临床路径的概念与管理

关于临床路径的概念与管理临床路径的定义第2页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的起源20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）

。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。

第3页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的起源于是美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重，在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。

第4页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的起源此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。第5页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的基本概念临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。第6页,共68页，2024年2月25日，星期天

临床路径的基本概念指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用第7页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的基本概念病人及疾病（手术）时间入院、诊断、检查、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术服务的提供中心纵轴横轴医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性的有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。第8页,共68页，2024年2月25日，星期天引入临床路径的原因第9页,共68页，2024年2月25日，星期天1.技术质量（医疗技术服务）：及时、安全、有效、适宜、连贯；2.非医疗技术服务质量：以人为本、医德医风、服务态度、病人合法权利的尊重、患者参与知情同意、费用控制第10页,共68页，2024年2月25日，星期天医疗质量的内涵

高水平的技术1.传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗

温馨舒适的就医环境

良好的医患沟通

2.高品质的医疗服务适宜的医疗价格

良好的服务态度

人性化的人文关怀第11页,共68页，2024年2月25日，星期天我国医疗质量管理存在的缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥

医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格第12页,共68页，2024年2月25日，星期天医疗质量缺陷的原因

缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据

医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作第13页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径的意义规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务第14页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径的意义第15页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径的价值对主治医师而言——设计出该疾病的最佳治疗模式对住院医师而言——可为临床训练的教学指引对护理人员而言——可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务对病患而言——可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。第16页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的作用1.降低医疗风险、保障医疗安全

卫生部公布了与临床路径文本相配套的《临床路径管理指导原则》等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。第17页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的作用3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。

临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率。同时，通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，帮助改善资源利用。第18页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的应用推广世界性地开展临床路径经历了4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第19页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的应用推广

欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛

文尼亚、西班牙、瑞士为1％一5％。第20页,共68页，2024年2月25日，星期天我国临床路径发展的现状第21页,共68页，2024年2月25日，星期天我国临床路径发展的现状1996年四川华西医院就以护理人员为中心试点临床路径2002年北大三院制定了全国第一批临床路径的表格病历。卫生部试点启动阶段（2009年12月）

卫生部组织实施阶段（2010年1月）第22页,共68页，2024年2月25日，星期天我国临床路径发展的现状卫生部在近3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理。2011年1-12月，全国开展临床路径管理病例数为1,414,543例，完成率达到89.43%。第23页,共68页，2024年2月25日，星期天我国临床路径发展的现状全国开展临床路径管理的医院已占到公立医院数量的46.9%。★可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。第24页,共68页，2024年2月25日，星期天国外临床路径发展的现状美国已有约60%的医院开展了临床路径。2005年德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，使得全国平均住院日下降了20%-30%，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张。自20世纪90年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。

第25页,共68页，2024年2月25日，星期天领导高度重视陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮第26页,共68页，2024年2月25日，星期天分专业召开临床路径审核定稿会第27页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径是医疗模式的革新传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。第28页,共68页，2024年2月25日，星期天制定下发22个专业112个病种的临床路径第29页,共68页，2024年2月25日，星期天成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组第30页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径条件（一）具备以病人为中心服务标准（二）路径文本中医疗技术服务可及性、连续性有保障（三）相关科室有流程管理文本和训练（四）关键环节有质控保障（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估第31页,共68页，2024年2月25日，星期天进入临床路径患者条件诊断明确常见病、多发病。治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少，没有严重合并症。能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。结合医院情况，优先考虑卫生行政部门已下发的330个临床路径目录中的病种。我院：把单病种、重点疾病、重点手术列入临床路径入选的重点对象。第32页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径管理的要求将临床路径管理纳入医院质量管理与持续改进实施方案，包括：（1）临床路径的入组率（达标：＞50%）（2）临床路径的完成率（达标：＞

70%）

（3）临床路径管理病死率（4）临床路径管理病种总费用增幅（5）临床路径管理病种治愈及好转率（6）临床路径管理病种平均住院日第33页,共68页，2024年2月25日，星期天病例进入临床路径的流程（一）主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估（二）符合准入标准的，按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组第34页,共68页，2024年2月25日，星期天病例进入临床路径的流程（三）护理组为患者作入院介绍时，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），以及需要给予配合的内容（四）主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录（五）医师版路径服务项目完成后，执行人应签名第35页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径实施的流程第36页,共68页，2024年2月25日，星期天退出临床路径的条件（一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗（二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式（三）诊断错误进入路径（四）严重医疗相关情况不能继续完成路径第37页,共68页，2024年2月25日，星期天路径实施效果评估（一）手术病人评价预防性抗菌药物应用类型、应用天数，非计划重返手术室次数，术后并发症，住院天数、术前住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度第38页,共68页，2024年2月25日，星期天路径实施效果评估（二）非手术病人评价病情严重程度，药物选择、并发症情况，住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，满意度第39页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的管理第40页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的管理★如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。★路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。第41页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的管理★“变异”好比公路上出现的“障碍物”，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。第42页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的管理★“变异”是临床路径工作的重点和难点。应当及时发现变异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。

第43页,共68页，2024年2月25日，星期天变异的定义广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。第44页,共68页，2024年2月25日，星期天变异的分类第45页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径变异处理流程确定变异在临床路径实施过程中，医务人员每日检查临床路径个案情况，对照路径规定的诊疗规范，将偏离路径的情况视为变异。记录变异医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。分析、处理变异经治医师与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。变异原因可归结为医院系统、医务人员、患者及家属等方面。针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施。第46页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径变异处理流程报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。反馈、修正及时将变异报告反馈回临床路径实施小组的成员，并对路径进行必要的修正，促使路径实现持续的改进与完善，如此循环，临床路径将得到不断的完善。第47页,共68页，2024年2月25日，星期天变异原因的分析（一）系统变异1、检验受理时间受限：各项检查出现排队等候的现象、部门之间配合或协调不到位的现象2、手术时间原因3、临床诊断与病理诊断不相符第48页,共68页，2024年2月25日，星期天变异原因的分析（二）病人原因的变异治疗过程中对治疗方案依从性差，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。第49页,共68页，2024年2月25日，星期天变异原因的分析（三）与医务人员相关的变异。医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。第50页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的评估与反馈临床路径实施效果的评估基于：

（1）是否有利于目标的实现（2）是否符合成本效益的原则（3）实施需要的条件及这些条件是否具备等第51页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径的评估与反馈八个步骤为：（1）分析现状找出问题（2）分析各种影响因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定计划（6）执行制定的措施计划（7）检查结果（8）标准化遗留下来的问题转入下一个PDCA循环。第52页,共68页，2024年2月25日，星期天结果反馈反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据。第53页,共68页，2024年2月25日，星期天实施临床路径的难点分析（一）疾病本身的不确定性（二）医院的管理协调不到位（三）医院信息系统的落后（四）评估考核体制不健全（五）医务人员工作积极性不高（六）患者认知程度不高，参与率低第54页,共68页，2024年2月25日，星期天推进临床路径开展的对策（一）加强医院内部管理（二）构建临床路径信息系统平台（三）完善评估考核体制（四）加大对患者、医务人员的宣传力度第55页,共68页，2024年2月25日，星期天临床护理路径临床护理路径是临床路径在护理中的应用，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。第56页,共68页，2024年2月25日，星期天临床护理路径的意义使得护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。第57页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径在我院的开展我院现已有8个科室21个病种开展了临床路径2011年1月份至今，全院开展临床路径管理的病例数为507例，退出158例，通过率32.1%.2015年1月份至今，全院开展临床路径管理的病例数为323例，退出78例，通过率41，4%。第58页,共68页，2024年2月25日，星期天第59页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径在我院的开展第60页,共68页，2024年2月25日，星期天临床路径在我院的开展第61页,共68页，2024年2月25日，星期天我院临床路径管理领导小组：组长：第一副组长：副组长：成员：第62页,共68页，2024年2月25日，星期天质管科原先的临床路径管理流程提供卫生部的临床路径表单临床科室根据实