冠心病诊断评价方面的常见误区

关于冠心病诊断评价方面的常见误区诊断冠心病最准确的方法是什么？冠脉造影心电图常规心电图运动心电图动态心电图心脏超声冠脉血管内超声放射性核素检查病史采集体格检查第2页,共39页，2024年2月25日，星期天第一个误区知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊第3页,共39页，2024年2月25日，星期天冠心病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？稳定型心绞痛（stableangina）不稳定型心绞痛（unstableangina）变异型心绞痛（variantangina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）心脏性猝死（suddencardiacdeath30%）第4页,共39页，2024年2月25日，星期天关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛（闷），能否诊断心绞痛？临床上没有痛（闷），能否诊断心绞痛？少数病人无胸痛或无典型心绞痛老年糖尿病（20%）第5页,共39页，2024年2月25日，星期天病史诊断心绞痛中，最重要的是什么？痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）第6页,共39页，2024年2月25日，星期天第二个误区病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要第7页,共39页，2024年2月25日，星期天胸痛的性质压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）第8页,共39页，2024年2月25日，星期天最重要最主要的诊断依据部位性质时程诱发因素缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）第9页,共39页，2024年2月25日，星期天其他可以引起胸痛的疾病

胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征第10页,共39页，2024年2月25日，星期天病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要

若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖描指胸部有触痛或压痛持续数小时的胸痛持续时间非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛第12页,共39页，2024年2月25日，星期天病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）问题：该病人是否是冠心病？第13页,共39页，2024年2月25日，星期天病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻。每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊。病人有高血压史7年，糖尿病史2年，门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高。问题：该病人是否诊断冠心病？第14页,共39页，2024年2月25日，星期天第三个误区：过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用第15页,共39页，2024年2月25日，星期天危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）在冠心病诊断中的作用症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切性与症状、心电图等异常最相关单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病第16页,共39页，2024年2月25日，星期天女，57岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊断冠心病？第17页,共39页，2024年2月25日，星期天第四个误区：心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病第18页,共39页，2024年2月25日，星期天下列ST-T改变，哪种诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？第19页,共39页，2024年2月25日，星期天应该是E，但还有图上没有的特异性更高的ST-T改变J点本身就已压低的斜下型ST压低ST水平压低伴T波对称倒置第20页,共39页，2024年2月25日，星期天ST-T波改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人胆道脑可见于正常人第21页,共39页，2024年2月25日，星期天此ST-T能否诊断冠心病？第22页,共39页，2024年2月25日，星期天左束支阻滞阻滞时（本身就有ST-T改变），ST-T改变诊断冠心病相当复杂，不能轻易根据ST抬高就诊断冠心病第23页,共39页，2024年2月25日，星期天男57岁，胸痛20分钟，此能否诊断冠心病？第24页,共39页，2024年2月25日，星期天诊断，ST-T改变特异性高，伴胸痛第25页,共39页，2024年2月25日，星期天男，67岁，无胸痛，糖尿病病史15年，此能否诊断冠心病？

第26页,共39页，2024年2月25日，星期天诊断，ST-T改变特异性高，糖尿病病人可能没有胸痛症状第27页,共39页，2024年2月25日，星期天男，34岁，车祸伤，12小时，颅内血肿能否诊断冠心病？第28页,共39页，2024年2月25日，星期天颅内血肿导致的ST-T改变，不诊断第29页,共39页，2024年2月25日，星期天病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人今日发作时心电图见下页：问题：该病人是否是冠心病？第30页,共39页，2024年2月25日，星期天病人症状发作时心电图第31页,共39页，2024年2月25日，星期天第五个误区：心电图没有ST-T改变就能排除冠心病不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改变，若症状典型，不能排除冠心病诊断第32页,共39页，2024年2月25日，星期天病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛无显著变化，未予诊治，因来出差而就诊问题：该病人是否该做冠脉造影？第33页,共39页，2024年2月25日，星期天病人男性，78岁，反复活动后心累、气紧2+年，无明显胸痛，感冒后易发作，伴夜间不能平卧。病人无高血压、糖尿病。心脏超声见左心室长大，EF34%。问题：该病人有无可能是冠心病？是否该做冠脉造影？第34页,共39页，2024年2月25日，星期天第六个误区：冠状动脉造影检查的滥用第35页,共39页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的应用对冠心病诊断确切的病人，若病人不愿意冠脉介入或CABG，无需行冠脉造影对冠心病诊断可基本排除的病人，无需行冠脉造影对心脏扩大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人没有心绞痛，没有发作性心衰，无需行冠脉造影第36页,共39页，2024年2月25日，星期天根据病史和常规心电图检查不能明确诊断的病人，但也不能排除，为明确诊断，首选何种检查A超声心动图B动态心电图