抗菌药物合理使用材料

关于抗菌药物合理使用材料西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是，

三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。第2页,共125页，2024年2月25日，星期天国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物

比例(%)-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内脂类4.0其他17.1

第3页,共125页，2024年2月25日，星期天美国PinnerRW报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，1980~1992年感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%第4页,共125页，2024年2月25日，星期天

主要原因：是耐药性在病原细菌中的播散，抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏正常菌群个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露

xxxxxxxxxx抗生素对耐药菌的选择第5页,共125页，2024年2月25日，星期天抗菌药物不合理应用表现无指征地预防用药无指征地治疗用药选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程第6页,共125页，2024年2月25日，星期天不合理使用抗菌药物的危害细菌产生耐药性菌群失调，导致二重感染药不对症，感染加重恶化引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡浪费药物资源,增加医疗费用负担

第7页,共125页，2024年2月25日，星期天附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌第8页,共125页，2024年2月25日，星期天各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第9页,共125页，2024年2月25日，星期天抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素氟喹诺酮第10页,共125页，2024年2月25日，星期天

金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃利奈唑胺万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)2000第11页,共125页，2024年2月25日，星期天根据国家食品药品监督管理局的规定，从2004年7月1日起，所有抗生素类药物包括口服用抗生素将作为处方药进行规范管理。这一规定对于合理使用抗生素、遏制细菌耐药性的出现和发展无疑起到了重要的积极作用。同时，临床医生如何正确、合理使用抗生素处方也将面临新的课题。第12页,共125页，2024年2月25日，星期天关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知卫医发[2004]285号2004年08月19日发布各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。

第13页,共125页，2024年2月25日，星期天卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日卫生部48号令解读第14页,共125页，2024年2月25日，星期天卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。第15页,共125页，2024年2月25日，星期天《指导原则》的内容一、抗菌药物临床应用的基本原则（1）、抗菌药物治疗性应用的基本原则（2）、抗菌药物预防性应用的基本原则（3）、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗*其中一、二部分是强制执行；三、四部分是参考第16页,共125页，2024年2月25日，星期天

第一部分抗菌药物临床应用的基本原则

第17页,共125页，2024年2月25日，星期天

一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

1）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

治疗性应用

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■*暂不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗第18页,共125页，2024年2月25日，星期天2）、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物规范培养，测药敏，结合临床评价

根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药第19页,共125页，2024年2月25日，星期天CAP-3查出院病历全部资料病原学CAP-3.1急诊抗菌药物治疗前采集血/或痰培养CAP-3.2住院24h以内收住ICU患者，在住院前或住院后24h内采集血/或痰培养CAP-3aCAP-3bCAP-4CAP-3A第20页,共125页，2024年2月25日，星期天规范培养，检测药敏痰标本：自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。用力咳，标本量应≥1ml。显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数。

第21页,共125页，2024年2月25日，星期天痰涂片的判定分类 WBC 鳞状上皮细胞

<25 <255 >25 <104 >25 10-253 >25 >25 10-25 >251 <10 >25分类中1～3类不做培养，要求重新留取标本；

4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞>10/低倍，亦应重新留取标本。第22页,共125页，2024年2月25日，星期天

不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类根据临床特点判断病原种类第23页,共125页，2024年2月25日，星期天增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L第24页,共125页，2024年2月25日，星期天某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌第25页,共125页，2024年2月25日，星期天3）、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学：抗菌谱和抗菌活性

人体药代动力学：药物吸收、分布、代谢、和排出过程第26页,共125页，2024年2月25日，星期天4）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程第27页,共125页，2024年2月25日，星期天抗菌药物合理使用的技术策略

1根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略

2根据抗菌药物PK-PD相关性,制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物的PK/PD指证（2）时间依赖性抗菌药物的PK/PD指证（3）时间依赖性且抗菌活性持续时间（如PAE）较长的抗菌药物

3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略

4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略

5抗菌药物的联合用药策略第28页,共125页，2024年2月25日，星期天1根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略

各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别

•

如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，明显高于欧、美各国。

~~~~~~泌尿系感染用药策略~~~~~~

•

如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国PRSP低于5%，PISP约为10%-20%~~~~~~肺类链球菌感染用药策略~~~~~~第29页,共125页，2024年2月25日，星期天20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月第30页,共125页，2024年2月25日，星期天2、按PK/PD制定用药方案第31页,共125页，2024年2月25日，星期天方案时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用A

DC药动学药效学第32页,共125页，2024年2月25日，星期天第33页,共125页，2024年2月25日，星期天时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。

第34页,共125页，2024年2月25日，星期天MSW敏感菌株被抑制第一步突变菌株不被抑制耐药亚群选择性增殖用药后时间血清或组织药物浓度MPCMICMSW概念第35页,共125页，2024年2月25日，星期天MSW临床意义易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制，没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度<MIC易感菌株和出现第一步突变的菌株均被抑制，没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度>MPC耐药菌群被选择扩增抗生素浓度在MSW内药物浓度在MSW之上时间越长，越有利于清除病原菌第36页,共125页，2024年2月25日，星期天各类抗菌药物临床合理应用一、β内酰胺类抗生素

β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。第37页,共125页，2024年2月25日，星期天第38页,共125页，2024年2月25日，星期天第39页,共125页，2024年2月25日，星期天1．青霉素类

本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（PenicillinG,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的特点：①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；⑤青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。第40页,共125页，2024年2月25日，星期天耐酶青霉素的特点：

①耐青霉素酶、耐酸②窄谱；③限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；④组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。⑤同类药物间的比较。第41页,共125页，2024年2月25日，星期天表耐酶青霉素类药物间比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘第42页,共125页，2024年2月25日，星期天广谱青霉素

1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；第43页,共125页，2024年2月25日，星期天2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄青霉素（Furbenicillin）等的特点：①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；②抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。⑤哌拉西林与替卡西林的比较第44页,共125页，2024年2月25日，星期天青霉素类药物的共同特点：①繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。②因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。③较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。第45页,共125页，2024年2月25日，星期天2．头孢菌素类

头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。第46页,共125页，2024年2月25日，星期天头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs第47页,共125页，2024年2月25日，星期天第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（cefuroxime）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的β-内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于G—杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。第48页,共125页，2024年2月25日，星期天第三代头孢菌素

第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对β-内酰胺酶稳定。头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。第49页,共125页，2024年2月25日，星期天头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。第50页,共125页，2024年2月25日，星期天头孢曲松不宜和含钙溶液合用第51页,共125页，2024年2月25日，星期天2007年2月15日，中国国家食品药品监督管理局评价中心确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例，所有病例均为新生儿或婴儿因此，决定立即对头孢曲松钠说明书进行修订，头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用”。任何年龄的患者都不宜混合使用或同时使用罗氏芬与含钙液体，即使是在不同的部位使用不同的给药方式头孢曲松不宜和含钙溶液合用/WS01/CL0389/26525_2.html第52页,共125页，2024年2月25日，星期天在[警告]部分

任何年龄的患者都不宜混合使用或同时使用罗氏芬与含钙液体，包括持续输入含钙液体（如胃肠道外营养），即使是在不同的部位使用不同的给药方式。出于理论上和头孢曲松钠半衰期的考虑，任何患者在使用罗氏芬48小时之内不宜使用含钙溶液。没有数据证明静脉头孢曲松钠和口服含钙产品、肌内注射头孢曲松钠和含钙产品（静脉注射剂或口服剂）之间存在相互作用。在[禁忌症]部分的“新生儿”子项目中增加了：“……罗氏芬不得与含钙静脉注射溶液合用,包括持续输入含钙液体（如胃肠道外营养），……曾有过在新生儿的肺和肾中出现头孢曲松钠-钙复合物沉淀而引起死亡的病例报告……患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）不宜使用罗氏芬。第53页,共125页，2024年2月25日，星期天头霉素类有头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（cefoxitin）和头孢替坦（cefotetan）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦（cefotetam）和头孢拉宗（ceftuperazone）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。第54页,共125页，2024年2月25日，星期天氧头孢烯类

氧头孢烯类主要有拉氧头孢（moxalactam,latamoxef,噻吗灵）和氟氧头孢（flomoxef，氟吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较强作用，且对各种厌氧菌较强的抗菌作用；对β-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。第55页,共125页，2024年2月25日，星期天单环菌素类（单环β-内酰胺类）氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种β-内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他β-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。第56页,共125页，2024年2月25日，星期天β-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素

β-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。β-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用第57页,共125页，2024年2月25日，星期天常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类

头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重第58页,共125页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem），共同特点：①抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。②亚胺培南可被肾去氢肽酶-Ⅰ所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也降低其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。③较易引起二重感染。④适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。第59页,共125页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗肠球菌科++++++++++抗铜绿假单胞菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++肾毒、神经毒＜4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱第60页,共125页，2024年2月25日，星期天表4几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5第61页,共125页，2024年2月25日，星期天喹诺酮类药物作用特点抗菌谱广：除对G—杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药1～2次，使用方便。第62页,共125页，2024年2月25日，星期天喹诺酮分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星

抗菌谱 只对大肠杆菌G(-)杆菌G(-)杆菌 G(-)杆菌 痢疾杆菌、克非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌 雷伯杆菌、少 非典型菌非典型菌 部分变形杆菌 厌氧菌 厌氧菌应用范围尿路、肠道尿路、肠道、细菌性痢疾各系统感染各系统感染第63页,共125页，2024年2月25日，星期天喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)第64页,共125页，2024年2月25日，星期天大多数氟喹诺酮类药物都会导致肌腱病损的发生其中有关培氟沙星和环丙沙星的报道最多诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星也有相关的报告不管是否是使用正常的治疗剂量和标准的、短于或长于正常的疗程中都可能发生肌腱损伤氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——背景（续）第65页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——肌腱病损发生率人群发生率健康人群0.14%-0.4%肾移植12.2%～15.6%正常移植患者没有接受氟喹诺酮类药物0.6%～3.6%第66页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——肌腱病损部位跟腱是肌腱损伤最常见的部位90%的患者肌腱损伤发生在跟腱40%的病例为双侧同时发生第67页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——肌腱病损高危因素最常见的高危因素是使用皮质激素和肾功能不全其它因素：老年既往有肌腱损伤病史镁缺乏甲状旁腺功能亢进使用利尿剂周围血管病变风湿性关节炎糖尿病激烈的体育活动第68页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——肌腱病损发病机制缺血影响基质降解现象毒性改变第69页,共125页，2024年2月25日，星期天一旦出现肌腱疼痛的症状应立即停止使用喹诺酮类药物治疗并且限制运动直至肌腱炎被排除采取手术或保守治疗方法保守治疗包括休息，非甾体抗炎药，矫正治疗，可的松注射，冰敷，超声及传统的物理治疗氟喹诺酮类药物引发肌腱病损

——肌腱病损的治疗第70页,共125页，2024年2月25日，星期天用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。第71页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮与MRSA的相关性一项病例-对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物的使用结果显示：结论：

氟喹诺酮的使用是MRSA产生的重要危险因素抗菌药物MRSA(n=121)MSSA(n=123)ORP值左氧氟沙星41.3%5.7%7.3<0.001GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002Jun;49(6):999-1005.第72页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：

喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素抗菌药物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹诺酮41%5%12.80.001Jesu´sRodríguez-Ban˜o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.第73页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类与多重耐药的不动杆菌的相关性减少氟喹诺酮类药物的用量降低多重耐药的不动杆菌的检出率DanielVillers,etal.AnnInternMed1998;129:182–9.第74页,共125页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例-对照研究，分析CDAD的危险因素,结果：加拿大一项大型的定群追踪研究,调查了7421例住院病例,其中CDAD293例,结果显示,接受过氟喹诺酮治疗是CDAD产生的危险因素,其调整后的风险比为3.44(P<0.001)结论：氟喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素

6周内使用过的抗菌药物CDAD组(n=30)非CDAD组(n=60)P值氟喹诺酮22例15例<0.01ME.McCusker,etal.EmergingInfectiousDiseases,Vol.9,No.6,June2003：P730-3.PepinJ,etal.ClinInfectDis.2005Nov1;41(9):1254-60.第75页,共125页，2024年2月25日，星期天卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。第76页,共125页，2024年2月25日，星期天大环内酯类大环内酯类抗生素是一类具有12～16碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。第77页,共125页，2024年2月25日，星期天大环内酯类药物

本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：①口服吸收完全，不受胃酸影响；②血药及组织浓度增高；③半衰期长；④主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；⑤副作用小。第78页,共125页，2024年2月25日，星期天14、15、16、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin罗红霉素Roxithromycin氟红霉素Flurithromycin地红霉素Dirithromycin15元环阿奇霉素Agithromycin16元环柱晶白霉素Leucomycin罗他霉素Rokitamycin麦地霉素Medemycin欧美卡霉素Miocamycin交沙霉素Josamycin螺旋霉素Spiramycin乙酰螺旋霉素Acetyspiramycin第79页,共125页，2024年2月25日，星期天大环内酯类抗生素的临床拓宽使用

非感染性疾病：冠心病(肺炎衣原体、幽门螺杆菌)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎肺大疱：化学刺激作用破坏肺大疱(封闭)老年性慢性便秘、术后肠胀气：有效促进结肠动力新生儿胸糜胸：有效粘连胸膜间隙骨髓瘤：对免疫影响哮喘、平喘(抑制巨噬细胞产生炎性介质)克隆氏病第80页,共125页，2024年2月25日，星期天氨基糖苷类药物来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）第81页,共125页，2024年2月25日，星期天作用特点水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G—杆菌有良好抗菌作用。作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。同类药物间有交叉耐药性。蛋白结合率低。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药1～2次即可。第82页,共125页，2024年2月25日，星期天肽类抗生素1．万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin）万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSA、MRSE、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VRE），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与CSF中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达1.2～4.8mg/L。第83页,共125页，2024年2月25日，星期天不良反应与预防

不良反应:①耳毒性（耳鸣至耳聋）；②肾毒性（损伤肾小管）；③变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；④其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。预防：①临床密切观察；②监测血药浓度以控制其峰浓度；③静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴注1小时以上；④药物疗程不超过10～14天。第84页,共125页，2024年2月25日，星期天替考拉宁（Teicoplanin）替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。第85页,共125页，2024年2月25日，星期天林可霉素（Lincomycin）

和克林霉素（Clindamycin）

作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强4～8倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。所有G—菌及肠球菌均对之耐药。第86页,共125页，2024年2月25日，星期天林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。两药在骨组织中浓度高，均能透过胎盘，进入乳汁，但不能透过脑膜。脑膜炎症时，克林霉素可渗入CSF中或脑脓肿之脓液中，CSF中药物浓度约为血浓度之40%。与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显。不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。其他少见的不良反应有一过性转氨酶升高；白血球和血小板减少；大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化甚至心跳停止。第87页,共125页，2024年2月25日，星期天磷霉素（Fosfomycin）本药属快效杀菌剂，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素2g，60分钟后再点滴头孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。第88页,共125页，2024年2月25日，星期天四环素类药物

目前常用有四环素（Tetacycline）、多西环素（Doxycyoline）、米诺环素（Minocycline）、甘氨四环素（Glycylcycline）。属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于G+球菌。四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可安全用于肾功能不全者，口服方便，常用于门诊一般性感染。由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。第89页,共125页，2024年2月25日，星期天氯霉素（Chloramphenicol）

属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。第90页,共125页，2024年2月25日，星期天抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全第91页,共125页，2024年2月25日，星期天组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第92页,共125页，2024年2月25日，星期天

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古第93页,共125页，2024年2月25日，星期天3根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类第94页,共125页，2024年2月25日，星期天需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第95页,共125页，2024年2月25日，星期天4根据耐药现状制定抗菌药物换药策略

大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBL、AmpC的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中MRSA、MRSE及VRE发生率明显上升的一个重要原因选择性压力第96页,共125页，2024年2月25日，星期天第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-G+产ESBL

的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等高产

AMPC

酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等MRSA，VRE，PRP对第三代，及第四代头孢菌素等耐药对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素

碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素

万古霉素选择性压力第97页,共125页，2024年2月25日，星期天干预措施：（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号

（2009.3.25）第98页,共125页，2024年2月25日，星期天引入马斯平前后细菌对三代头孢菌素敏感性的变化肠杆菌科细菌(n=264)肠杆菌属(n=11)枸橼酸菌属(n=12)

1995年之前：使用头孢他啶或头孢噻肟的原治疗方案

1995年1月之后：使用马斯平的新治疗方案GeffroyCE,etal.3rdInternationalSymposiumonFebrileNeutropeniaBrussels.December10-13,1997,Abstract#30马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后肠杆菌科细菌恢复对三代头孢菌素的敏感性(法国CentreHerri医院1995-1996)头孢他啶头孢噻肟90%79%94%87%敏感率%P＝0.017P＝0.035头孢他啶头孢噻肟90%10%90%10%敏感率%P＝0.0003P＝0.0003头孢他啶头孢噻肟86%50%75%56%敏感率%P＝1.0P＝0.620第99页,共125页，2024年2月25日，星期天最新国内抗生素干预研究用药赵宗珉，锗云卓，陈佰义等，《中华内科杂志》2007年9月第46卷第9期第100页,共125页，2024年2月25日，星期天最新国内抗生素干预研究结果替换前、后期产ESBLs大肠杆菌发生率对照产ESBLs大肠杆菌发生率下降58%P=0.009第1-3个月第7-9个月赵宗珉，锗云卓，陈佰义等，《中华内科杂志》2007年9月第46卷第9期第101页,共125页，2024年2月25日，星期天

①抗生素“干扰”策略如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。第102页,共125页，2024年2月25日，星期天②“降阶梯”治疗策略在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染，应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。

第103页,共125页，2024年2月25日，星期天③“转换”治疗策略：在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服ß-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。第104页,共125页，2024年2月25日，星期天

④门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略：指征：无致命性危险因素或病理生理状况，但病情需要静脉给药，可在门诊或家庭实施。质控：选用有效、安全、稳定性高、半衰期长的品种，如头孢曲松每日一次给药即可。第105页,共125页，2024年2月25日，星期天5抗菌药物的联合用药策略

抗菌药物联合用药合理联合不合理联合

·

提高抗感染疗效·

菌群失调，二重感染

·

减少细菌产生耐药性·

导致细菌发展多重耐药

·减少不良反应发生率·

增加不良反应发生率或或减轻不良反应加重不良反应程度

第106页,共125页，2024年2月25日，星期天

抗菌药物联合用药的模式1酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：

·β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂

·

磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2有协同作用的二药联合：

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如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强菌作用，减少耐药性

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抗结核四联化疗，三联或二联化疗

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二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染第107页,共125页，2024年2月25日，星期天4不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染

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革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染

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需氧菌与厌氧菌混合感染

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细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药