医学影像学《骨、关节和软组织影像诊断》精美课件

骨、关节和软组织影像诊断第一节检查技术第二节骨的正常影像解剖第三节骨病变的基本影像学征象及其病理基础第四节骨创伤第五节骨骼系统疾病的影像学诊断（下节课）第六节骨骼系统疾病影像学检查方法的比较和选择第一章骨第一节检查技术

包括X线、CT、MRI、B超、核素、PET等X线检查(天然对比好、能定位、定量，大部能定性。但早期病变、软组织病变、深部病变，特别小病变不易显示）

（一）普通检查(1)透视：异物定位、取出；关节脱位透视下复位；

(2)X线平片要求：1.正侧位（必要时斜位、轴位、切线位）

2.包括软组织及邻近一个关节

3.必要时照对侧对照⑶CR、DR

显示骨结构与X线平片相似，软组织优于X线平片优点：曝光低、可存档、可后处理（二）特殊检查

1.体层摄影

2.放大摄影（三）造影检查

1.关节造影arthrography2.血管造影angiography3.脊髓造影Myelography肌骨关节系统疾病首选常规X线检查，CT应用于：X线诊断有疑难的病例解剖结构较复杂的部位检查方法有平扫层厚5mm-10mm；窗位400；窗宽500增强明确范围；观察血供；判断性质造影脊髓造影CT二、CT检查三、MRI检查特点：软组织对比好，能很好显示各种正常和病变组织对早期髓内病变的显示敏感能直接显示关节软骨平扫即能显示病变与血管的关系对钙化和细小骨化的显示不如X线平片和CT（一）平扫

T1WI、T2WI，必要时加脂肪抑制，每个部位应至少包括T1WI、T2WI在内的两个不同方向的切面检查（二）增强扫描

目的、意义同CT。MR动态增强扫描可显示不同的组织以及病变内不同成分的信号强度随时间的变化情况，据此可了解它们的血液灌注，有助于对病变进行定性四、DSA检查由于价格昂贵，逐渐被CTA、MRA取代，目前多用在骨关节疑难病例诊断、手术方案的制定或介入治疗：动脉数字减影血管造影术（IADSA）经股动脉进路的Seldinger技术静脉脉数字减影血管造影术（IVDSA）主要用于显示静脉阻塞和静脉曲张上肢静脉造影下肢顺行静脉造影下肢逆行静脉造影五、超声、核素、PET超声主要用于检查皮肤、皮下及关节周围软组织病变；核素显示骨病变敏感性高，特异性差，对早期骨转移、骨坏死、骨髓病变等显示非常敏感

PET与核素相比可提供病变的空间信息正常长骨照片图示为胫腓骨中下段正侧位，照片包括踝关节X线检查方法：体层摄影图示为腰椎体层片放大摄影放大后骨小梁结构显示更清放大前图示为膝关节空气造影A造影前平片；B、C分别为膝关节造影正、侧位片ABC图示为膝关节碘油造影关节造影检查能清晰显示关节囊的形态、大小、位置下肢动脉血管造影双下肢静脉造影脊髓造影侧位正位双斜位观察小梁、骨皮质、椎管、及软组织T1WI+C正常平扫及增强扫描第一节骨的正常影像解剖一、骨的结构与基本影像

人体骨根据形态可分为四种：长骨、短骨、扁骨和不规则骨

骨的结构：密质骨：哈氏系统组成松质骨：海绵状骨小梁骨的成分：骨细胞：成骨细胞、破骨细胞骨基质：胶原纤维、粘多糖无机质：钙、磷等长骨短骨不规则骨扁骨扁骨长骨短骨X线CTMRI密质骨高密度高密度明显低信号松质骨红骨髓网格状略低于密质骨的高密度影软组织密度T1WI中等信号，T2WI中等略高信号黄骨髓脂肪样低密度T1WI、T2WI均为高信号，脂肪抑制序列为低信号软骨不能显示不能显示T1WI中等信号，T2WI中高信号，PDWI最易观察骨膜正常情况下，均无法显示正常长骨骨小梁密质骨骨髓腔正常长骨MR密质骨骨髓腔骨小梁密质骨骨髓腔二、骨的生长发育包括化骨、生长和塑形化骨膜内化骨：颅盖骨、面骨软骨化骨：躯干、四肢、颅底骨混合化骨：锁骨、下颌骨膜化骨：间充填质细胞成纤维细胞/结缔组织膜膜内骨化中心软骨化骨：间充填质细胞软骨/软骨雏形一次和二次骨化中心三、长骨的影像解剖（一）小儿长骨骺软骨（epiphysealcartilage）、二次骨化中心、骨干(diaphysis)、干骺端(metaphysis)、和骺板(epiphysealplate)等部分骺软骨骺板（线）干骺端二次骨化中心先期钙化带骨干正常小儿膝关节显示小儿二次骨化中心、骺板、干骺端和骨干PDWI小儿长骨(二)成年长骨

外形与小儿骨骼相似，但骨发育完全：骨骺与干骺端结合，骺板消失（或留下骺痕），只有骨干和由松质骨构成的骨端。骨端构成骨性关节面，表面覆盖关节软骨正常长骨四、短骨、扁骨、不规则骨的影像解剖小儿手成人手不同年龄的骨盆第二节骨病变的基本影像学征象

及其病理基础

骨密度与信号改变骨膜改变骨形态改变

一、骨密度与信号改变

(一)骨质破坏(destructionofbone)1.定义：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织缺失

2.病因：炎症、肿瘤或肿瘤样病变、神经营养障碍等

3.表现：

X线：局限性骨密度减低

骨质缺损—筛孔状、虫蚀状或大片骨缺损骨质破坏早期或较小时，平片不易发现

CT：可发现小的骨破坏—局限骨质缺失，内无正常骨结构，可见异常钙化、骨化

MRI较平片和CT敏感

骨小梁破坏区：T1WI呈中低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号骨皮质破坏：与周围正常骨皮质相比，T1WI、T2WI呈相对高信号骨脓肿4.征象①破坏区周边硬化环多为慢性炎症或生长缓慢的良性肿瘤股骨上段骨囊肿②破坏区边缘清晰但无硬化边多为良性（慢性炎症或良性肿瘤），偶为恶性（MM）腓骨下段骨质破坏，骨皮质消失③破坏区边缘不规则，边界模糊多为急性炎症或恶性肿瘤右股骨中段外侧部筛孔状骨质破坏④膨胀性骨破坏边缘清晰者多为良性病变模糊者多为缓慢生长的恶性肿瘤（二）异常骨化与钙化1、反应性骨化：骨细胞骨基质钙盐沉积骨膜反应、骨质增生硬化；在病灶周围，为正常骨结构的增多2、病理组织成骨：如肿瘤细胞形成的肿瘤骨，在病灶内或软组织肿块内，无正常骨结构。3、异常钙化：软骨钙化、骨组织坏死后钙化骨质增生硬化（hyperostosis，osteosclerosis）①定义：一定单位体积内骨量的增多②组织学变化：骨皮质增厚，骨小梁增多、增粗③X线/CT：局部骨质密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大，即

骨皮质增厚、致密，骨小梁增粗、增多、密集，髓腔狭窄、消失或皮质、松质骨呈均匀致密的象牙质样④原因：慢性炎症、外伤、肿瘤等---局限性石骨症、氟中毒等---普遍性骨质增生硬化股骨中下段密度增高，皮质增厚，髓腔变窄、消失骨质增生硬化股骨中下段密度增高，皮质增厚，髓腔消失胫骨上端骨肉瘤（成骨型），见明显肿瘤成骨并突入软组织内（）肿瘤骨软骨内与骨内钙化定义：肿瘤软骨内、骨坏死组织内、退行性变的软骨内钙盐沉着表现：瘤软骨钙化—颗粒状、小环状、半环形高密度影骨梗死钙化—髓腔内不规则高密度影钙化在MRI一般呈低信号软骨肉瘤钙化

关节半月板钙化图示左侧膝关节内侧半月板退变后钙化（）骨梗死双侧股骨下段、胫骨上段骨梗死

（三）骨质疏松(osteoporosis)1.定义：骨的质不变，量减少即骨的有机成分和无机成分同时按比例减少

2.组织学变化

a.骨皮质变薄

b.哈氏管扩大

c.骨小梁减少、变细

骨密度减低骨小梁变细、减少，间隙增宽骨皮质分层、变薄骨皮质、骨小梁边缘清晰4.原因：

a.老年、代谢性、内分泌等---普遍性

b.骨折后、感染后等---局限性3.X线表现AB骨质疏松A为正常对照，B为骨质疏松，显示骨密度普遍减低，骨皮质变薄，骨小梁减少、间隙增宽骨质疏松（老年性）脊柱密度减低，皮质变薄，椎体变扁，并压缩骨折（）废用性骨质疏松A为固定手术前，显示骨密度正常B为固定手术后，骨质密度减低，皮质变薄AB

（四）骨质软化(osteomalacia)

1.定义：骨的有机成分正常、钙盐含量减少，骨质变软

2.组织学变化：骨样组织钙化不足或未钙化常见骨小梁中央钙化，外包有未钙化的骨样组织

3.X线表现：类似骨质疏松

骨小梁及皮质边缘模糊，骨骼变形假骨折线：好发于耻骨、坐骨、肱骨、股骨等处，与骨皮质垂直，边缘整齐，宽1~2mm,，可两侧对称，

4.原因---维生素D缺乏，肠道吸收功能降低肾排泄钙磷增多、碱性磷酸酶活动降低

佝偻病：生长期儿童骨软化症：成人钙盐沉积不足骨质软化骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊，骨骼变形骨盆正位片：骨质软化的骨骼变形和假骨折线，骨盆内陷呈三角形，坐耻骨处可见对称性的、边缘光滑、无移位的低密线状“假骨折线”

.（五）骨坏死(osteonecrosis)1.定义：骨组织局部代谢停止，细胞成分死亡坏死的骨质称为死骨(sequestrum)2.

组织学变化：局部骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩

早期骨无明显形态变化修复期肉芽组织生长，出现死骨吸收和新骨形成3.

原因：骨的血液供应中断（炎症、外伤等）4.X线表现：早期含钙量无变化，平片无阳性表现1~2月后，局部骨密度开始增高周围骨质吸收疏松病理组织如脓液肉芽等衬托死骨小梁表面新骨形成使骨量增加

骨质坏死（死骨）化脓性骨髓炎，见大块死骨，密度增高（）骨质坏死骨质坏死

右侧股骨头缺血性坏死，股骨头碎裂，密度增高二、骨膜反应(periostealreaction)1.定义：骨膜受刺激，内层成骨细胞活动增加，产生不同形态的骨膜新生骨的过程2.组织学变化：骨膜内层成骨细胞增多及骨膜水肿形成新生骨小梁及骨膜新生骨3.原因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等4.X线表现：最早期，骨膜水肿，不能发现早期多呈平行于骨皮质的细线状，以后形态多样炎症引起的较广泛，外伤和肿瘤引起的较局限边缘光滑致密的多见于良性病变，尤其厚度大于1cm者浅淡的骨膜增生常见于急性炎症或高度恶性肿瘤针状或日光状骨膜反应提示病变进展迅速，侵蚀性强层状骨膜反应可见于良性或恶性病变骨膜三角（Codmantriangle)：常为恶性肿瘤征象00.10.2800.12.900.12.19Codman三角（骨膜三角）骨肉瘤，肿瘤刺激骨膜反应增生。随肿瘤发展，肿瘤组织突破骨皮质，掀起并破坏增生的骨膜，使残留的骨膜增生与骨之间呈一三角骨膜增生早期骨膜增生呈细线状，与骨皮质平行，二者间有一透亮间隙骨膜增生（层状）骨膜增生（葱皮状，已与骨干融合）骨膜增生(花边状)

三、骨形态改变

1.骨皮质增厚

2.骨小梁改变

3.骨外形改变

慢性化脓性骨髓炎右胫骨骨质增生，骨皮质增厚，骨干增粗、变形，髓腔变窄、消失佝偻病“O”型腿骨骼变形（先天畸形）第三节骨创伤骨折的影像学检查与诊断骨折的并发症骨折的整复和愈合

概述

1.定义：骨与软骨的完整性、连续性的断裂

2.影像检查目的明确有无骨折了解骨折性质及局部解剖关系改变了解有无合并创伤治疗后复查，了解复位情况定期复查了解愈合情况一、骨折的影像检查与诊断外伤性/创伤性疲劳性病理性3.骨折的病因分型

（一）创伤性骨折1.骨折局部表现低密度骨折线骨小梁中断、扭曲、错位骨嵌插、压缩，局部骨密度增高依骨折的程度并结合骨折的形态进行分类不完全性完全性青枝骨折裂纹骨折横行、斜行、纵行螺旋形、粉碎性星形、T形、Y形嵌插性、压缩性骨折胫骨下段横行骨折胫骨下段斜行骨折尺骨上段纵形骨折胫骨下段螺旋形骨折粉碎性骨折腰1压缩性骨折嵌插性骨折桡骨远端骨折，断端相互嵌入，局部见密度增加的条带状影，未见低密度骨折线，骨骼缩短、变形不完全性骨折

2.骨折解剖改变

对位：骨折远端相对骨折近端有无移位

对线：骨折远段与近段中轴骨有无成角，角顶指向何方旋转：骨折远端有无旋转腓骨对位好，对线不良胫骨对位、对线不良股骨横行骨折断端对位、对线不良胫腓骨双骨折，断端分离3.

骨折合并创伤

肋骨骨折：可合并气胸、血气胸、肝脾破裂、湿肺等骨盆骨折：可合并尿道、膀胱损伤肋骨骨折合并肺创伤

1）青枝骨折（greenstickfracture）定义：

幼儿、青少年长骨的有机成分多，柔韧性大，在轻中度外力作用下发生不完全性骨折，形似折而不断的柳枝,称为青枝骨折X线表现：多表现为一侧的骨皮质局部发生皱褶、凹陷或隆起骨小梁扭曲，长骨轻微弯曲变形

，不见骨折线4.常见创伤性骨折青枝骨折桡骨远段外侧骨皮质局限性隆起，侧位片见骨折断端向背侧成角桡骨远端青枝骨折2）骨骺骨折平片不能显示骨骺处的骨折线，可显示骺与干骺端对位异常以及伴发的干骺端撕脱性骨碎片。MRI可以显示骨折线及骺软骨的损伤。骨骺骨折桡骨二次骨化中心与干骺端分离、移位指骨骨骺骨折肱骨内上髁骨骺骨折右肱骨内上髁骨骺分离、向下移位（A），图B为正常对照AB3）Colles骨折

发生于桡骨远端距关节面2~3cm范围内的横行或粉碎性骨折，骨折远段向桡侧、背侧移位，断端向掌侧成角，可合并下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折Colles骨折桡骨远端骨折，骨折远端稍向背侧、桡侧移位，断端间向掌侧成角Colles骨折合并下尺桡关节脱位和尺骨茎突骨折（二）疲劳性骨折定义：是应力性骨折的一种，连续反复正常外力作用造成受力正常骨的骨折原因：长期行军、跳跃、慢跑好发部位：跖骨、胫腓骨影像学表现：可见横行骨折线，骨折端无移位

也可不见骨折线，仅见骨膜反应和骨质增生硬化

（三）病理性骨折骨内病变破坏局部骨结构或全身疾患造成骨质疏松等情况下，轻微外力即可产生的骨折Simplebonecystatupperthirdofhumeruswithpathologicalfracture二、骨折的并发症骨折延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎骨折不愈合左前臂开放性骨折1年余，骨折断端变细、密度增高骨折畸形愈合成角Deformityofunionwithpost-traumaticosteoporosis陈旧性股骨颈骨折并股骨头缺血性坏死右侧股骨头变扁，密度不均匀增高，骨折远端向外上移位左肘陈旧性骨折并骨化性肌炎肘关节旁软组织内见条状及斑片状骨化影（）三、骨折的整复和愈合骨折断端间髓腔内、骨膜下血肿肉芽组织形成骨痂形成骨折线消失，骨性愈合骨骼改建，不承重骨痂被吸收，但畸形不能修复骨折愈合的速度与患者的年龄、骨折类型及部位、营养状况和治疗方法有关骨折的愈合：锁骨横断骨折，少量骨痂生长骨痂生长过程右肱骨骨折愈合（骨性愈合期）肱骨上段骨折，骨折线消失，骨折处略变形，愈合后对位、对线良好一、单发局灶性骨密度或信号改变二、多发局灶性骨密度或信号改变三、全身性骨质改变四、骨髓的改变五、全身性骨外形改变

骨骼系统疾病的影像学诊断一、单发局灶性骨密度或信号改变（一）骨肿瘤和肿瘤样病变骨肉瘤骨巨细胞瘤骨囊肿（二）骨感染化脓性骨髓炎

骨结核

骨肿瘤是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤骨瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与骨肿瘤相似而并非真性肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎等

（一）骨肿瘤和肿瘤样病变起源于原始成骨组织，形成肿瘤性骨及骨样组织多见于青少年，男性多于女性好发于长骨干骺端，膝关节周围及肱骨近端的干骺端临床症状：进行性肿痛、功能障碍、静脉怒张、皮温升高实验室检查：碱性磷酸酶增高病变进展快，早期即可远处转移，常转移至肺1.骨肉瘤X线分型成骨型溶骨型混合型1.骨肉瘤影像学表现骨质破坏软组织肿块肿瘤骨（云絮状、针状和斑块状）骨膜新生骨的形成及破坏---Codman三角髓腔内的跳跃病灶（MRI显示佳）1.骨肉瘤骨肉瘤股骨下端骨肉瘤（成骨型），见明显肿瘤成骨（），并巨大软组织肿块形成（M），骨皮质破坏变薄()MM成骨型骨肉瘤双肺转移：肺内多个高密度结节骨肉瘤股骨下端溶骨型骨肉瘤，可见明显溶骨性骨质破坏，并明显软组织肿块形成，及Codman三角形成()骨肉瘤(溶骨型)左侧胫骨上端溶骨性骨质破坏，软组织肿块形成，并Codman三角形成()骨肉瘤胫骨上端骨肉瘤（混合型），见溶骨性破坏及成骨，并见明显软组织肿块形成（）骨肉瘤股骨下段骨肉瘤及跳跃病灶T1WIT2WIT1WI组织来源不明，主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，常合并出血、坏死和囊变。局部破坏性大，切除后易复发，有良性与生长活跃和恶性之分（1~3级）。20~40岁常见，好发于骨端，尤其是膝部及桡骨远端。临床症状：局部疼痛、肿胀、压痛、皮温升高、皮肤静脉曲张，恶性者可有肺转移。2.骨巨细胞瘤(Giantcelltumorofbone)影像学表现

骨端偏侧性膨胀性骨质破坏，直达骨性关节面下，偏心性膨胀性生长骨皮质变薄，形成骨包壳破坏区内骨嵴投影可致在平片上出现分房表现骨质破坏区内部无钙化或骨化，无骨膜反应，边缘无硬化带良性者，骨包壳完整生长活跃者，骨包壳不完整，包壳外有软组织肿块恶性者包壳破坏、出现筛孔状、虫蚀状骨破坏2.骨巨细胞瘤(Giantcelltumorofbone)骨巨细胞瘤桡骨下端膨胀性骨破坏，直达关节面下，多房状，其内未见异常骨化、钙化，边界清楚，周围未见明显增生硬化，未见骨膜新生骨。骨巨细胞瘤胫骨上端偏心性骨质破坏，直达关节面下，单房性，边界清楚、无硬化，其内未见骨化、钙化。内侧骨壳合并病理性骨折（）骨巨细胞瘤恶变右侧桡骨远端膨胀性骨质破坏，骨包壳不完整，并见包壳外软组织肿块形成（）骨巨细胞瘤T1WIT2WIT1WIT2WI＋C胫骨上端骨巨细胞瘤非真性肿瘤，属于肿瘤样病变为骨内囊腔，内含棕黄色液体，囊壁为厚薄不均的纤维组织及丰富的毛细血管，其内散在多核巨细胞好发于青少年，多发生于长骨干骺端或近干骺端之骨干，随骨生长向骨干方向偏移，以股骨、肱骨上段多见临床症状：一般无症状，多因发生病理性骨折而发现3.骨囊肿影像学表现圆形、卵圆形骨质缺损区，轻度膨胀，长轴与骨干平行边界清楚，偶可有轻度硬化边多为单囊，少数为多囊状内部密度均匀，无骨化或钙化，一般无骨膜反应CT、MRI上呈液性密度和信号。3.骨囊肿薄冰样骨折，粉碎性，骨碎片陷落，液-液平骨囊肿病理性骨折后自愈股骨上段骨囊肿X线：边界清楚的卵圆形透亮区内部密度均匀，无硬化，纵向生长CT显示囊内均匀低密度股骨上段骨囊肿X线：透亮，边界清楚、无硬化，囊内密度均匀MRI：T1WI、T2WI分别呈均匀低、高信号T1WIT2WI平片良、恶性骨肿瘤的鉴别

良性

恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位；无转移生长迅速，易侵及邻近组织、器官，可有转移局部骨质变化呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀，保持其连续性呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限模糊，边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏可出现不同形式的骨膜增生且多不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏周围软组织变化多无肿胀或肿块影，如有肿块其边缘清楚明显软组织肿块，与周围组织分界不清1、化脓性骨髓炎（Pyogenicosteomylitis）

病原菌：多为金黄色葡萄球菌感染途径病理发展过程：急、慢性化脓性骨髓炎血行，最常见软组织、关节感染直接蔓延开放性创伤带入（二）骨感染蔓延途径临床表现：起病急，进展快多有高热、寒战，局部红、肿、热、痛白细胞计数明显增高好发年龄：儿童或青少年，男性多见好发部位：干骺端的松质骨，胫骨、股骨、肱骨和桡骨多见（1）急性化脓性骨髓炎影像学表现

2周内局部及全身症状明显，平片上可无骨改变24小时后可有软组织改变（充血水肿）a.肌间隙模糊或消失b.皮下组织与肌肉分界变模糊c.脂肪层内条纹状或网状影（1）急性化脓性骨髓炎2周后可见骨骼改变

a.骨质破坏：干骺端骨干，可达2/3以上至全骨

b.骨膜增生：早期呈层状略高密度影，以后形态多样

c.死骨形成：条状、高密度

d.病理性骨折

e.软组织窦道

f.一般不穿过骺软骨侵入关节

特点：骨破坏为主，骨质破坏与增生同时存在（1）急性化脓性骨髓炎左胫骨急性化脓性骨髓炎（死骨、骨膜反应）胫骨急性化脓性骨髓炎骨质破坏累及胫骨全长并不同程度的骨质增生右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎AcuteosteomyelitisoftibiaT1WIT2WIT1WI+C病因及临床表现急性化脓性骨髓炎若治疗不彻底，即转化为慢性骨髓炎临床症状：局部肿痛，窦道形成、流脓，久治不愈多无全身症状影像学表现骨破坏周围增生硬化骨内外膜增生、皮质增厚、骨增粗变形死骨软组织萎缩，窦道形成（2）慢性化脓性骨髓炎右胫骨慢性化脓性骨髓炎左腓骨慢性化脓性骨髓炎（死骨）右桡骨慢性化脓性骨髓炎（大块死骨）发生于细菌毒力较弱和或病人抵抗力较强的情况多见于长骨干骺部松质骨中圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带内部一般无死骨（3）慢性骨脓肿(Brodie’sabscess)骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏区()右胫骨慢性骨脓肿胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形低密度破坏区骨脓肿2.骨结核（tuberculosisofboneandjoint）病原菌：结核菌感染途径：肺血松质骨、滑膜好发年龄：儿童、青少年，近来中老年也不少见临床表现：多较轻微，不规则低热、乏力局部疼痛、肿胀和功能障碍冷脓肿形成，穿破后形成窦道长期病变可致发育障碍、骨关节畸形蔓延途径（1）长骨结核影像表现好发于骨骺、干骺端，可跨骺板局限、类圆形、边缘清楚的破坏区骨质破坏区内泥沙样死骨骨质增生轻微无或有轻度骨膜反应骨质疏松侵犯关节可致关节结核破坏骨皮质、骨膜、软组织形成窦道（1）长骨结核股骨干骺端结核（小死骨）右侧股骨远侧干骺端圆形骨质破坏，边界清楚、内可见点状死骨（），无明显硬化，无骨膜反应右腓骨近侧干骺端结核右侧腓骨干骺端骨质破坏，边界清楚，无骨膜反应右腓骨骨骺结核（侵及关节）右足普遍性骨质疏松长骨化脓性骨髓炎与骨结核的鉴别要点

化脓性骨髓炎疾病鉴别要点

骨结核

发病

病灶范围、分布

骨骺改变骨质改变急性、发展快，征象变化以日计分散，范围广，可侵及整个骨干多不侵犯骨骺软骨

骨质破坏、骨质增生常同时存在，患骨密度增高慢性、发展慢，征象变化以月计局限，常侵犯关节，少向骨干蔓延

骨质破坏和骨质疏松为主，可有骨萎缩，少见骨质增生骨膜改变有骨膜增生，病程愈长，增生愈明显，患骨增大，轮廓不规则少见骨膜增生好侵犯骨骺软骨死骨表现破坏区内见有大块死骨

少见死骨，即使有也为碎屑状的小死骨好发年龄：5岁以下儿童好发部位：手掌、指、足跖、趾等特点：常为多发典型表现：骨内囊状骨质破坏区，骨干膨胀，皮质变薄，骨膜反应明显，又称囊状骨结核或“骨气鼓”（3）脊柱结核及关节结核（见第二章及第三章）（2）短管状骨结核二、多发局灶性骨密度或信号改变（一）骨转移瘤（二）多发性骨髓瘤中老年人多发骨破坏应首先考虑或除外骨转移瘤原发肿瘤：肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等5岁以下的骨转移瘤多为神经母细胞瘤转移途径：血行性好发部位：椎体、肋骨、股骨上段、骨盆、颅骨、肱骨，膝、肘关节以下极少受累临床表现：疼痛、病理骨折、截瘫；血清酶及钙磷改变（一）骨转移瘤X线表现溶骨型：虫蚀状至大片状骨破坏，边界模糊，一般无骨膜反应，可形成软组织肿块；常合并病理性骨折；椎体、椎弓根破坏，椎间隙尚存成骨型：斑片状或结节状骨密度增高，密度一致，骨小梁模糊，皮质完整混合型：兼有溶骨型和成骨型的特点（一）骨转移瘤溶骨型转移鼻咽癌患者，左肱骨上段、锁骨外侧端溶骨性破坏，边界欠清，无成骨、钙化。锁骨破坏区邻近软组织肿块形成（M）M溶骨型骨转移左侧坐骨、耻骨下支及左侧髋臼区溶骨性骨质破坏骨转移瘤（溶骨型）颅骨多发圆形、类圆形骨质破坏区，边界模糊、无硬化骨盆、椎体见多发斑片状高密度影骨转移瘤（成骨型）前列腺癌，示骨盆、腰骶椎、双侧股骨上段普遍密度不均匀增高骨转移瘤（成骨型）骨转移瘤（混合型）骨盆、腰骶椎、双侧股骨上段多发溶骨性骨质破坏区，并见斑片状高密度影骨转移瘤股骨中段转移瘤T1WIT2WIT1WICT（二）多发性骨髓瘤又称浆细胞瘤，是起源于骨髓网状细胞的恶性肿瘤绝大多数为多发好发年龄：50岁以上中老年，男性多见好发部位：椎体、肋骨、颅骨、骨盆临床症状：全身骨痛、肿块、骨折、贫血实验室检查：血钙、血磷及血清碱性磷酸酶正常可有尿Bence-Jones蛋白阳性影像学表现广泛骨质疏松多发穿凿样骨质破坏，边界清楚膨胀性骨质破坏，可呈皂泡状，包壳多完整有时可见软组织肿块，无骨膜反应，少见骨质硬化（二）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤良恶性骨肿瘤的鉴别诊断项目良性恶性生长情况生长慢，压迫邻近组织，无转移生长快。侵蚀邻近组织，有转移局部情况膨胀性，边界清，皮质变薄但连续浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤骨形成骨膜反应一般没有，病理骨折后可有，但不破坏不同形式的骨膜反应，可并被肿瘤破坏周围软组织无肿块影，如有边界也清形成肿块，与周围组织分界不清骨肿瘤和肿瘤样病变小结三、全身性骨质改变（一）骨质疏松（二）骨软化症和佝偻病（三）甲状旁腺机能亢进X线表现：骨质密度减低骨皮质变薄、分层骨小梁变细、减少、间隙增宽脊柱：皮质变薄，双凹状变性呈鱼椎状纵形骨小梁稀疏、增粗椎间隙增宽压缩性骨折楔形变与骨质软化鉴别：骨皮质、骨小梁边界是否清晰有无假骨折线（一）骨质疏松AB骨质疏松A为正常对照，B为骨质疏松，显示骨密度普遍减低，骨皮质变薄，骨小梁减少、间隙增宽骨质疏松（老年性）脊柱密度减低，皮质变薄，椎体变扁，