气道管理护理

关于气道管理护理主要内容围手术期影响肺功能的因素围手术期气道管理的措施雾化吸入布地奈德快速有效控制气道慢性炎症雾化护理操作和注意事项第2页,共52页，2024年2月25日，星期天术前老年患者肥胖

有呼吸道疾病长期卧床

吸烟颈/胸椎骨折气管狭窄术中

麻醉剂

气管插管/牵拉机械通气高浓度氧体外循环

手术(部位、持续时间)术后止痛不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等)围手术期影响肺功能的主要因素蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.第3页,共52页，2024年2月25日，星期天

手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍（上腹部、胸腔手术尤为严重）全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重长时间的气管插管/牵拉，造成局部粘膜水肿赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对肺功能的影响第4页,共52页，2024年2月25日，星期天手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期第5页,共52页，2024年2月25日，星期天气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。

气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.B.D.WoodsandR.N.Sladen,Perioperativeconsiderationsforthepatientwithasthmaandbronchospasm,BritishofJournalofAnaesthesia,2009;103:i57-i65第6页,共52页，2024年2月25日，星期天戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂气道湿化或雾化氧疗糖皮质激素机械通气康复治疗围手术期气道管理的主要措施第7页,共52页，2024年2月25日，星期天常用气道管理药物的给药方式静脉给药21.支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2552.王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识.中华外科杂志.2009;49(18):1631-1364.静脉通路可监测中心静脉压保证术中迅速输液注意：限制补液总量、控制单位时间内的输液速度，以免循环负荷过重导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭雾化给药1,2雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点雾化吸入药物可湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛第8页,共52页，2024年2月25日，星期天为何需要吸入治疗？肺部特点可提供很大的面积（约75㎡）以供药物吸收有丰富血管肺泡上皮较薄（0.1—0.5微米），促进药物快速吸收治疗效率高全身副作用小第9页,共52页，2024年2月25日，星期天围手术期雾化吸入的意义湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅减轻上呼吸道水肿减轻肺部炎症，特别是无菌性炎症，有效地减少肺部并发症的发生第10页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入对患者的协同性要求少,

较口服或静脉给药，尤其适合手术患者11.支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-2552.DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.

对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC*可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与其他吸入装置相比，雾化吸入2：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)第11页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入疗法的优点药物作用直接，雾化后的药物可直接送达呼吸道患病部位，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速，优于其他治疗方法；用药量少，最多只有其它给药方式的十分之一，明显地减少了药物的毒副作用；减少全身用药的机会及用量，可避免打针吃药的痛苦，尤其适用于儿童患者。对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效可调整剂量，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）第12页,共52页，2024年2月25日，星期天射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少，尤其适用于手术患者。适用于手术患者《2012胸外科围手术期气道管理专家共识》第13页,共52页，2024年2月25日，星期天喷射雾化和超声雾化特点比较喷射雾化超声雾化1.气溶胶颗粒大小1（颗粒过大会过早地沉降在大气道而不能发挥治疗作用2）影响因素2～4μm3.7～10.5μm2.气雾量1（气雾量过大容易刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，不易被患者接受2）小,耗液0.5mL/min较大,耗液1～2mL/min3.对雾化药物的影响1几乎无雾化时,温度上升对某些药物可能不利喷射雾化对混悬液(如布地奈德、特布他林)的雾化效果较超声雾化更佳31.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志.2012;11(2):105-110.2.李洪霞,etal.雾化泵与超声雾化器药物吸入辅助治疗呼吸道疾病.2005;20:2718.3.NikanderK.JAerosolMed.1994;7(Suppl1):S19-24.第14页,共52页，2024年2月25日，星期天传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入地塞米松庆大霉素糜蛋白酶/氨溴索第15页,共52页，2024年2月25日，星期天地塞米松不可以用于雾化产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，药物只能沉积在大气道；其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱；其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报.2009.12.10第16页,共52页，2024年2月25日，星期天不推荐的雾化药物α-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化氨溴索我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化地塞米松水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显茶碱对气道上皮刺激，禁用雾化中成药注射液无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105第17页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化需要使用雾化液：静脉注射液可能具有刺激性，不宜用于雾化成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志；2012.11（2）：105-110.

第18页,共52页，2024年2月25日，星期天1、局部作用弱 ①气道上皮细胞中含丰富的11β羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活 ②局部受体亲和力弱、时间短 ③水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、 肺组织摄取较低2、全身副作用大 ①地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 ②地塞米松内源性干扰大——对HPA轴有强而持久抑制作用 是全身性长效激素，组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟）， 体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长，浓度高3、可被超声波或加热破坏，失去药理作用地塞米松雾化欠合理的药理机制结论：地塞米松局部吸入作用弱，副作用大第19页,共52页，2024年2月25日，星期天1、雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的2、细菌长期处于亚抑菌状态，产生严重的耐药3、可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用庆大霉素雾化欠合理的临床机制结论：庆大霉素局部吸入达不到治疗作用第20页,共52页，2024年2月25日，星期天1、α-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤结论：α-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘为什么α-糜蛋白酶雾化欠合理?第21页,共52页，2024年2月25日，星期天临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂第22页,共52页，2024年2月25日，星期天围手术期常用气道管理药物支修益等.胸外科围手术期祈祷管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255药物作用推荐级别糖皮质激素降低气道高反应性，抑制气道炎症，改善肺功能证据级别I类推荐级别A级支气管扩张剂降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性证据级别II类推荐级别B级黏液溶解剂稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生证据级别II类推荐级别B级抗菌药物降低气道感染的发生证据级别II类推荐级别C级糖皮质激素推荐级别最高（I类A级）第23页,共52页，2024年2月25日，星期天

目前常用雾化药物第24页,共52页，2024年2月25日，星期天常用的雾化吸入治疗方案布地奈德布地奈德+特步他林/沙丁胺醇布地奈德+特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵复方异丙托溴铵（或特步他林/沙丁胺醇+异丙托溴铵）以上这些药物均可不需稀释，直接雾化。可必特不可与其他药物混合雾化。第25页,共52页，2024年2月25日，星期天普米克®令舒®是唯一

获美国FDA批准的雾化糖皮质激素SzeflerSJ,LyzellE,FitzpatrickS,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德

(普米克®令舒®)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX√第26页,共52页，2024年2月25日，星期天普米克令舒的作用普米克令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少炎症细胞滚动

布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。**《2012胸外科围手术期气道管理专家共识》第27页,共52页，2024年2月25日，星期天普米克®令舒®局部抗炎作用强药物水溶性(mg/ml)相对亲脂性[logK’(0)]GSC受体亲和力皮肤变白作用大鼠人肺全身用氢化可的松2902.8<10.13强的松龙2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德143.77.89.4980*卞如濂<<呼吸药理学新论>>2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍第28页,共52页，2024年2月25日，星期天BUD抑制炎症受体长链脂肪酸受体BUD布地奈德独特的酯化作用，延长药物气道滞留时间，确保长效抗炎作用第29页,共52页，2024年2月25日，星期天普米克®令舒®唯一孕期B类吸入性糖皮质激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.

FDA孕期用药分类：B：动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有潜在的风险FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类

布地奈德B丙酸氟替卡松C糠酸莫米松C第30页,共52页，2024年2月25日，星期天2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINAReport.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.UpdatedDecember2011.http://.第31页,共52页，2024年2月25日，星期天2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV1<60%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.第32页,共52页，2024年2月25日，星期天使用全身糖皮质激素的担忧高血糖免疫功能受抑,继发感染肌纤维变性或坏死骨质疏松肾上腺皮质功能抑制顾振纶等医学药理学1996年版：288－295全身使用糖皮质激素的副作用限制了其临床使用，临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素第33页,共52页，2024年2月25日，星期天Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗AECOPD治疗中,单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。第34页,共52页，2024年2月25日，星期天多项临床研究表明雾化吸入布地奈德8mg

≈全身泼尼松龙40mg布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗第35页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者肺功能BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1时间曲线第36页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善AECOPD患者的血氧分压BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.EurRespirJ.2007Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的PaO2

时间曲线第37页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，

而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.三组患者治疗前后的血糖时间曲线第38页,共52页，2024年2月25日，星期天全身激素治疗→雾化吸入激素治疗采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2)。但全身用药的不良反应也较常见。雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、安全的方法。其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量；并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。疗效相当，安全性更佳！第39页,共52页，2024年2月25日，星期天术后应用—早期安全拔管FVC：

87%→93%→102%，FEV1.0：41%→42%→48%PEF：21%→24%→26%提示：气道阻力下降，呼吸肌力量改善，适用于气管切开病人拔管。吸药前吸药后30分吸药后5分第40页,共52页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素可用于拔管后气道损伤FrancoisB,etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema:arandomiseddouble-blindtrial.Lancet,2007,369:1083–1089.发生率（%）32248P<0.0001P=0.02这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率第41页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入糖皮质激素使用方法

建议术前3天开始雾化，术后持续2mgtid雾化7-10天（视病人的肺功能恢复状况而定）尤其有以下危险因素的病人强烈建议术前预防雾化：

2mgtid术前雾化7天吸烟

总体健康状况不良基础肺部疾病(COPD、哮喘)老年人（60岁以上）肥胖长期卧床…第42页,共52页，2024年2月25日，星期天先进的制剂与包装单剂量包装(1mg/2ml)使用方便计量准确防止院内感染无需稀释节省时间第43页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化吸入的方法

第44页,共52页，2024年2月25日，星期天不同雾化器应如何使用？端坐放松（图一）；嘴唇裹住口含器，

缓缓吸气（图二）；呼气（图三）AddYourTitle根据姿势，调节角度和位置；喷雾器要一直保持竖直向上；把面罩罩住口鼻，用力适当（图四）。口含器吸入（推荐）面罩吸入第45页,共52页，2024年2月25日，星期天雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超剂量针对β受体激动剂，避免心律失常支气管痉挛原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏禁吸刺激性强药物碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂气体驱动流速6-8L/min超声雾化有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道