班。规章制度危重病人院内转运制度

2、下达病人转运医嘱前，主管医生应事先与接收病人的相关部门取得联系，告知病人的情况以及需要做的准备。下达书面医嘱后，医生应向负责转运病人的护士交代转运注意事项，在护士的协助下转运病人。规章制度危重病人院内转运制度

3、护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话与接收病人的部门确认，对方是否做好接收准备。护士长应安排有经验的护士负责病人转运。转运病人时需要准备以下设备：

(1)给氧、备氧气袋或便携式小氧气筒。

(2)建立两条静脉通路，静脉通路最好使用留置针。

(3)有条件时携带手提式多功能心电监护仪，持续心电监护、血氧、血压监测。

(4)简易人工呼吸器。规章制度危重病人院内转运制度4、转运前应确认转运通道畅通无阻，通知电梯做好接应准备。5、转运过程中，医护人员动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短时间内把病人安全送到目的地。6、在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识。规章制度危重病人院内转运制度

7、如病人是在病区间的转移，如转运至监护室、手术室或其他病区时，负责转运的护士应与接收部门的当班护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特殊情况、交接时病人的生命体征、静脉通路、液体性质和量、各种管道、病人随身物品、治疗情况、病历等。双方交接完成并签字后方可离开。主管医生同样应进行床旁交接，书写转科记录和转入记录。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度

一、一般管理制度1、病室物资由护士长全面负责管理，也可设总务护士负责领取、保管、报损。各类物品应有固定基数，分类存放，建立账目，定时清查，做到账物相符。2、添置物品应有计划。固定资产及贵重仪器设备，应于年初订出计划，交有关部门审批添购。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度3、在护士长指导下，各类物品指定专人分类管理，每月清点，每年年底与有关部门总核对1次，如有不符，应查明原因。4、凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械设备及其它物品，应按医院赔偿进行处理。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度5、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等。6、科室物品不能外借，特殊情况下，先经护士长批准，应办理借物登记手续并规定返还时间，一切公物严禁挪做私用。7、护士长或指定保管人调离科室时，必须办理物品移交手续，交接双方共同清点并签名。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度二、被服管理1、病室根据床位数按规定确定被服基数，如数物不符，须立即追查原因。2、患者入院时，按需要配给被服，护士应向患者介绍有关被服使用规定，以取得合作，出院时当面清点收回。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度3、患者所用被服应每周更换，污染时及时更换脏被服放于指定地点，每天送洗，并与洗衣房当面清点，以脏换净。4、布类破损应由缝纫室及时缝补，不能再使用者应集中存放，定时报废，以废换新，领取补充。5、医院应设立中心库房，统一管理。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度三、器材管理1、常用器械由总务护士负责保管，定期保养，保持性能良好，常用器材每天要交接班。2、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时处理，消毒灭菌后归还原处。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度3、精密、贵重及光电仪器应有专人保管，并建立使用卡及保养档案，每次用后由使用者记录签名。4、金属类器材定时刷洗擦油防止生锈，各种治疗车、升高床、患者推车、轮椅等每次用后消毒处理，每月清洁上油1次，保持其关节及车轮运转灵活。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度四、药品管理1、各病室药品，根据需要保持一定基数，工作人员不得擅自挪作私用。2、根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存，标签规范、完整、清晰，每日检查，定时适量领取，防止积压，保证应用。3、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标签不清及涂改者，不得使用，所有安瓿必须由原装盒保存。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度4、毒、麻、限、剧药，应设专柜存放并加锁(麻醉药以双锁保管)。按需要固定基数，使用后由医师开出处方，向药房领回，每日交接清楚，麻醉药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留其空安瓿备查，如有剩余药液，须经第2人核实后方可丢弃。5、急救药品必须按基数与医院统一规定的排列顺序，保存于急救室或柜内，做到“四固定”，保证随时取用，用后及时补充。规章制度药品、器械、被服、物品管理制度6、患者的贵重药品及专用药品，应注明床号、姓名，单独保存，因出院、死亡或其他原因停用时，及时清理退回药房，以避免浪费及减轻患者经济负担。7、药房应定期检查临床科室药品的保管、使用情况，提出要求并给予指导。规章制度抢救物品管理制度1、一切抢救药品、物品、器械、仪器均须放在固定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。2、值班人员要熟练掌握急救车及备用物品、药品、仪器放置位置，能熟练掌握抢救仪器的性能、使用方法，常用抢救药物剂量及作用。3、急救车指定专人管理，每日检查，保持清洁整齐，规范放置，确保急救药品和器材准备齐全，完好无过期，保持良好备用状态。规章制度抢救物品管理制度4、药品、器械用后及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。5、做好各种抢救仪器设备保养，使之保持完好、清洁、备用状态。6、病区护士长每周及节假日前须检查急救车和其他急救物品、器材并签字。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度

一、医疗事故处理报告制度1、各科室建立事故登记本，由本人及时登记发生事故的经过、原因、后果。2、护理人员在护理活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的护理过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即报告医生、护士长，护士长立即报告科主任、护理部，护理部立即报告分管副院长、医务部、医疗安全监控办。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度3、发生或发现护理过失行为，应当积极采取抢救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。4、发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。病历资料不得擅自涂改或销毁。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度5、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方，共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度

6、发生护理过失行为后，在规定时间内，上交事故报表和科室不安全隐患评估表。护士长组织全科护理人员讨论，分析过失的原因，制定防范措施，提出处理意见。责任者在3天内向护理部提交有关事件的书面经过和检查。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度7、发生差错的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导发现或他人举报，按情节轻重给予处分。8、护理部(护士长)定期组织护土长(护士)分析护理过失与不安全隐患的原因。并提出防范措施。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度二、意外事件处理报告制度1、病人发生意外后，立即协助病人返回床上，量血压、脉搏、呼吸并及时采取护理措施(必要时就地测量评估)。2、立即报告主管医生、护士长。3、观察病人有无损伤、骨折以及意外后病人的精神状态等。4、及时正确执行医嘱。规章制度医疗事故、意外事件处理与报告制度5、安慰病人并加上床栏，给予病人床头呼叫铃以便求助。6、在护理报告中记录事件经过。7、向病人家属报告事情的经过。规章制度患者、探视、陪伴人员管理制度1、病区陪伴率控制在8％以内(6岁以下患儿，少数民族、70岁以上老人、师级以上干部和临终前病人不计算在内)。2、重症监护室、新生儿室、传染病员(儿童除外)不得陪护。新生儿室不得探视。3、上午8∶00～11∶30为查房、诊疗时间，非陪护人员不得进入病区，探视时间为每日15∶00～21∶00(节假日8∶00—21∶00)。中午和晚上21∶00以后原则上不允许探视。规章制度患者、探视、陪伴人员管理制度4、每次探视不超过2人，学龄前儿童不宜带入病房。5、陪伴证办理由护士长根据医嘱和病员病情发放，陪伴人员凭陪伴证进出病区，进出病区时应主动出示陪伴证，接受门岗检查，不得转借他人。6、探视和陪护人员未经许可不得翻阅病历及相关医疗护理文书及资料，遇查房或进行诊疗工作时应退出病房。规章制度患者、探视、陪伴人员管理制度7、陪伴和探视人员不得乱串病房，不得随意进入治疗室及医护办公室。不得谈论有碍伤病员健康的事宜，不得私自将伤病员带出院外。8、陪伴和探视人员不得坐、卧在病人床上或病房内的空床上，禁止与病人同睡一张床，不得自带行军床、身高椅，陪伴人员使用的卧具晨7∶00以前收起，放在病区指定位置。9、探视和陪护者发生传染性疾病(含上呼吸道感染)时，不得探视和陪护。规章制度患者、探视、陪伴人员管理制度10、爱护公物，节约水电，如有损坏公物或丢失照价赔偿。保持病区清洁整齐，不得在病房内吸烟和随地吐痰，不乱扔垃圾。11、自觉遵守医院各种规章制度，不大声喧哗，严禁在病室内抽烟、酗酒、不得将非病人衣物拿到病区洗涤。12、陪员在使用医院各项设施时，应注意安全，防止发生意外，造成不必要的损害。规章制度患者、探视、陪伴人员管理制度13、不得随意离开危重或生活不能自理的病人，如有事离开者，必须告知医护人员。14、禁止私自为病人使用热水袋，需用时应在医护人员指导下进行，防止烫伤病人。15、陪伴人员如有违纪违规现象或影响医院治安时，经说服教育无效者，将取消其陪伴资格，并移交有关部门处理。规章制度陪伴制度1、住院病人因病情需要陪伴者，经主管医生、护士长同意后，发给陪员证方可陪伴，陪员证应随身携带，不得转借他人，待病人病情稳定后，停止陪伴时收回陪员证。2、陪伴者必须遵守下列制度：(1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。(2)未经医生允许，不得私自给病人服用自带药品、食物等。规章制度陪伴制度(3)不得随意进入办公室、治疗室，不得随意翻阅医疗文书及有关资料，遇查房或进行诊疗工作时，应自觉离开病房。(4)不得谈论有碍病人身心健康的事情，不得私自将病人带出院外。(5)自觉遵守医院各项规章制度，不大声喧哗，不随地吐痰，不乱扔垃圾，严禁在病室内抽烟，不得窜病房，不得将非病人衣物拿到病区洗涤，自觉维护并保持病房安静和清洁卫生。规章制度陪伴制度(6)为保证病员的休养，禁止与病人同睡一张床，不得自带行军床、躺椅等，需租用躺椅等，应办理租借手续，向总务护士交纳押金并索取押金凭证，待病人出院时携出院结算凭证到总务护士处办理退、补款手续。陪伴者的用物需在早晨7∶00以前收起，放置规定地点。(7)陪员在使用医院各项设施时，应注意安全，防止发生意外，造成不必要的痛苦。规章制度陪伴制度(8)节约水电，爱护公共设施，损坏公物应照价赔偿，严禁使用电源。(9)不得随意离开危重或生活不能自理的病人，如有事离开者，必须告知医护人员。(10)禁止私自为病人使用热水袋，需用时应在医护人员指导下进行，防止烫伤病人。3、陪伴人员如有违纪违规现象或影响医院治安时，经说服教育无效者，将取消其陪伴资格，并移交有关部门处理。规章制度压疮风险管理制度

1、压疮评估一般性评估：所有病人入院时，护士对其进行皮肤评估，了解皮肤有无破损及破损的部位、程度、范围，并记录于入院评估单上。专业评估：针对重症监护室患者以及普通病房病危、病重、偏瘫、活动障碍、营养不良、年龄≥75岁的患者，护士应进一步进行压疮风险专业评估，填写《兰州总医院压疮风险评估表》。规章制度压疮风险管理制度2、压疮风险分级

根据《兰州总医院压疮风险评估表》评分进行将压疮风险分为3级：Ⅰ级风险：又称风险观察期，评分15～16分。Ⅱ级风险：又称高风险，评分12～14分。Ⅲ级风险：又称极高风险，评分<12分。规章制度压疮风险管理制度3、压疮预防与处理(1)评估为I级风险，只需评估一次；评估为Ⅱ级风险者以后每两周评估一次；Ⅲ级风险者每周评估一次；如病人病情(含皮肤情况)有重要改变在2小时内再次评估。(2)评估为I级风险者进行常规护理。对Ⅱ、Ⅲ级风险的患者需制定预防措施，做好翻身记录，其皮肤情况严格交接班并记录，与患者及家属积极沟通。规章制度压疮风险管理制度(3)加强患者皮肤情况的观察记录，均要求记录在护理记录单上，评估为Ⅰ级风险者每天白班记录一次，Ⅱ级、Ⅲ级风险者每班至少记录一次。(4)当估计压疮难以避免时，护士长亲自查看，并由护士将查看后意见记录在护理记录单上。同时，向护理部提交《兰州总医院难免压疮报表》。护理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。规章制度压疮风险管理制度(5)申报难免压疮条件：必须符合以下第①、②条，并符合第③、④、⑤条中的任何一条。①评分≤4分；②强迫体位：③高度水肿；④极度消瘦；⑤大小便失禁。规章制度压疮风险管理制度(6)发现、发生压疮后，及时填报《兰州总医院压疮报告表》交护理部，护理部接到报告表后组织专家2天内到实地察看，并对处理措施落实情况进行检查、督促和指导。(7)凡未按规定填报《兰州总医院压疮报告表》以及《兰州总医院难免压疮中报表》而发生压疮者，加倍处罚。规章制度输液巡视制度1、治疗班护士在配制液体时，应遵守无菌操作规程，严格三查七对，按医嘱认真核对并在液体瓶上写明床号、姓名、药名、剂量并签名，使用过的药品空瓶应保留至第二者核对后方可丢弃。2、液体应现配现用，护士在输液前或更换液体时，应认真核对输液卡及药液，经核对无误在输液卡上签名后，方可给患者进行输液操作或更换液体，正确调节滴数。规章制度输液巡视制度3、输液完成或更换液体后，操作者应按规定填写输液巡视卡并签名，同时向患者宣教输液注意事项及药物作用。4、根据患者病情及药品情况，按要求巡视，及时发现、处理患者输液中出现的问题。5、巡视时应认真观察输液速度、药液的透明度，患者全身及局部的反应，发现异常情况应及时报告处理。6、更换液体须向患者及家属告知，并在输液卡上记录签名。规章制度护士职业暴露防护管理制度

1、职业暴露主要指医务人员在院内从事规范的诊疗、护理等工作过程中，意外受到病原体或含有病原体的污染物的沾染、损伤，或意外吸入等，造成感染或可能造成感染的情况。2、发生职业暴露后应按报告程序及时上报。规章制度护士职业暴露防护管理制度3、护理人员应当遵照标准预防原则，将所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质。接触这些物质时，必须采取以下防护措施：①进行有可能接触病人血液、体液的治疗护理操作时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。规章制度护士职业暴露防护管理制度

②在治疗护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到护理人员的面部时，护理人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染护理人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。护理人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。规章制度护士职业暴露防护管理制度4、进入隔离病房、感染性疾病病房、高危病房工作时，均需戴口罩或酌情穿隔离衣、鞋套。治疗护理操作后，应按要求洗手。5、使用后的锐器必须直接放入锐器盒内。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的刀片、针头等锐器。6、严格遵守各项操作规程。在进行侵袭性(有创性)护理操作时，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。规章制度护士职业暴露防护管理制度7、配制化疗药物时应穿长袖防护服，戴口罩、帽子，手套，必要时戴眼罩或护目镜、穿鞋套等。8、稀释、抽取、排气、输入化疗药物时防止药物外渗。9、化疗所用物品使用后，放入双层垃圾袋带中扎紧袋口，注明标识，按医疗废物处理要求进行处理。规章制度护士职业暴露防护管理制度10、刺伤后的紧急局部处理流程。①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。②如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。规章制度护士职业暴露防护管理制度③受伤部位的伤口冲洗后，应当用75％乙醇或者0．5％碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。④必要时进行外科伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。规章制度护士职业暴露防护管理制度11．艾滋病病毒职业暴露处理流程发生艾滋病病毒职业暴露后即进行局部处理，报告科室领导预防保健科填写职业暴露登记表，开具转诊证明社区疾控中心初步危险评估，开具介绍信重庆市传染病医院免费取药服药、随访

注意：预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。规章制度医务人员手卫生制度

为预防和控制医院感染，提高医疗质量、保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医疗机构医务人员手卫生规范》相关要求，结合我院实际，特制定本制度。一、手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。“手卫生”是控制医院感染最基本、最重要和最简单易行的措施。规章制度二、医务人员洗手指征:1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，护理特殊易感病人前后。2、接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。医务人员手卫生制度规章制度3、戴口罩和穿脱隔离衣前后，脱手套后。4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。5、手部有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后。医务人员手卫生制度规章制度三、医务人员洗手方法:1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2、取适量皂液或洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于15秒钟（具体揉搓步骤参照六步洗手法），流动水冲净皂液沫或洗手液沫。医务人员手卫生制度规章制度四、医务人员手消毒指征:1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。医务人员手卫生制度规章制度3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5、需双手保持较长时间抗菌活性时。医务人员手卫生制度规章制度五、医务人员手消毒方法:用快速手消毒剂揉搓双手。用消毒剂浸泡双手。六、用于洗手的皂液或洗手液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒。七、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员手卫生制度规章制度

八、在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、重症监护室（ICU）、小儿科（NICU）、普通手术室、产房（婴儿室）、血液透析室、导管室、骨髓移植、器官移植、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房等。医务人员手卫生制度规章制度2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检