垂体瘤术后急危重症处理原则

关于垂体瘤术后急危重症处理原则

垂体腺瘤是颅内肿瘤中较常见的一种,约占颅内肿瘤的10%,虽为良性肿瘤,但可因垂体激素的过量分泌导致各种内分泌代谢紊乱,肿瘤压迫正常垂体引起垂体功能低下或肿瘤压迫鞍区周围结构引起占位效应,导致相应功能的严重障碍。第2页,共23页，2024年2月25日，星期天

长期以来,手术切除一直为首选,但对手术的要求已由一般的视神经减压上升到全切肿瘤、保存残余正常垂体、恢复激素正常水平。大多数手术入路也在逐步由经颅向经蝶转换,主要由于诊断方法不断进步,全切率高、损伤小和手术后并发症少及死亡率极低有关。第3页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

血压及血循环的处理对于并发有高血压的患者,特别是ＧＨ腺瘤病人,由于生长激素的分泌,30%的患者伴有高血压,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患者高皮质醇血症,由于皮质醇的作用也可并发高血压,要注意将血压控制到适当的水平。手术后如果血压增高有导致瘤腔再出血的可能,但因病人长期高血压各器官均有一定的代偿,不应强求降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否则会减少对心、脑、肾等重要器官的血流灌注而影响其功能,血压过低时甚至发生心脑血管梗塞等并发症。第4页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

观察意识障碍手术后出现意识水平下降主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因有颅内血肿,手术止血不彻底引起瘤腔出血、硬膜下血肿或硬膜外血肿;急性梗阻性脑积水,术后血块阻塞导水管致脑积水;电解质紊乱引起继发性脑水肿,无论高钠高氯或低钠低氯,严重时均可出现意识障碍;内分泌失调,尤以肾上腺皮质激素严重不足最为突出,轻者出现精神萎靡、食欲不振等症状,重者表现为嗜睡甚至昏迷。手术后应严密观察患者神志及瞳孔的变化,尤其术后72ｈ内要观察患者有无恶心、呕吐及颈强直等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜色及量。一旦出现意识变差,每30ｍｉｎ记录1次意识程度,及时发现给予脱水、利尿等处理,同时必须立即行ＣＴ检查,以明确有无颅内血肿和脑积水,同时尚须从血电解质紊乱和激素用药等方面找原因。第5页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

观察视力、视野恶化通常垂体瘤位于视交叉下方,术后患者视力、视野障碍进行性加重,除考虑术中造成的视神经损伤外,要警惕术后出现的瘤腔局部出血而形成血肿压迫视神经所致。如同时伴有头痛、呕吐等颅内高压症状或出现一侧瞳孔散大时,则大血肿形成的可能性更大,应及时复查CＴ,如有血肿须急诊行血肿清除。所以,从这一点来说,术后除监测意识状况外,视力的变化观察至关重要。第6页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

严重的下丘脑损伤可引起体温调节功能障碍而致中枢性高热,体温可达41℃以上,处于昏迷状态,也有表现为体温不升,低于32℃,病人陷于垂危状态,预后不佳。术后常规使用糖皮质激素对防治下丘脑损伤有极其重要的作用,主要是利用其强大的抗炎作用,提高血管的紧张性、降低毛细血管的通透性,减轻下丘脑的充血,从而抑制炎性渗出和浸润。手术所致血性脑脊液刺激、肺部及泌尿系感染也可引起发热,术后严密观察热型及持续时间,区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高热。发热患者慎用冬眠药物,以防加重意识障碍,丧失口渴反应和饮水功能。第7页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

严密监测尿量手术后监测每小时尿量、尿比重及24ｈ出入水量,同时密切监测血电解质。如果每小时尿量大于200ｍｌ(但需区别用甘露醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考虑使用垂体后叶素,目前使用弥凝(醋酸去氨加压素)。第8页,共23页，2024年2月25日，星期天弥凝是目前十分有效的抗利尿剂,首剂1～2μｇ肌注,注意剂量过大可能导致无尿。一周后如尿量控制较理想,可改用弥凝片剂口服,0.1ｍｇ每日3次。也可用长效尿崩停0.15ｍｌ肌注。

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电解质平衡紊乱的防治一旦发生尿崩症随之而来的水电解质失衡是必然现象,每天的出入水量必须保持平衡,同时必须避免电解质失衡,手术当天及手术后第1天,6～12ｈ复查血电解质,如无尿崩症发生,可改为1天复查1～2次,如有尿崩症,据情况随时复查。手术后的输液必须依据电解质情况调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外,须维持钾、钙、糖在正常水平。第10页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

电解质平衡紊乱的防治一旦发生尿崩症随之而来的水电解质失衡是必然现象,每天的出入水量必须保持平衡,同时必须避免电解质失衡,手术当天及手术后第1天,6～12ｈ复查血电解质,如无尿崩症发生,其后可改为1～2ｄ复查1次,如有尿崩症,据情况随时复查。手术后的输液必须依据电解质情况调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外,须维持钾、钙、糖在正常水平。第11页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后3天关键时期的处理:

急性垂体功能不足手术中可能造成正常垂体的损伤,术后在常规补充激素的同时,要预防垂体功能低下的发生。手术后第1～3天,静滴地塞米松10～20ｍｇ;第4～6天,静滴5～10ｍｇ;减量后如无精神变差、食欲不振等情况,可改为口服强的松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,维持约2周后停药。

第12页,共23页，2024年2月25日，星期天合并糖尿病的处理ＧＨ腺瘤分泌生长激素,其有升高血糖的效应使碳水化合物代谢异常,患者常并发糖尿病,且Ｃｕｓｈｉｎｇ病的患者由于皮质醇可造成糖代谢紊乱,血糖也有增高的倾向。手术前应控制血糖,可用胰岛素将血糖降到10ｍｍｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手术前尽量减少禁食时间,避免酮症酸中毒。手术中必须监测血糖,调整胰岛素用量。手术后不能正常进食时可用胰岛素加入5%葡萄糖中维持,比例为1∶2～1∶4;如血糖过高>20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理盐水中加入12～16Ｕ胰岛素维持。第13页,共23页，2024年2月25日，星期天手术后必须每天查空腹血糖及随机血糖根据血糖水平调整胰岛素用量。3ｄ后如血糖控制较为理想,可改口服降糖药,如控制不理想可用胰岛素皮下注射。患者常有垂体功能低下,对胰岛素耐受力差,用量不可过大,避免低血糖的发生。平稳后可监测尿糖变化,+～,尿酮阴性即较为理想。总之,要预防避免酮症酸中毒,更要防止出现低血糖性脑水肿,一旦出现,应在24ｈ内给予纠正。

第14页,共23页，2024年2月25日，星期天预防应激性溃疡鞍区手术后可能存在对下丘脑的损伤或骚扰,加上需较长时间使用肾上腺皮质激素,手术后胃粘膜糜烂致应激性溃疡较常见,可常规使用Ｈ2受体拮抗剂西米替丁1.0ｇ/ｄ,或泵抑制剂洛赛克20～40ｍｇ每日2次预防。术后应严密观察血压、脉搏及大便颜色。如出现消化道出血,可使用冰去甲肾上腺素盐水洗胃,胃内注入1000ＩＵ凝血酶,并应用洛赛克等使出血得到及时控制,严重时可根据情况输血。第15页,共23页，2024年2月25日，星期天特殊危象的处理Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂体瘤切除后,肾上腺皮质功能减退症虽然不如双侧肾上腺切除手术后发生率高,但仍要重视。临床表现为高热、紫绀、脱水及血压下降等,治疗以快速足量补充皮质激素、补液、抗休克、抗感染、抗ＤＩＣ治疗及给氧、镇静等治疗。手术前一定要使用皮质激素预防。第16页,共23页，2024年2月25日，星期天

手术方法学及术后并发症的防治经蝶入路作为神经外科最早开展的所谓“锁孔”手术,国际上80%以上的垂体瘤手术选择此入路,因此,“经鼻蝶显微手术为功能保护性手术”已成为广大神经外科医师的共识。尽管该入路术后的严重并发症极少发生,但术后仍有一些特殊的急危症需要处理,因其处理不当,仍可加重病情。

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注意脑脊液鼻漏手术中如有鞍膈破裂,手术后要常规用甘露醇脱水,拔除鼻腔填塞的纱条后如果出现脑脊液鼻漏,病人严格半卧位卧床并行腰穿放脑脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3水平穿刺放置软质导管于蛛网膜下腔行脑脊液持续引流。这样一方面可减轻头痛,另一方面能减少脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力,保证漏口安全愈合。第18页,共23页，2024年2月25日，星期天

脑膜炎术前鼻腔准备充分、术中尽量减少分离鼻腔粘膜破损范围以及在打开鞍底和切除肿瘤时不要损伤鞍膈,术后辅助一定的抗生素预防,则极少发生脑膜炎。在病例的选择上要避免急性鼻窦炎的患者。

第19页,共23页，2024年2月25日，星期天经鼻蝶手术为相对无菌手术,手术中和术后需要适当应用抗生素,预防颅内感染的发生。另外,对肺部感染发生率高的老年人也必须常规使用,但需防止二重感染。通常,如果术后3ｄ体温一直正常,则从第三天开始即可停用静脉用的抗生素,而改用口服抗生素。第20页,共23页，2024年2月25日，星期天

严重鼻腔出血术后拔除纱条或膨胀明胶海棉后鼻腔出血，多为鼻棘部位小动脉电凝止血后再出血所致,此时应重新紧贴鼻腔上颌方向直达蝶窦底填塞,必要时可在鼻内窥镜下止血。第21页,共23页，2024年2月25日，星期天

远期危重症的处理部分患者出院后,可能会突然出现昏迷等原因到急诊室就诊,如果在经ＣＴ或ＭＲＩ初步排除肿瘤复发后,则需考虑下述情况。部分患者手术前后有垂体功能低下的表现,或侵袭性肿瘤的患者手术后放射治疗导致垂体功能低下,在激素用药过程中过早停药或