医学影像学《呼吸系统基本病征肺炎、肺结核》精美课件

肺与纵隔呼吸系统基本病征肺炎肺结核第二节肺与纵隔病变基本征象

肺的异常影像学征象肺部病变复杂，与基本病理组织改变、病程长短密切相关；依据肺实质或肺间质受累为主而不同，形态和密度差别较大；CT比X线平片征象更清晰。结合基本病理改变，理解形态学征象；各种分类之间不能截然分开，可以互相转变、并存。（一）局限性异常（1）片状影：斑片状、小片状及大片状渗出与实变(exudationandconsolidation)病理过程：肺泡内气体被病理渗出液或组织所代替病因：肺炎、渗出性结核、肺出血、肺水肿、肿瘤等

渗出引起实变，渗出不等于实变肺部异常影像学征象肺部实变和磨玻璃样变实变——肺泡腔内气体被病理性液体或组织所完全代替；磨玻璃样变

——肺泡腔内气体被病理性液体或组织所部分代替（在薄层CT、尤其是HRCT上显示较佳）。病因：可见于炎症、肿瘤、出血、水肿等。渗出性病变机体对急性炎症的反应；肺泡腔内的气体被血管渗出的液体（浆液或血液，并含有血细胞及纤维素）取代，形成实变或磨玻璃样变；见于肺炎或肺结核。注意：渗出是引起实变的原因之一，但渗出不等于实变病变的基本影像学征象X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影，边缘模糊；中心密度高，周边渐低；小片状大片状；全叶实变以叶间裂为界，体积不小支气管气像（airbronchogram）——肺内实变的影像中可见到含气的支气管分支影

右中叶实变右中下肺野大片密影，上缘边界清晰、锐利渗出性病变右侧上中下肺野见弥漫片状阴影，边缘模糊，密度不均左肺渗出病灶左中肺野见片状磨砂玻璃阴影，密度不均右肺节段实变右上肺后段增密，正位下缘清，上缘模糊，侧位呈尖端指向肺门的三角形密影慢性肺炎肺渗出性病变的CT表现肺部分实变小叶肺炎肺泡癌节段性肺炎（2）条状影通常是病变吸收消散后遗留所致，病理基础是肺的局部纤维化；也可见于肺癌向肺门的引流或向外围的扩散。纤维性病变肺部的增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分逐渐代替细胞成分而形成瘢痕；局限性肺纤维化：慢性肺炎或肺结核的后遗；弥漫性肺纤维化：结缔组织病、慢支炎、尘肺、间质性肺疾患。纤维性病变的特点局限性纤维化：表现为结节、肿块、肺段及肺叶阴影时与增殖性病变无法鉴别；局限性纤维化占据肺叶以上范围时：牵拉气管和纵隔向患侧移位；上叶大范围纤维化引起肺门向上移位，下肺纹理呈垂柳状。局限性纤维化左上肺慢性纤维空洞型肺结核左上肺硬变（大片纤维化）右肺代偿性肺气肿胸膜增厚粘连右上肺继发性结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直局限性纤维化（3）空洞与空腔（cavityandaircontainingspace）

空洞肺内坏死组织引流支气管排出。洞壁为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或薄层肺不张组织空腔肺内腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织病变的基本影像学征象X线表现：空洞无壁（虫蚀样）实变肺野内多发小透明区，形状不一薄壁<3mm，境界清，内壁光滑的圆形透亮区厚壁>3mm，形状不规则透明区，周围实变区，内壁不整齐或光滑空腔似薄壁空洞，但壁较薄，周围无实变病变的基本影像学征象虫蚀样空洞即无壁空洞，为大片坏死组织中多发边缘不规则的虫蚀状透明区，洞壁为坏死组织常见于干酪性肺炎。右上肺干酪性肺炎右上肺实变，其内见虫蚀样空洞干酪性肺炎右上肺片状密度不均的模糊影，其内见虫蚀样空洞，并右中肺支气管播散双上肺渗出性病变，内见多个虫蚀样空洞薄壁空洞洞壁为薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织，厚度≤3mm，内外缘较为清楚，多无液平，周围无大片状阴影，可见斑点状病灶多见于肺结核、肺脓肿或肺转移瘤。多发薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞洞壁厚度＞3mm，多在5mm以上；洞壁周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平空洞内有液化坏死可见液平。可见于肺脓肿、肺结核及周围型肺癌。厚壁空洞及右中叶不张厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞的鉴别诊断肺脓肿：洞壁内缘相对光整，周边见边缘模糊的实变影，空洞内可见液平；肺结核：洞壁内缘可不光整，空洞内无或有少量液体，周边见纤维或结节灶；周围型肺癌：洞壁内缘常凹凸不平，有时可见壁结节，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平。外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状肺癌厚壁空洞急性肺脓肿：表现为厚壁空洞，空洞周边见大片实变影，边缘模糊急性肺脓肿结核性厚壁空洞，内缘可不规则，周边见结核播散形成的纤维、结节灶空腔空腔：肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊；壁薄而均匀，周围无实变，其内无液平；合并感染时，周围可有实变，腔内可有液平。空腔左上肺肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺未见肺纹理下缘见清晰的肺大泡边缘同上例肺大泡左上肺纵隔旁局部透亮度增加，未见肺纹理。右上肺见另一个较小的相同性质的病变普遍性肺气肿合并多发肺大泡肺空洞与空腔肺癌支气管扩张肺TB并曲菌球（4）结节影(nodule)圆形或类圆形直径小于2cm单发（早期肺癌、结核性肉芽肿），多发（转移瘤、结核性肉芽肿）病变的基本影像学征象腺泡结节状影：直径1cm内，边界清楚，花瓣状，相当于腺泡范围的实变。病理基础为肉芽肿、肿瘤、出血等。粟粒状结节影：4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫分布。见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉着等。病变的基本影像学征象右外围型肺癌右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶肺转移性肿瘤增殖性病变慢性炎症在肺内形成的肉芽组织，以增生的细胞和纤维为主；多见于肺结核和矽肺等。增殖性病变的特点病变形态多为小结节、腺泡状结节阴影；密度较高、边界清楚，无融合趋势；动态变化缓慢，难于吸收。肺内增殖灶右上肺叶后段增殖灶双上肺增殖灶部分钙化双上肺纤维增殖灶，部分有钙化小结节钙化（5）肿块影(mass)直径大于2cm可单发，亦可多发病变的基本影像学征象肺内球形块影

X线表现： 良性边缘锐利、光滑、球形、生长缓慢、一般不坏死恶性边缘欠光滑、毛刺、分叶、中心可有坏死转移性多发、大小不等 肺含液囊肿（或纵隔良性肿瘤）呼吸运动时可有形态改变结核球炎性假瘤肿瘤非肿瘤病变的基本影像学征象肺内结节样病灶可见于炎症和结核肺内结节肺结核球肺腺癌如何鉴别良恶性肿物？临床要求影像诊断重点解决的问题需要掌握的重点内容良性肿瘤呈膨胀性生长且多有包膜；生长缓慢，多呈球形且边界光滑锐利；多数密度较为均匀，错构瘤、结核瘤内可见钙化。乳头状腺瘤错构瘤良性肿块:边缘光滑、清楚，密度不均，可见钙化胸部外伤血肿恶性肿瘤呈浸润性生长且多无包膜；生长迅速，肿块各处生长速度不同而多呈分叶状；边缘不锐利或有毛刺；肉瘤和转移瘤多呈边界清楚的球形；肿块内容易出现坏死而致密度不均匀。右中上肺肿块右上肺肿块肿块影Lungcancer恶性肿瘤表现为边缘不规则的肿块，见分叶和毛刺征周围型肺癌(厚壁空洞）（6）钙化影

(calcification)病理上属于变质性疾病，受到破坏的肺组织内出现钙盐沉积，一般发生于退变和坏死组织内。多见于肺或淋巴结干酪结核病灶的愈合阶段也可见于肿瘤、囊肿壁、矽肺、成骨肿瘤的肺内转移、肺泡微石症病变的基本影像学征象钙化病变的特点X线表现：表现为密度很高、边界清楚锐利、大小和形状不同的致密影，多为斑点状、块状和球状部分疾病的钙化有一定特点肿块内爆米花样—肺错构瘤肺门淋巴结蛋壳样—矽肺注意：是否存在钙化对鉴别良恶性病变价值有限，需要结合钙化的量、分布和钙化的形态来考虑！左上肺小钙化灶病灶密度甚高，边界锐利钙化灶结节状钙化双肺多发散在钙斑双上肺继发性结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利（二）弥漫性异常（1）粟粒病变两肺弥漫分布的粟粒样大小（≤4mm）的小结节影；多数发生于肺间质内多见于急性粟粒型肺结核、转移瘤、特发含铁血黄素沉着、肺泡癌、癌性淋巴管炎、矽肺、肺泡微石症；对弥漫粟粒样病变的诊断，CT较X线平片更有优势。病变的基本影像学征象粟粒状结节影放大急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀肺转移性肿瘤（2）网状病变

病理上为肺间质病变的反映多为弥漫性，且多呈对称性早期位于胸膜下区，后弥漫分布于两肺X线表现为条索状、网状、蜂窝状及广泛小结节影，小叶间隔内有液体或组织增生

病变的基本影像学征象肺间质性病变正常肺对照弥漫性病变——网状病变间质性肺炎磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线间质病变大叶性肺炎基本病理改变X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理改变炎症渗出主要累及肺泡，支气管和肺间质很少受累，病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复；充血期：浆液性渗出，病变经沿Kohn孔或Lambert管扩散，范围扩大；红色肝样变：纤维性渗出，纤维蛋白和红细胞；灰色肝样变：红细胞减少，白细胞增多；吸收消散期：纤维性渗出物开始溶解、吸收。X线征象特点X线征象较临床症状出现晚3―12小时；充血期—纹理增多，稍高密度模糊影（磨玻璃影）；实变期—范围不等的致密影，边缘模糊或以叶间裂为界；支气管气像；肺叶或肺段体积无缩小；消散期—病变密度减低，呈大小不等，分布不规则，斑片状密影。症状先减轻但病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1―2月,偶尔可机化。CT在大叶性肺炎中的应用了解病变内部是否存在空洞；鉴别诊断：肺炎是否继发于肺癌，如癌性空洞合并感染或阻塞性肺炎；与肺不张进行鉴别；与肺结核进行鉴别。右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液右中叶大叶性肺炎并部分肺不张右中叶实变（汽油吸入所致）正位右心缘旁三角形阴影，边缘不清，侧位呈尖端指向肺门的三角形右上肺大叶性肺炎（实变期）右侧上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，横裂、气管无移位右上肺大叶性肺炎（消散期）左上肺大叶性肺炎：实变期右下叶大叶性肺炎（实变期）右侧中下肺野见大片致密影，中外带部分密度较高，上缘不清。左下叶大叶性肺炎（实变期）右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右大叶性肺炎CT表现右肺中叶见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象左上肺大叶性炎症节段性肺炎的CT表现左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象大叶性肺炎的鉴别诊断吸收消散期的大叶性肺炎需要和干酪性肺炎鉴别；实变期的大叶性肺炎需要和肺不张、肺硬变鉴别；下叶的大叶性肺炎需要和胸膜炎鉴别。支气管肺炎基本病理特点X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理特点经由支气管炎和细支气管炎发展而来；病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管累及肺泡；炎性渗出物可局限于小叶，也可融合成片，甚至蔓延至邻近或远隔小叶；支气管炎症和渗出物阻塞可导致肺气肿或肺不张。X线征象特点病变多见于两肺中下野的内中带；肺纹理增多、增粗且模糊；沿支气管分布的斑点状或斑片状模糊影，病变可融合成大片状；可见空洞或空腔（肺气囊：小叶支气管活瓣阻塞，过度膨胀的小叶破裂融合）；可见阻塞性小叶肺气肿和阻塞性小叶肺不张；久治不愈导致支气管扩张或形成机化性肺炎。CT在支气管肺炎中的应用较X线更好地显示病灶的分布和形态；支气管壁增厚，边界模糊；实变影：腺泡状－小片状－大片状；边界模糊；显示小空洞或空腔。支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状支气管肺炎右侧下肺野内带沿肺纹理分布见斑片状模糊阴影，融合成片状支气管肺炎CT表现：两下肺沿支气管血管束分布见多个小片状阴影，支气管壁增厚，边界模糊。支气管肺炎的鉴别诊断支气管肺炎好发于两中下肺野的内中带，病灶沿支气管分布，呈多发散在的小片状模糊影，常合并阻塞性小叶肺气肿或小叶肺不张；临床上多见于婴幼儿和老年患者；发生在下叶的大叶性肺炎处于吸收消散期时和支气管肺炎难于鉴别；影像学上无法鉴别病原菌的性质。肺脓肿基本病理改变X线和CT表现诊断和鉴别诊断基本病理改变化脓性致病菌所致的破坏性肺部疾病,化脓性肺炎液化坏死形成脓肿；感染途径包括：吸入性（最常见）；血源性（多发）；附近器官化脓性病变的直接蔓延；大片渗出、实变中心坏死、液化,经支气管引流后形成有液面的空洞、脓胸周围纤维增生；累及胸膜：渗出（少量胸腔积液）；胸膜肥厚、粘连；穿破脏层胸膜形成脓胸或脓气胸；治疗有效：吸收消散；迁延不愈则形成慢性肺脓肿（疡）。肺脓肿的X线表现急性肺脓肿：大片状致密模糊影，内见空洞合并液平，空洞可以为单房或多房；累及胸膜则合并胸腔积液、胸膜肥厚或脓胸或脓气胸；慢性肺脓肿：空洞外周渗出吸收，边界变清楚，表现为薄壁或厚壁空洞。右中叶急性肺脓疡（多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左下叶肺脓肿左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上肺急性肺脓肿右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面慢性肺脓肿右上叶见一空洞及液平面，空洞内外壁均光滑左下叶背段慢性肺脓肿左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）双肺多发脓肿双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成多发肺脓疡急性肺脓肿CT表现右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，内见少量气影化脓性肺炎，治疗后好转！肺结核人或牛型结核杆菌所致；基本病理改变包括渗出、增殖和变质，三种基本病理改变常以一种为主而并存；转归取决于治疗和机体的免疫力。结核的分类、分型原发型肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发型肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）1998年中华结核病学会肺结核的X线表现①原发型肺结核（primarytuberculosis）

a:原发综合征原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎肺门、纵隔结节影

原发综合征右上肺中带片状模糊阴影，肺门肿大，二者间见数条条索状影原发综合征b、胸内淋巴结结核

结节型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚炎症型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊

可引起婴幼儿上中、叶肺不张肺结核的X线表现胸内淋巴结结核（结节型）右侧上纵隔旁见一结节影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊胸内淋巴结结核纵隔内（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度干酪性坏死淋巴结肿大镜下：融合性肉芽肿伴中心性坏死肺结核的X线表现②血行播散型肺结核

a、急性粟粒型肺结核（acutemiliary

tuberculosis）一次多量短期数次

结核菌血流肺部X线表现：早期—肺野磨玻璃样密度增高；10天后—粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布均匀）表现肺纹理不清，照片才能发现急性粟粒型肺结核双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核正常肺

边缘清晰，大小一致，分布均匀急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1－2mm），密度均匀病理表现大体白色肉芽肿中心坏死肺结核的X线表现b、亚急性或慢性血行播散型肺结核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）

结核菌较长时间多次血流肺部

X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新血行播散型肺结核继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均。慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核肺结核的X线表现③继发型肺结核（Secondarypulmonarytuberculosis）

继发性原发灶重新活动外源性再感染

机体有免疫—病灶趋局限，上肺野多

X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在

左上肺继发型结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发型结核（渗出为主）右上肺继发型结核（渗出为主）继发型（浸润型）肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成继发型结核右上肺继发型结核（厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散继发型肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶继发型肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶病理标本空洞钙化灶（白斑）右上肺继发型结核（增殖、纤维灶）