人体求救信号鉴别与处理的临床思维呼吸困难

关于人体求救信号鉴别与处理的临床思维呼吸困难定义主观症状：感到呼吸费力或气不够用客观体征——呼吸频率深度改变，节律不规则

辅助呼吸肌参与

端坐呼吸第2页,共30页，2024年2月25日，星期天分级1级：平地上快步行走感呼吸困难2级：平地上正常行走感呼吸困难3级：平地上行走难受走走停停伴呼吸困难4级：休息或静止时感呼吸困难第3页,共30页，2024年2月25日，星期天临床思维必要前提第4页,共30页，2024年2月25日，星期天1.年龄/性别：儿童：考虑呼吸道异物/哮喘/先心老人：慢阻肺/心衰/肿瘤/孕妇产后羊水栓塞第5页,共30页，2024年2月25日，星期天2.起病急缓：急性起病：呼吸道异物/张力性气胸肺梗死/急性呼吸窘迫综合症/左心衰/癔症缓慢起病：心肺胸膜慢性病变第6页,共30页，2024年2月25日，星期天3.诱发因素：劳动或活动后出现：心衰早期/肺功能不全剧烈咳嗽伴胸痛：除外气胸长期卧床/术后/房颤/感染性心内膜炎者突然胸痛气促：肺栓塞或肺梗塞第7页,共30页，2024年2月25日，星期天吸入有害有毒气体/过快过多输液高：急性肺水肿严重感染/创伤/误吸/出血性坏死性胰腺炎：急性呼吸窘迫综合症精神刺激后：癔症第8页,共30页，2024年2月25日，星期天4.呼吸困难特点：吸气性呼吸困难：喉水肿/喉异物/喉白喉/喉癌/咽后壁脓肿/气管肿瘤呼气性呼吸困难：慢支/慢阻肺/支气管哮喘混合性呼吸困难：大量胸水/气胸/肺实质病变（肺炎/肺水肿/肺不张）第9页,共30页，2024年2月25日，星期天5.伴随症状：伴发热：肺部感染/胸膜炎/心包炎伴咳痰：慢支/肺炎/肺水肿伴胸痛：自发性气胸/胸膜炎/肺栓塞/急性心梗伴咯血：支气管扩张/肺脓肿/肺结核空洞第10页,共30页，2024年2月25日，星期天6.相关病史：1）气管/支气管/肺部疾病（哮喘/慢支/肺气肿/肺间质纤维化/肺结核）2）各种心血管病（风心/高心/冠心/心肌炎/心肌病/心包积液/心包炎/先心）3）严重胸膜肥厚粘连/胸膜肿瘤/胸水/气胸/胸部外伤/胸廓畸形/硬皮病/重症肌无力/过度肥胖第11页,共30页，2024年2月25日，星期天4）影响胸廓运动疾患5）代谢性酸中毒（糖尿病/尿毒症等）6）严重感染/创伤/胃内容物误吸/急性坏死性胰腺炎/急性呼吸窘迫综合征7）颅脑疾病（脑炎/脑肿瘤/脑外伤/脑血管病变）第12页,共30页，2024年2月25日，星期天7.职业工作环境：接触化学毒物（一氧化碳/亚硝酸盐/苯胺/氰化物）接触某些有机无机物质（矽尘/棉尘/霉草蘑菇）第13页,共30页，2024年2月25日，星期天8.是否接受某些诊疗措施：1）胸部放射治疗者：放射性肺炎2）胸部手术后：肺不张/肺部感染3）胸腔抽气抽液后：气胸/复张性肺水肿第14页,共30页，2024年2月25日，星期天4）输血/输液过快或过量：肺水肿5）高浓度吸氧：氧中毒6）气管插管者拔管后：喉部水肿第15页,共30页，2024年2月25日，星期天体格检查重点1.体位姿势：端坐呼吸：左心衰/重症哮喘患侧卧位：胸腔积液缩唇呼气：慢阻肺惊恐躁动：肺水肿突然惊呼：肺梗死扪胸痛苦：急性心梗第16页,共30页，2024年2月25日，星期天2.神态：重度一氧化碳或氰化物中毒/重度酸中毒/肺性脑病：意识障碍第17页,共30页，2024年2月25日，星期天3.皮肤/粘膜皮下气肿/贫血貌/心肺病变：发绀一氧化碳中毒：口唇樱桃红色癔病：无发绀咽喉部：有无脓肿/水肿/肿瘤颈部：有无淋巴结肿大/颈静脉怒张/甲状腺肿大/气管移位第18页,共30页，2024年2月25日，星期天胸廓胸壁：有无胸廓畸形/胸廓不对称/胸壁压痛肺部：胸腹矛盾呼吸/两侧呼吸运动不对称/有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音/有无呼吸音异常第19页,共30页，2024年2月25日，星期天心脏：有无心界扩大/心音异常/病理性杂音腹部：大量腹水/腹部胀气/腹腔巨大肿瘤/妊娠后期神经系统：有无脑膜刺激征/偏瘫/病理反射/肌张力/肌力/腱反射是否正常第20页,共30页，2024年2月25日，星期天实验室及辅助检查必须要做检查：血和尿常规/胸部X线片/血气分析/心电图选择性检查：疑贫血：血常规

疑呼吸衰竭：动脉血气

糖尿病酮症：血糖/尿糖/尿酮体/血酮体

疑肾功能衰竭：尿常规/血肾功能

疑心脏病：动态心电图/心超/心导管等

疑肺部病变：肺功能/胸部CT/动脉血气/纤支气管镜等

疑毒物引起：血清毒物浓度第21页,共30页，2024年2月25日，星期天思维程序第22页,共30页，2024年2月25日，星期天第一步：是否精神性呼吸困难焦虑、紧张、恐惧因素，快速呼吸、过度通气、呼吸性酸中毒伴胸痛、手足抽搐，女性多见，有类似发作史，无器质性病变，呼吸过慢、深浅不规则，有叹息样呼吸，入睡后呼吸正常。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天第二步呼吸困难起于何种原因严重贫血、休克大出血：血源性呼吸困难糖尿病、慢性肾炎史，血生化有相应改变，血气提示代谢性酸中毒：酸中毒呼吸困难有毒物接触史、血清毒物浓度增高：中毒性呼吸困难第24页,共30页，2024年2月25日，星期天神经系统症状体征、脑脊液异常：神经肌肉疾患引起呼吸困难肺源性和心源性呼吸困难：鉴别病因心源性呼吸困难：有心血管史、心脏扩大、心脏杂音、心影扩大、肺水肿、心壁厚、肺动脉压、静脉压增高，强心、利尿有效腹部病变也可引起呼吸困难第25页,共30页，2024年2月25日，星期天第三步如何处理明确病因，治基础病变呼吸系统病变：针对病因治疗（抗感染、解痉、平喘、吸氧、抽气抽水、机械通气）心源性呼吸困难：强心、利尿、扩血管、病因综合治疗中毒性呼吸困难：解毒剂、透析、清除毒物第26页,共30页，2024年2月25日，星期天病例分析

患者，男，65岁，既往有支气管哮喘，间断用药能控制病情。本次发病下午因搬家具感劳累，突感气促、胸闷速至医院急诊。检体：神清，呼吸频率30次/分，HR110次/分，律齐，两肺满布哮鸣音，拟诊为支气管哮喘急性发作，立即给予吸氧，静脉推注地塞米松5mg，继而分别静滴地塞米松和二羟丙茶碱（喘定）和抗感染等对症治疗，未奏效，气促加重大汗淋漓，动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，为此给予无创呼吸机进行机械通气治疗，但病情有增无减，病人呼吸和循环功能逐趋衰竭。即进入危重抢救程序。第27页,共30页，2024年