恶性黑色素瘤诊治共识

关于恶性黑色素瘤诊治共识概述MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,也可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。是一种高度恶性的肿瘤。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天流行病学

MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%~5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。白种人发病率高于其他肤色人种。女性稍多于男性。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天病因学确切的病因不清楚，但目前已经证实与此病有关的因素有：日照：紫外线中的UVA和UVB均可诱导MM的发生。种族外伤刺激遗传因素第4页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型常见病理类型：

浅表扩散型

结节型

恶性雀斑样

肢端雀斑样

第5页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型

浅表扩散型，结节型，恶性雀斑样，肢端雀斑样黑色素瘤

第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

病理类型浅表扩散型：（主要发生在普通皮肤的黑色素瘤亚型，以水平生长期为特点，表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。）

最常见，约占常见病理类型的70%。好发于背部和女性下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来,一般外观不规则,颜色各异,可呈棕黑、粉、白、灰色甚至脱色素,边缘可伴瘙痒,直径多>0.5cm。预后相对较好。

第7页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型结节型：约占15～30%。是侵袭性最强的MM亚型。常表现为快速生长的色素性结节(偶尔为无色素性),呈半球形,诊断时一般皮肤浸润较深。多来源于痣,可呈跳跃式生长,原发病灶处无可疑的色素痣或损伤。可发生于任何部位及任何年龄,但>60岁的老年人和男性更多见。

第8页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型恶性雀斑样：

约占4～10%。

通常发生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位。

并非由痣发展而来,往往在暴晒后多年发病。早期表现为深色不规则的皮肤斑点,可被误认为老年斑或灼伤斑。较少出现转移，预后相对较好。第9页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型肢端雀斑样：白种人发病率低,约占5%,与紫外线关系不大。是有色人种最常见的MM类型。位于手掌、足底、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等)无毛发被覆部位。因发病部位特殊且隐匿而易被忽视，常发现较晚。发病快，侵袭性强，容易出现转移。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天病理类型少见类型:

促纤维增生性黑色素瘤

起源于蓝痣的黑色素瘤

起源于巨大先天性痣的黑色素瘤

儿童黑色素瘤

痣样黑色素瘤

持续性黑色素瘤

第11页,共45页，2024年2月25日，星期天临床病理分期

——原发肿瘤

TX原发灶无法评价

T0无肿瘤证据

Tis原位癌

T1厚度≤1.0mm伴或不伴溃疡

T1a厚度≤1.0mm，程度Ⅱ-Ⅲ级，不伴溃疡

T1b厚度≤1.0mm，程度Ⅳ或Ⅴ级，伴溃疡

T2厚度1.01-2.0mm伴或不伴溃疡

T2a1.01-2.0mm不伴溃疡

T2b1.01-2.0mm伴溃疡

第12页,共45页，2024年2月25日，星期天临床病理分期——原发肿瘤

T3厚度2.01-4.0mm伴或不伴溃疡

T3a2.01-4.0mm不伴溃疡

T3b2.01-4.0mm伴溃疡

T4厚度≥4.0mm伴或不伴溃疡

T4a≥4.0mm不伴溃疡

T4b≥4.0mm伴溃疡第13页,共45页，2024年2月25日，星期天临床病理分期——区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法评价

N0无淋巴结转移

N11个淋巴结转移

N1a隐性转移（病理检查发现转移）

N1b显性转移（影像学或临床可明确判断的转移）

N22-3个淋巴结转移或虽无淋巴结转移但有淋巴内转移

N2a隐性转移（病理检查发现转移）

N2b显性转移（影像学或临床可明确判断的转移）

N2c无淋巴结转移但有卫星灶或淋巴内转移

N3≥4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或淋巴内转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移

第14页,共45页，2024年2月25日，星期天临床病理分期——远处转移

Mx远处转移无法评价

M0无远处转移

M1远处转移

M1a皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移

M1b肺转移

M1c其它内脏转移或任何伴LDH升高的远处转移

第15页,共45页，2024年2月25日，星期天临床病理分期IA期T1a N0 M0 IB期T1b2a N0M0IIA期T2b3a N0 M0IIB期T3b4aN0M0IIC期T4bN0M0IIIA期T1—4aN1a2aM0IIIB期T1—4bN1a2aM0T1—4aN1b2bM0

任何TN2cM0

IIIC期T1—4bN1b2bM0

任何TN3M0IV期任何T任何NM1第16页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）临床分期

第17页,共45页，2024年2月25日，星期天病理报告模式

（1）通用的病理学诊断要素：肿瘤部位

病理组织学诊断组织学类型肿瘤大小（最大径）

第18页,共45页，2024年2月25日，星期天病理报告模式（2）形态学预后指标：

表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度（Clark浸润水平）

表皮黑色素瘤报告肿瘤厚度（Breslow厚度）

是否有溃疡形成

肿瘤细胞的核分裂象

肿瘤浸润淋巴细胞（＋少量，＋＋＋大量）

淋巴管血管浸润

镜下卫星灶

肿瘤切缘是否有肿瘤累及

第19页,共45页，2024年2月25日，星期天病理报告模式（3）免疫表型：

根据实际情况选择分化标志、进展标志及其他标志物检测，并加以报告。

第20页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断皮损出现以下变化时，常提示早期MM颜色改变(如褐色或黑色混有红，白或蓝色背景)表面不规则隆起、粗糙、脱屑、渗液等边缘呈角形锯齿或有切迹皮损迅速增大第21页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断免疫组化：黑素瘤单克隆抗体HMB-45

特异性100%，敏感性93%S-100抗体敏感性高，特异性较差电镜：胞质内含有黑色素小体第22页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗流程和原则

(一)明确诊断及分期(完整切除病灶)①当发现痣或色素斑有恶变倾向时,应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查.②病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③确诊MM后行全面体检,进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查,确定肿瘤分期。

第23页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗流程和原则(二)前哨淋巴结活检(SLNB)提倡行SLNB,或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。

第24页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗流程和原则(三)原发肿瘤的扩大切除术

最大厚度≤1.0mm时,扩大切除范围应为切缘1cm;

厚度在1.01~2.00mm时,切缘应为2cm;

厚度在2~4mm时,切缘应2~3cm；

当厚度>4mm时,切缘应至少3cm

第25页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗流程和原则(四)区域淋巴结清扫

SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。

腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗流程和原则(五)根据分期决定下一步治疗手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者),应行手术清除所有病灶,根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。若手术不能达到无瘤状态,则不宜行手术,而应给予全身治疗。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天

手术治疗

手术对恶性黑色素瘤(MM)的治疗意义重大。不管是早期、局部进展期还是有远处转移的MM患者,若手术有可能完全切除所有病灶,均应尽量手术。

第28页,共45页，2024年2月25日，星期天手术治疗Ⅰ期和Ⅱ期：应根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾接受肿瘤活检或边缘切除术者应予扩大切除,并考虑前哨淋巴结活检。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天手术治疗Ⅲ期：原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫。

Ⅳ期：在转移性MM患者中,对原发灶及转移灶行完全手术切除,可获得优于预期的生存率。

第30页,共45页，2024年2月25日，星期天术后辅助治疗ⅠA~ⅠB期患者：为低危患者,95%~100%可手术治愈,无需术后辅助治疗,以病因预防为主。ⅡA~ⅢA期患者：为中高危患者,25%左右存在复发和死亡风险,一般倾向于行术后辅助治疗。

第31页,共45页，2024年2月25日，星期天术后辅助治疗大剂量干扰素(IFNα-2b)

中国患者使用大剂量IFNα-2b推荐

300万-600万-900万U剂量爬坡,常规每天剂量1800万~2200万U,每周5天,共4周,之后改为900万U,每周3次,共11个月。

第32页,共45页，2024年2月25日，星期天放疗一般认为MM对放疗不敏感,但在某些特殊情况下,例如有骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发及头颈部(特别是鼻咽部)MM患者,放疗仍是一种重要的治疗手段。

宜采用大分割方式。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全身治疗

晚期MM患者预后较差,尚无有效的治疗手段,一般以个体化的综合治疗为原则。

化疗

生物化疗

免疫治疗

靶向治疗

第34页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全身治疗(一)化疗MM敏感的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、铂类、长春碱、紫杉醇、福莫司汀等。这些药物的单药客观有效率(ORR)均低于20%联合化疗方案与DTIC单药相比,“增毒不增效”,更无生存优势。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全身治疗(二)生物化疗生物化疗指化疗联合白介素2(IL-2)和(或)干扰素(IFN)治疗。治疗MM的有效率20%~40%,高于常规化疗,但并未产生生存益处。

疾病进展时间和总生存期均无获益。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全身治疗(三)免疫治疗1.不推荐IFN-α单药治疗Ⅳ期MM除了可能将其应用于含IL-2的生物化疗,IFN-α通常不推荐作为进展期MM的单药或与化疗联合治疗。含IFN-α联合治疗方案中最有价值的,可能是与其他免疫治疗(如多肽疫苗等)联合按合理次序用于辅助治疗

第37页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全身治疗(三)免疫治疗2.大剂量IL-2仍是Ⅳ期MM较佳治疗选择IL-2剂量为60万~72万IU/kg,静脉给药,每8小时1次,共14次,休息9天后重复。小剂量IL-2不适宜被推荐用于Ⅳ期MM的治疗。

第38页,共45页，2024年2月25日，星期天晚期MM全